我国商业健康保险发展存在的问题及对策

1、我国商业健康保险发展存在的问题及对策随着我国国民经济快速健康发展和人民生活水平不断提高,人们对健康越来越重视,商业健康保险市场的发展潜力巨大。但综观目前国内的健康保险市场,由于受多方面因素的制约,其发展速度、规模、质量与发达国家相比仍显落后。分析了我国商业健康保险市场的发展现状与不足，在此基础上提出了发展商业健康保险的相关对策。一、我国商业健康保险概述构建与经济发展水平相适应的社会保障体系、促进社会保障体系的不断完善、服务社会主义和谐社会建设，一直是党中央国务院以及各地方党委政府以人为本、执政为民、贯彻落实科学发展观的重大全局性问题。商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民

2、群众的健康和幸福。大力发展商业健康(医疗)保险，并把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。 (一) 商业健康保险的定义商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险。（二）商业健康保险的分类1.按人的数量进行划分可分为个人健康保险和团体健康保险。个人健康保险是指以单个自然人为投保对象的健康保险。团体健康保险是以各种社会团体为投保人，以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工)，当被保

3、险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用、以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。 2按投保时间长短分类可分为短期健康保险和长期健康保险。短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。3按保险责任分类可分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险。疾病保险是对被保险人因疾病、分娩引起的收入损失、费用支出或因疾病、分娩所致死亡或残废，保险人按照保险合同规定承担给付保险金责任的保险。医疗保险是为补偿疾病所带来

4、的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。失能收入损失保险，又称失能保险。是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保证金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。4按给付方式分类可分为费用型保险、津贴型保险和提供服务产品。费用型医疗保险是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费。 津贴型保险是指不考虑保险人、被保险人的实际费用支出，以保险合同约定

5、的标准给付保险金的保险。提供服务产品是保险人直接参与了医疗服务的提供，可依据被保险人的需求而提供相应的服务。（三）商业健康保险与社会医疗保险的关系商业健康保险是社会医疗保险的必要补充。从保险经济学的角度来讲，社会医疗保险和商业健康保险均是通过建立保险保障基金的方式为被保险人提供医疗保障，以满足被保险人规避医疗费用支出风险的需求，二者应当存在相互竞争、此消彼长的一面。但由于二者在性质、实施方式、经营主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等方面差异明显，二者又存在互相补充、共同成长的一面。由于社会医疗保险基金的筹集在很大程度依赖于政府的财政补贴，而一国政府的财政收入受经济发展水平的制

6、约，因此社会医疗保险所提供的保障往往是有限的、低水平的，这就为商业健康保险补充社会医疗保险提供了良好的成长空间。（四）我国商业健康保险的发展我国商业健康保险始于上世纪80年代初。国内保险业复业时期经过三十多年的发展。我国商业健康保险已经取得了一定发展，主要表现在业务规模迅速增长。据统计健康保险保费收入2001年为61.52 亿元，2002年为121.55 亿元，2009年达到了573.98 亿元，保持了连续快速增长的势头，经营主体不断增加，产品供给日益丰富。随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身

7、保险产品之一。据2010年保监会的统计数据显示，2010年全国的总保费收入为14528亿元。其中，健康保险的保费收入为677.4亿元，占总保费收入的4.6%。二、我国商业健康保险发展存在的问题（一）商业健康保险市场缺乏有效的政策和法律支持2002年12月，中国保监会专门下发了关于加快健康保险发展的指导意见提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可

8、参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业健康保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业健康保险，与商业健康保险争夺业务的情况；三是对涉及健康保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。（二）我国商业健康保险缺乏专业人才由于健康保险行业涉及医学、保险和管理等多个领域以及特殊经营方式产生了对展业、精算、承保、投资、理赔等特殊人才的需求。而我国停办国内保险业务达20年之久所带来的一个直接严重后果是保险人才平培养的断层。目前，保险公司的培训水平非常有限，相应的院校师资力量薄弱

9、、素质水平不高、教材陈旧、教学手段落后等许多问题，都使得保险业的人才不恩能够良好的满足快速发展的需要。导致在医疗保险管理人员、精算管理、险种开发、核保理赔和健康保险专业营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。（三）我国商业健康保险在经营上缺少专业化的管理现在商业健康保险公司的保险条款不严谨、不完善，公司实务操作不规范的、在公司管理上随意性大、缺乏统一的标准。这些正是由于对保险公司在战略层面对专业化经营认识不够，认为目前专业化经营条件不成熟，认为健康保险必须依赖寿险业务才能生存，必须给予市场垄断才能实现专业化，成立专业健康保险公司或者专门健康保险管理部门就是健康保险专业化经营。其实，专业化的核心

10、是根据健康保险风险特点建立与之相适应的经营管理模式，必须踏踏实实、长期投入、夯实基础。保险公司缺乏清晰的专业化经营理念，不愿投入加强专业化经营的基础建设，如此形成恶性循环，很难实现具有中国特色健康保险专业化经营模式。专业化经营还需知难而上。（四）我国商业健康保险与医院合作模式不完善 中国医疗资源分布严重不均，保险公司与病源充足的大医院谈判能力有限，对健康险的风险控制能力十分薄弱，特别是难以控制医疗费用支出。健康险与其他寿险不同，在理赔中涉及保险人、被保险人和医疗机构三方。目前保险公司还主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，没有实现对医院的直接供款，不能做到风险共担、利益共享，难以介入医疗服务过程

11、，难以控制医疗费用。在医院自身的利益驱动下，对于医院的虚报医疗费用，延长住院时间等现象是存在的。在医院自身的利益驱动下，对于医院的虚报医疗费用，延长住院时间等现象是存在的，造成保险公司赔付额增大。近年来，个别保险公司也在尝试收购医院的股权，但由于投资政策限制，保险公司也不可能大量收购医院，并且不一定具备经营医院的能力，因此，如何建立与医院合作的良好模式，还需要继续探索。（五）商业健康保险市场发展不健康虽然我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，还存在不少需要解决的问题。集中表现在:一是整体规模小。二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。三是保险

12、费率偏高,保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险,但事实上它与老百姓的距离却很远。四是保险条款不严谨、不完善,管理的随意性大,实务操作不规范、缺乏统一标准。五是商业健康保险的社会认同感不强。商业健康保险市场发展不健康，导致现实中存在着两大矛盾，即“供求矛盾”和“市场潜力也市场风险矛盾”。一方面市场空间大的惊人，另一方面保险公司踌躇不前；一方面社会公众需求迫切，另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段，巨大的健康保险市场需求空间，对于保险公司来说，理应是一个难得的发展机遇。但总体上看，各公司健康保险业务规模并不大，险种单一、数量少、价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况

13、的真实写照，现有商业健康保险已远远不能满足多层次的市场需求。还有，所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机，但出于对医疗费用失控风险的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进，两者逐产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景，保险公司却似乎显得无动于衷，尽管市场上时常有新的健康保险险种推出，但销售规模未有质的突破。因此，如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系，有效避免道德风险，降低医疗费用，实现健康保险参与者三方和谐“共赢”，也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。三、我国商业健康保险发展的对策（一）正确认识商业健康保险我国将来的国民健康保障体系必然是包括社会 医疗保险、商业健康保险和

14、其他健康筹资补偿机制的多元化体系，虽然商业健康保险不一定会在其中起主导作用，但它在上述体系中的重要性和独特作用是毋庸置疑的。完全依赖于政府和企业筹资的模式很难解决占中国人口总数60%以上的农村居民的健康保障问题。虽然商业健康保险在保障部分特殊人群需要的高层次医疗服务方面的作用是其他途径无法做到的，但我国的商业健康保险并不能仅仅定位于这类特殊的社会群体，鉴于城镇职工基本医疗保险覆盖人群有限、保障程度较低，自愿投保的城镇居民基本医疗保险还在试点当中，除了补充作用外，对大量没有医疗保障的城镇人口和部分富裕地区的农民，商业健康保险也可以作为社会医疗保险的替代品为上述群体提供必要的保障。（二）加快商业健

15、康保险专业人才培养商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，实现健康保险经营的专业化，就迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，而目前仅靠普通大学是无法解决健康保险所需要的复合型人才问题。因此，应该在开展健康保险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康专业人才的培养和职业道德教育，各保险公司要建立自己的“造血”机制，建立与健康保险相关的专业培训体系，提升健康保险队伍的专业素质，并有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能够满足中国健康保险市场需要的复合型人才队伍。（三）建立专业化信息管理系统建立专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础

16、和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要，而传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、入机界面，系统集成等商用系统的共性问题。因此各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康报信的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。通过建立专业化的信息管理系统，使我国商业健康保险在经营上更统一、更专业，从而使我国商业健康保险更能实现具有中国特色的保险。（四）完善我国商业健康保险与医院合作模式在

17、健康保险的风险控制中,医疗服务提供者起着决定性的作用，如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。探索建立医保双方的利益共享机制,有利于保险公司与医疗服务提供者建立有效合作关系,增强医疗服务提供者的风险控制意识,使保险公司在保证被保险人获得良好医疗保障服务的同时,能够有效控制经营风险。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作：1.选择定点医院保险公司可就健康保险保障范围内的医疗收费标准、医疗服务质量等内容与服务规范、信誉良好的医疗机构签订合作协议。当保户来指定医院就医时,只要是属于保险范围内的病种,可不先

18、缴费,而是事后由医院凭相关证据与保险公司结算,以便切断医疗机构与患者之间的“现金流”。对于医院超过预先约定的费用标准保险公司可根据实际原因决定，如果节省了费用,医院则可以从保险公司拿到额外奖金。2.随机审查医疗服务保险公司可委派资深医师对定点医院和合同医生进行随机抽查，审核医院或医生所提供的施治方案和用药在医疗上是否必需和适当,以把好核赔关。3.大力推进医疗服务提供者的网络建设保险公司在针对医疗服务提供者的管理内容上，应该由从初级的病历调阅、治疗调查等手工管理模式,逐步转变为通过网络化来实现费用控制和医疗服务协调管理,从而形成管理式医疗。4. 实现“风险共担、利益共享”的统一体保险公司通过参股

19、或控股等方式,参与医疗机构管理,与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障，努力创造出政府、保险公司、医院、保户“四赢”的局面。（五）促进商业健康保险市场良性发展1.发展专业性健康保险公司专业性健康保险公司应该成为未来保险市场主要的健康保险服务商，通过大力发展专业性的健康保险公司，增加健康保险的供应主体，解决健康保险供求失衡问题，并推进健康保险业务的专业化水平，提高我国健康保险的竞争力。随着外资健康保险公司不断进入我国健康保

20、险市场，竞争也将日益激烈，为了更好的迎接挑战，增强我国民族保险业的竞争力，大力发展专业性健康保险公司必不可少，既包括增加健康保险公司的数量，也需要进一步提高已有的几家健康保险公司的服务质量。比如人保健康、昆仑健康等需要进一步完善自己的服务体系，加强新产品开发的力度，健全服务网络建设，以更好的应对挑战，发展壮大自己。2.积极拓展商业健康保险服务的领域随着经济的发展和生活水平的提高，人民群众对健康保障服务多样化的需求日益增长。在传统的健康保险之外，还有广阔天地，商业保险大有可为。要继续探索健康保险、健康管理相结合的健康保障服务模式，开展慢性病管理、预防保健等健康管理服务，改善和维持服务对象健康状况

21、，降低医疗费用支出，转变传统报销制经营方式，探索管理式医疗，提高医疗服务效率和质量，提升服务对象的满意度。要探索通过投资设立、兼并收购、战略合作等多种方式涉足医疗机构，加强医疗风险管控，促进保险业与医疗卫生服务业优势互补和共赢发展。3.提高商业健康保险的社会认同感保险公司应定期运用典型的赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等发面的作用，搭理普及健康保险知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。给予商业健康保险应有的社会地位。可以说，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此，政府就应该支持它的发展，给它一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律，法规等形式确定下来，使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。综上所述，不论是发达国家