陆权流行性感冒若干临床问题

1、 流行性感冒诊治的假设干临床问题 上海市儿童医院 上海交通大学附属儿童医院 陆 权 年04月1要点提示要点提示n流感、人禽流感概况流感、人禽流感概况n流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n流感早期诊断的重要性流感早期诊断的重要性n流感特异性病原学治疗流感特异性病原学治疗 - 奥司他韦的治疗地位奥司他韦的治疗地位提出提出8个临床问题个临床问题2流感、人禽流感概况流感、人禽流感概况2020世纪世纪对人类危害最大的疾病对人类危害最大的疾病-流感流感n甲型甲型A A型流感病毒型流感病毒n爆发流行罪魁祸首爆发流行罪魁祸首H1N1H1N119181918年、年、H2N2H2N219571957年，美国死亡

2、万人、年，美国死亡万人、H3N2H3N219681968年，美国死亡万人、年，美国死亡万人、H1N1H1N119771977年年n19181918年西班牙流感是人类历史上的浩劫年西班牙流感是人类历史上的浩劫20002000多万人死亡？多万人死亡？50005000万万11亿，时值一战，美军死亡亿，时值一战，美军死亡80%80%由流感所致由流感所致n4 4次大流行中有次大流行中有3 3次源自中国贵州、香港、东北次源自中国贵州、香港、东北我国被国际上公认是流感的多发地我国被国际上公认是流感的多发地n公认的人各亚型毒株首发时间和首发地公认的人各亚型毒株首发时间和首发地毒株名称首发时间西班牙流感也称猪型

3、流感首发地1918 . 3中国贵州美国堪萨斯甲2(H2N2)亚型流感也称亚洲流感甲3(H3N2)亚型流感也称香港流感猪型流感甲1(H3N1)亚型流感也称俄罗斯流感H1N2亚型流感H5N1禽流感H9N2禽流感1957 . 21968 . 71976 . 21977 . 51988 . 121997 . 51998 . 8美国新泽西中国辽宁中国黑龙江中国香港中国广东中国香港1988年以来，WHO流感疫苗标准株大部分采自中国-12-27-12-27美国美国CDCCDC：多州爆发：多州爆发新甲型新甲型H1N1H1N1流感流感 ，上万人入院治疗，上万人入院治疗o目前已涉及超过目前已涉及超过1010个州，

4、个州，4 4名儿童死亡，上万成年人入院治疗名儿童死亡，上万成年人入院治疗o集中在中东部纽约州、宾夕法尼亚州、弗吉尼亚州、德克萨斯州、阿拉斯加州、堪萨斯州、阿拉巴马州、集中在中东部纽约州、宾夕法尼亚州、弗吉尼亚州、德克萨斯州、阿拉斯加州、堪萨斯州、阿拉巴马州、路易斯安那州、马萨诸塞州以及怀俄明州路易斯安那州、马萨诸塞州以及怀俄明州o流感通常于冬季在美国爆发，流感通常于冬季在美国爆发，1 1、2 2月份为顶峰期。年全美共有月份为顶峰期。年全美共有169169名儿童因为流感引发严重病情丧生，超名儿童因为流感引发严重病情丧生，超过过3838万成年人入院治疗万成年人入院治疗6发病率%儿童0-15 岁老年

5、人 + 其他危险人群平均年发病率范围 6%-30%成年人16-64 岁100 50 030 %13 %13 %问题一：流感发病率高，尤其在儿童2. John F. Modlin et al., CDC. MMWR. 2001;50(RR-04)1-46.北美、欧洲和日本每年约1亿人感染流感病毒全球范围内每年感染流感病毒的患者数量惊人每8位成人中有一位感染流感病毒每3名儿童中有一名感染流感病毒洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410.中国流感病毒受累人群尤其广泛全球每年感染流感病毒的患者数量惊人感染流感病毒亿/年18-53万/天Harish Nair et al.,Lan

6、cer ;378:1917-1930.流感感染增加儿童患者死亡风险段佩假设 et al., 中华传染病杂志 2001;19(5):304-305.标本数： n=76 n=51 n=49 n=48 n=38 n=38 n=41 n=29 问题二 流感病毒也是病毒性RTIs的主要病原J He et al., Journal of Microbes and Infections ;6(2):90-96.流感病毒是引起病毒性RTIs的最主要病因流感病毒合并SP感染概率13%住院儿童CAP合并感染的病原分析3种常见呼吸道致病菌中SP与各种病毒发生合并感染的几率最高Zhang Q, et al. Pedi

7、atr Infect Dis J ;30 (online published) n=149 n=75 n=67 n=62 n=353问题三问题三 流感流感-人、禽、畜共患人、禽、畜共患n禽流感禽流感Avian InfluenzaAvian Influenza18781878年首次意大利报道，年首次意大利报道，19001900年从鸡别离到病毒，称真性鸡瘟病毒年从鸡别离到病毒，称真性鸡瘟病毒FPVFPV n19231923年引入美国，直至年引入美国，直至19291929年年 n19551955年证实其是年证实其是A A甲型流感病毒甲型流感病毒n最严重：最严重：19971997年香港年香港 涉及最广

8、：涉及最广：20032003年荷兰年荷兰n禽流感可感染禽、鸟、人、猪、马、水貂、海洋哺乳动物。感染人亚型已有禽流感可感染禽、鸟、人、猪、马、水貂、海洋哺乳动物。感染人亚型已有H5N1H5N1、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3H7N3、 H7N9H7N9，H10N8H10N8，其中，其中H5N1H5N1病情最重、病死率高，故命名为高致病性病情最重、病死率高，故命名为高致病性H5N1H5N1人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要pWHOWHO：从年：从年3 3月出现首例人感染月出现首例人感染H7N9H7N9禽流感病毒，至年禽流感病毒，至年2 2月月4

9、 4日，全球已确诊日，全球已确诊286286例例H7N9H7N9人禽流感，死亡人禽流感，死亡6060例病死例病死率率20 30%20 30%，H5N1H5N1病死率病死率60%60%，其中，其中6 6例在中国香港和台湾，其余病例均出如今中国内地例在中国香港和台湾，其余病例均出如今中国内地p全国全国147147例其中大陆例其中大陆144144例、香港例、香港2 2例、台湾例、台湾1 1例、死亡例、死亡4646例大陆例大陆4545例；香港例；香港1 1例例p今年全国确诊已逾今年全国确诊已逾200200例浙例浙8282例粤例粤6666例沪例沪8 8例。其他省市：江苏、福建、湖南、河南、广西、江西、安

10、徽例。其他省市：江苏、福建、湖南、河南、广西、江西、安徽、山东、北京、香港、山东、北京、香港o国家卫计委国家卫计委3 3月月7 7日通报日通报 今年今年2 2月份人感染月份人感染H7N9H7N9禽流感病例共发病禽流感病例共发病9999例，死亡例，死亡4141例病死率例病死率41.41%41.41% o年年1 1至至2 2月全国人感染月全国人感染H7N9H7N9禽流感病例共禽流感病例共226226例，死亡例，死亡7272例病死率例病死率31.86%31.86%o报揭露病数居前报揭露病数居前5 5位的乙类传染病病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴位的乙类传染病病种依次为病毒性肝炎、肺

11、结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占报揭露病总数的性痢疾、淋病，占报揭露病总数的95%95%o丙类传染病报揭露病数居前丙类传染病报揭露病数居前3 3位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性感冒位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性感冒人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要o广东省自年广东省自年8 8月惠州报告首例病例以来月惠州报告首例病例以来, ,截至年截至年2 2月月1212日共报告日共报告6464例广州例广州1010例、深圳例、深圳1818例、佛山例、佛山1010例、惠州例、惠州4 4例、东例、东莞莞3 3例、阳江例、阳江4 4例、梅州例、梅州1

12、1例、江门例、江门2 2例、肇庆例、肇庆1010例、中山例、中山2 2例，治愈出院例，治愈出院2222例例, ,死亡死亡1313例例( (分别住在东莞、阳江、广州分别住在东莞、阳江、广州、江门、梅州、佛山、惠州和深圳、江门、梅州、佛山、惠州和深圳) )o上海上海1 1例例3131岁男性外科医生，广东报告岁男性外科医生，广东报告1 1例，浙江例，浙江3 3例女性儿童病例，深圳例女性儿童病例，深圳2 2例入境儿童病例例入境儿童病例oH7N9H7N9根底传播数为根底传播数为0.090.09，有限的非持续性人传人的可能。法定乙类传染病，解除规定的，有限的非持续性人传人的可能。法定乙类传染病，解除规定的

13、甲类传染病。但甲类传染病。但WHOWHO明确规定新发传染病每明确规定新发传染病每1 1例亚型都要通报例亚型都要通报o活禽销售量价暴跌，家禽业遭受重创活禽销售量价暴跌，家禽业遭受重创人感染人感染H7N9H7N9禽禽流感情况概要流感情况概要年年1212月月1717日广东省卫生计生委召开人感染日广东省卫生计生委召开人感染H7N9H7N9禽流感防控工作电视禽流感防控工作电视 会议会议o当前我省人感染当前我省人感染H7N9H7N9禽流感防控形势非常严峻。专家组评估认为，我省发生散发人感染禽流感防控形势非常严峻。专家组评估认为，我省发生散发人感染H7N9H7N9禽流感病禽流感病例的风险极高，全省各地均随时

14、可能有病例发生，珠三角地区尤其需要关注例的风险极高，全省各地均随时可能有病例发生，珠三角地区尤其需要关注o各级卫生部门要坚持关口前移、重心下移、分级分类指导、集中收治和中西医结合等各级卫生部门要坚持关口前移、重心下移、分级分类指导、集中收治和中西医结合等“五个五个原那么，认真做好流感和不明原因肺炎监测工作，做到早发现、早诊断、早治疗、早处理原那么，认真做好流感和不明原因肺炎监测工作，做到早发现、早诊断、早治疗、早处理年年1212月月1717日广东省卫生计生委召开人感染日广东省卫生计生委召开人感染H7N9H7N9禽流感防控工作电视禽流感防控工作电视 会议会议o强调：对有发热、明显流感样病症及有禽

15、类接触史者，一定要在发病强调：对有发热、明显流感样病症及有禽类接触史者，一定要在发病4848小时内尽早足量使用小时内尽早足量使用奥司他韦等神经氨酸抑制剂治疗奥司他韦等神经氨酸抑制剂治疗o假设因使用奥司他韦不及时导致病情延误，将严肃追究医院指导和当事医生的责任假设因使用奥司他韦不及时导致病情延误，将严肃追究医院指导和当事医生的责任流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n正粘液病毒科，单股正粘液病毒科，单股RNARNA病毒病毒n甲甲A A、乙、乙B B、丙、丙C C3 3个型别，分别于个型别，分别于19331933、19401940、19471947年被发现年被发

16、现n病毒外层脂质包膜外表有病毒外层脂质包膜外表有2 2个糖蛋白个糖蛋白 n血凝素血凝素hemagglutininhemagglutinin， H H，1616个亚型，人类最常见是个亚型，人类最常见是H13H13亚型亚型n神经氨酸酶神经氨酸酶neuraminidaseneuraminidase， N N，9 9个亚型，人类最常见是个亚型，人类最常见是N12N12亚型亚型n病毒内层包膜有基质蛋白病毒内层包膜有基质蛋白M1M1，甲型流感病毒还独有基质蛋白，甲型流感病毒还独有基质蛋白M2M2流感病毒生物学特性流感病毒生物学特性n基质蛋白基质蛋白M2 M2 甲型流感病毒所特有，是甲型流感病毒所特有，是H

17、+H+通道，在甲型流感病毒复制起始阶段，通道，在甲型流感病毒复制起始阶段，H+H+经经M2M2通道进入病毒通道进入病毒体内，体内，PHPH降低，促使降低，促使M1M1基质蛋白与核糖核苷蛋白基质蛋白与核糖核苷蛋白RNPRNP解离，解离，RNPRNP进入细胞核，起动复制过程进入细胞核，起动复制过程n流感病毒所有流感病毒所有RNARNA的合成，包括转录和复制是在被感染细胞的核内完成的的合成，包括转录和复制是在被感染细胞的核内完成的流感病毒的构造问题四问题四 流感病毒抗原极易突然变异流感病毒抗原极易突然变异n抗原漂移抗原漂移antigenic driftantigenic drift 随机变异，变异小

18、而频繁，抗原性不变随机变异，变异小而频繁，抗原性不变n抗原转变抗原转变antigenic shiftantigenic shift 抗原交换，抗原交换，50%50%糖蛋白构造重组，抗原性改变，出现新亚型病毒株，往糖蛋白构造重组，抗原性改变，出现新亚型病毒株，往往造成流行往造成流行问题四问题四 流感病毒跨种群的基因重组流感病毒跨种群的基因重组 n人与禽流感病毒人与禽流感病毒n禽是流感病毒的禽是流感病毒的 “基因库基因库 ，与人类流感爆发流行亲密相关，与人类流感爆发流行亲密相关n19181918年人年人H1N18H1N18个亚型基因片段与禽个亚型基因片段与禽H1N1H1N1毒株高度同源，基因整合是

19、在猪身上完成的毒株高度同源，基因整合是在猪身上完成的n19571957年人年人H2N2H2N2是鸭是鸭H2N2H2N2毒株与人毒株与人H1N1H1N1毒株重配而成毒株重配而成HAHA、NANA、PB1 3PB1 3个基因片段与野鸭个基因片段与野鸭H2N2H2N2同源，另同源，另5 5个基因片段与个基因片段与19181918年人年人H1N1H1N1同源同源流感病毒跨种群的基因重组流感病毒跨种群的基因重组n人与禽流感病毒人与禽流感病毒n19681968年人年人H3N2H3N2是禽是禽H3N2H3N2与人与人H1N1H1N1重配而成重配而成 HAHA、PB1 2PB1 2个基因片段与禽个基因片段与禽

20、H3N2H3N2同源，余同源，余6 6个基因片段来源于个基因片段来源于19181918年人年人H1N1 / 1957H1N1 / 1957年人年人H2N2 H2N2 n19771977年人年人H1N1H1N1与与19571957年前流行的人年前流行的人H1N1H1N1一致，是再重现？并与一致，是再重现？并与H3N2H3N2同时流行同时流行H7片段来源于浙江鸭群中别离的禽流感病毒N9片段与东亚地区野鸟中别离的禽流感病毒同源其余6个基因片段PB2、PB1、PA、NP、M、NS来源于中国上海、浙江、江苏等地的鸡群H9N2禽流感病毒病毒可能来自于欧亚大陆迁徙至东亚地区的野鸟所携带的禽流感病毒和中国上海

21、、浙江、江苏等地的鸭群和鸡群所携带禽流感病毒发生的基因重配H7N9H7N9人禽人禽流感病毒的可能来源流感病毒的可能来源H7N9H7N9人禽流感病毒的可能来源人禽流感病毒的可能来源 -NEJM oa1304459 -NEJM oa1304459H7N9 H7N9 病毒的起源和进化途径病毒的起源和进化途径 - -两次连续的基因重配两次连续的基因重配n第一次重配产生了一个原初的第一次重配产生了一个原初的 H7N9 H7N9 病毒，其中具有欧亚起源的禽流感病毒提供了病毒，其中具有欧亚起源的禽流感病毒提供了 HA HA 和和 NA NA 基因，中国基因，中国野鸟携带的野鸟携带的 H9N2 H9N2 病毒

22、也提供了部分基因病毒也提供了部分基因n原初的原初的 H7N9 H7N9 病毒从野鸟传给家禽，并与原来在华东地区家禽中流行的病毒从野鸟传给家禽，并与原来在华东地区家禽中流行的 H9N2 H9N2 病毒发生第病毒发生第二次重配。这次重配发生在二次重配。这次重配发生在 年较早时候，其结果是家禽中出现能感染人的新型年较早时候，其结果是家禽中出现能感染人的新型 H7N9 H7N9 病毒病毒n显现为多宿主、屡次重配的途径显现为多宿主、屡次重配的途径Aiping Wu,Chunhu Su,Dayan,et al. Sequential Reassortments Underlie Diverse Influ

23、enza H7N9 Genotypes in China. Cell Host & Microbe, 19 September ; DOI:新型流感新型流感 H7N9 H7N9 病毒产生的两次重配过程病毒产生的两次重配过程Aiping Wu,Chunhu Su,Dayan,et al. Sequential Reassortments Underlie Diverse Influenza H7N9 Genotypes in China. Cell Host & Microbe, 19 September ; DOI:“两次连续的基因重配观点的意义两次连续的基因重配观点的意义n说

24、明新型说明新型 H7N9 H7N9 病毒的起源和进化途径病毒的起源和进化途径n识别出产生的中间病毒及重配宿主识别出产生的中间病毒及重配宿主n说明新型流感病毒的产生可能是一个多宿主中屡次重配的结果，因此对于流感病毒的防控应说明新型流感病毒的产生可能是一个多宿主中屡次重配的结果，因此对于流感病毒的防控应进展多宿主的监控，需要多部门的通力合作进展多宿主的监控，需要多部门的通力合作ScienceScience：SARS 10SARS 10年后，年后， 中国应对中国应对H7N9H7N9疫情赢得慎重赞誉疫情赢得慎重赞誉p我国病毒学家利用高致病性但不易人际传播的禽流感病毒我国病毒学家利用高致病性但不易人际传

25、播的禽流感病毒H5N1H5N1与易人际传播的甲型流感病毒与易人际传播的甲型流感病毒H1N1H1N1重配成重配成127127种种 超级超级 流感病毒，其中流感病毒，其中5 5种具有在哺乳动物之间传播的才能种具有在哺乳动物之间传播的才能p英国政府前首席科学参谋英国政府前首席科学参谋Robert MayRobert May指出，在实验室创造人传人的高危病毒无论如何都不是明指出，在实验室创造人传人的高危病毒无论如何都不是明智的抉择，这是极不负责任的行为智的抉择，这是极不负责任的行为西班牙流感病毒的重构西班牙流感病毒的重构 美美CDC、西奈山医学院、美军事病理研究所、农业部西南家禽研究室应用反向遗传学法

26、，重构西班牙流感病、西奈山医学院、美军事病理研究所、农业部西南家禽研究室应用反向遗传学法，重构西班牙流感病毒株所有毒株所有8个基因，对其生物特作分析个基因，对其生物特作分析 阿拉斯加冻土中流感遇难者遗体肺组织中获取病毒阿拉斯加冻土中流感遇难者遗体肺组织中获取病毒RNA片段片段 RT-PCR转录成转录成DNA并测序、完成病毒全基因序列、实验室中合成病毒核酸序列的并测序、完成病毒全基因序列、实验室中合成病毒核酸序列的“DNA版本版本 注射到人肾细胞、产生病毒颗粒注射到人肾细胞、产生病毒颗粒 再从该细胞中别离出病毒注入小鼠体内，小鼠均于再从该细胞中别离出病毒注入小鼠体内，小鼠均于6d内死亡内死亡Sc

27、ience，2005，310：77流感早期诊断的重要性流感早期诊断的重要性问题五问题五 流感临床早期诊断的重要性流感临床早期诊断的重要性n早期诊断指流感发病后早期诊断指流感发病后1212日内就作出流感诊断日内就作出流感诊断/ /临床拟诊临床拟诊n病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾时间差病原学检测的耗时与早期确诊的时限存在矛盾时间差n早期诊断是早期病原治疗的根底早期诊断是早期病原治疗的根底n只有早期给予流感病原治疗，才能获得最正确疗效只有早期给予流感病原治疗，才能获得最正确疗效36越早承受奥司他韦治疗，患者临床获益越大病程平均缩短时间天治疗开场时的时间小时(n=140)(n=100)(n=

28、332)(n=258)Aoki et al. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 1239.问题五 流感临床早期诊断的重要性及时、正确地诊断流感对于获得最正确的治疗效果至关重要流感的诊断CDC临床医生p病毒别离病毒别离p血清学诊断用流感病毒抗原检测患者血清抗体血清学诊断用流感病毒抗原检测患者血清抗体p免疫技术检测免疫技术检测 IFA IFA、EIAEIA检测病毒抗原检测病毒抗原p分子生物学诊断分子生物学诊断p分子杂交技术分子杂交技术pPCRPCR技术技术p神经氨酸酶神经氨酸酶NANA快速诊断快速诊断流感病原学检测流感病原学检测流感病原学检测流感病原学检测n病毒别离

29、病毒别离n鸡胚卵黄囊培养对鸡胚卵黄囊培养对H3N2H3N2、H1N1H1N1并不敏感并不敏感n组织培养技术，用狗肾细胞、非洲绿猴肾细胞、人胚肺成纤维细胞等。用人黑色素瘤细胞系用于别组织培养技术，用狗肾细胞、非洲绿猴肾细胞、人胚肺成纤维细胞等。用人黑色素瘤细胞系用于别离培养丙型流感病毒离培养丙型流感病毒流感病原学检测流感病原学检测n血清学诊断用流感病毒抗原检测患者血清抗体血清学诊断用流感病毒抗原检测患者血清抗体n中和试验中和试验 型特异性反响型特异性反响n补体结合试验补体结合试验 属特异性反响属特异性反响n红细胞凝集和凝集抑制试验红细胞凝集和凝集抑制试验 型特异性反响型特异性反响流感病原学检测流

30、感病原学检测n免疫学诊断免疫学诊断n免疫荧光技术免疫荧光技术IFAIFA 检测病毒抗原及其在宿主细胞内存在的部位检测病毒抗原及其在宿主细胞内存在的部位n直接法直接法 敏感性稍低敏感性稍低62%62%，特异性，特异性98%98%n间接法间接法 敏感性敏感性90%90%，特异性，特异性93%93%流感病原学检测流感病原学检测n免疫学诊断免疫学诊断n酶免疫技术酶免疫技术EIAEIAn 免疫酶标试验免疫酶标试验 敏感性敏感性 89.7% 89.7%甲型，甲型，87.9%87.9%乙型；乙型； n 特异性特异性 99100% 99100%n 酶联免疫吸附试验酶联免疫吸附试验n 免疫印迹技术免疫印迹技术n

31、 免疫胶体金标记技术免疫胶体金标记技术43流感病原学检测流感病原学检测n分子生物学诊断分子生物学诊断n分子杂交技术分子杂交技术nPCRPCR技术技术n神经氨酸酶神经氨酸酶NANA快速诊断快速诊断n Noyola Noyola报道敏感性报道敏感性70.196%70.196%，特异性，特异性 n 7792.4% 7792.4%，阳性符合率，阳性符合率5976.4%5976.4%，n 阴性符合率阴性符合率89.998%89.998%n 甲型流感敏感率高于乙型，操作仅需甲型流感敏感率高于乙型，操作仅需5min5min44问题六 流感临床早期诊断的可行性疑似病例：流行病学史+临床症状确诊病例：疑似病例+

32、实验室检查个体治疗群体监测流感样疾病流感样疾病 ILI (Influenza Like Illness) ILI (Influenza Like Illness)n主要病症特点主要病症特点n急性起病，突发性发热可伴有畏寒、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头痛、头晕等病症急性起病，突发性发热可伴有畏寒、全身酸痛、肌肉痛、乏力、咳嗽、头痛、头晕等病症nWHOWHO的标准：必须有发热口表的标准：必须有发热口表37.837.8C C、全身酸痛、乏力、咳嗽、全身酸痛、乏力、咳嗽KA Fitzner, HKMJ 1999;5:87-94发热咳嗽寒战起病急骤临床拟诊的准确率可达临床拟诊的准确率可达82%82%

33、1,21,2部分流感样患者 增多头痛喉咙痛鼻部病症疲惫/虚弱肌痛不适感1. Arch Intern Med.2001;161:2116-21222. Monto AS, Gravenstein S, Elliott M, et al. Arch Intern Med. 2000;160:3243-3247. 医生的临床经历是可信的流感病毒是流感病毒是ILIILI主要病原体主要病原体n流行季节，因流感样病症就诊的发热患者流行季节，因流感样病症就诊的发热患者67%67%是流感病毒引起的是流感病毒引起的n流行季节，在检测到的病毒中，流感病毒占了流行季节，在检测到的病毒中，流感病毒占了79%79%段佩

34、假设 中华传染病杂志 2001；19(5)：304-30548流感的高危人群流感的高危人群n有根底疾病的人群有根底疾病的人群n慢性心血管疾病、肺部疾病包括哮喘或代谢性疾病如糖尿病等的人群慢性心血管疾病、肺部疾病包括哮喘或代谢性疾病如糖尿病等的人群n肾功能不全、血液病、免疫功能低下人群肾功能不全、血液病、免疫功能低下人群n年龄大于年龄大于5050岁的人群或小于岁的人群或小于6 6个月小儿个月小儿n护理中心养老院或慢性病护理中心的人群或日托机构的儿童护理中心养老院或慢性病护理中心的人群或日托机构的儿童n有呼吸道疾病的儿童有呼吸道疾病的儿童美国国立卫生研究院 NIH)、美国国家过敏和传染病研究所 N

35、IAID美国公共联络和交流办公室 年年1212月月1717日广东省卫生计生委召开人感染日广东省卫生计生委召开人感染H7N9H7N9禽流感防控工作电视禽流感防控工作电视 会议会议o强调：对有发热、明显流感样病症及有禽类接触史者，一定要在发病强调：对有发热、明显流感样病症及有禽类接触史者，一定要在发病4848小时内尽早足量使用奥司他小时内尽早足量使用奥司他韦等神经氨酸抑制剂治疗韦等神经氨酸抑制剂治疗o假设因使用奥司他韦不及时导致病情延误，将严肃追究医院指导和当事医生的责任假设因使用奥司他韦不及时导致病情延误，将严肃追究医院指导和当事医生的责任流感的特异性病原学治疗流感的特异性病原学治疗抗流感病毒抗

36、流感病毒“有效手段有效手段“感冒药等OTC 药物对流感病毒无效部分缓解病症抗菌药物 对流感病毒无效 用于治疗和预防并发症现有的抗病毒药物利巴韦林(病毒唑)等广谱抗病毒药对流感病毒疗效差，在人体细胞内起作用，致畸性、贫血、肝功能异常等毒副作用大 M2抑制剂只对甲型流感病毒有效，细胞内起作用导致神经毒副作用和致畸性，自身耐药率极高理想的抗病毒药物52抗流感病毒药物离子通道M2阻滞剂神经氨酸酶抑制剂金刚烷胺、金刚乙胺扎那米韦、奥司他韦、帕那米韦12流感病毒复制循环流感病毒复制循环5438流感病毒外表蛋白高度变异- 但神经氨酸酶的活性部位那么高度保守神经氨酸酶保守的神经氨酸苷酶活性部位血凝素问题七奥司

37、他韦疗效确切，为指南所推崇问题七奥司他韦疗效确切，为指南所推崇Kansenshogaku Zasshi 2002 Nov;76(11):946-52 早期应用奥司他韦可迅速抑制病毒的复制，于2448小时内观察到发热的明显改善 Treanor JJ et al.JAMA 2000;283(8):1016-1024.75mg bidP75mg bidP一流感病程缩短30%奥司他韦显著缩短流感病程、 降低病情严重度奥司他韦1. ME Falagas et al.,J Antimiicrob Chemother ;65:1330-1346.2. Kaiser L et al.,Arch Intern

38、Med 2003;163:167-1672.P=0.02住院率下降59%P=0.003并发症发生率下降40%奥司他韦显著减少并发症及住院风险奥司他韦奥司他韦C Martin et al.,International Congress Series 2001;1219:807-811.*流感高危人群：存在心脏或肺脏根底疾病者急性热性疾病：定义为出现发热/寒战/肌痛或发热/咳嗽/卡他性鼻炎PP37%30%70%50%奥司他韦为高危及重症患者提供确切保护N Lee et al.,Thorax ;65:510-515.奥司他韦显著降低重症 季节性流感死亡风险存活的可能性住院时间天100%98%96%9

39、4%05101520 奥司他韦组 抚慰剂组 奥司他韦奥司他韦 和抚慰剂承受者抗体滴度升高均大于和抚慰剂承受者抗体滴度升高均大于4 4倍倍奥司他韦奥司他韦 治疗者对再感染的免疫反响与未治疗者一样治疗者对再感染的免疫反响与未治疗者一样这对治疗和预防均有好处这对治疗和预防均有好处05101520Treanor et al. JAMA 2000 Hayden et al. Antiviral Therapy 2000奥司他韦奥司他韦不抑制保护性抗体的产生不抑制保护性抗体的产生平均抗体升高 (倍)与基线比较对照组治疗组奥司他韦使高危人群获益！高危人群的流感治疗奥司他韦是唯一适用于成人及1岁以上儿童流感预

40、防和治疗的抗流感药物Kaiser L, et al. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Arch Intern Med. 2003;163: 1667-1672.对儿童流感疑似病例疗效确切对儿童流感疑似病例疗效确切 张芳、马夫天等研究者在2005年11月至2006年3月开展的一项与阳性药对照治疗儿童流感疑似病例的临床研究中，共纳入了200例年龄在6个月至14岁（平均年龄6.9 3.6岁）的儿童流感疑似病例

41、患者39奥司他韦在儿童的疗效奥司他韦在儿童的疗效nWhitley 2001Whitley 2001年报道儿童一项双盲对照随机研究年报道儿童一项双盲对照随机研究n流感流行区流感流行区112y112y小儿，有发热并有至少小儿，有发热并有至少1 1项呼吸道病症鼻塞、咳嗽、咽痛等者就可入选，共项呼吸道病症鼻塞、咳嗽、咽痛等者就可入选，共入选入选695695例例n结果：结果：452452例例/695/695例例65%65%证实为甲型证实为甲型/ /乙型流感；奥司他韦可使流感病症持续的中位数减少乙型流感；奥司他韦可使流感病症持续的中位数减少36h36h，并发中耳，并发中耳炎减少炎减少44%44%，抗生素使

42、用，抗生素使用 减少减少10%10%Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J, 2001, 20 : 127-133.65高危人群流感的自然过程 和奥司他韦治疗过程示意图0 1 2 3 4 5 6 7 8 天 病症的严重程度 严重程度持续时间使用奥司他韦高危人群：病症持续时间长并发症的发生原发病的恶化普通人群临床经历证实：奥司他韦对所有与临床相关的流感病毒株包括那些可能引起流感大流行的病毒株均具临床经历

43、证实：奥司他韦对所有与临床相关的流感病毒株包括那些可能引起流感大流行的病毒株均具有疗效有疗效在所有人群中，奥司他韦均能同样有效地缩短流感病程、减轻病情严重程度奥司他韦疗效总结在与流感患者密切接触之后，推荐奥司他韦口服预防剂量为75mg qd，持续至 少7天应于密切接触后的2天内开始给药奥司他韦连续6周给药安全有效在整个给药期间，预防作用持续存在使用奥司他韦进展暴露后预防减少了流感确诊患者的比例患者比例%89%84%Welliver et al. JAMA 2001; 285: 74854.抚慰剂奥司他韦个体接触传播家庭内传播n=206n=209n=79n=84在分别接触了流感阳性病例和受感染的

44、家庭成员的受试者中，奥司他韦组的总体保护效果分别为89%和84%流感的药物预防1. D.Low .Clin Microbiol Infect ;14:298-306.2. Tamiflu Prescribing information ,.3. RJ Whitley et al.,Pediatr Infect Dis J 2001;20:127-133.4. 4. Roche data on file.奥司他韦耐受性好，依从性佳1儿童患者对奥司他韦的耐受性与抚慰剂相当2,3奥司他韦已使超过4300万人从中获益4奥司他韦平安性良好奥司他韦安全性良好推荐使用考虑使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感

45、、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48 h内给予治疗临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情没有改善和48h后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48 h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h的患者也可以从抗病毒治疗获益治疗药物神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用中国流行性感冒诊断与治疗指南版国际呼吸杂志，

46、31 卫生部医政司人感染H7N9禽流感诊疗方案年版 -01-26 国家卫生计生委p奥司他韦应尽量在发病48小时内使用，对于临 床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病 超过48小时也应使用p目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷 胺和金刚乙胺耐药，不建议使用p重点在以下人群中使用：p人感染H7N9禽流感病例；p甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例p甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有以下情形者，亦应使用抗病毒药物：p与疑似或确诊病例有亲密接触史者包括医护人 p 员出现流感样病症；p聚集性流感样病例；p1周内接触过禽类的流感样病例；p慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情

47、况的流感样病例；p病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的 p 流感样病例；p其他不明原因肺炎病例人感染H7N9禽流感诊疗方案年版 -01-26 国家卫生计生委美国IDSA季节性流行性感冒临床指南推荐药物治疗推荐药物预防确认和高度疑似病例，尽可能在发病48h内用药高危人群(未接种疫苗承认、与确诊流感患者密切接触的1岁儿童）自觉症状重，要求减轻症状或缩短病程时已接种疫苗，但在保护性免疫形成前的窗口期（成人2周、儿童6周）有并发症高危风险的门诊患者，症状持续无改善在感染流感病毒后，可能出现严重并发症，但又有疫苗接种禁忌证、未接种疫苗或估计接种疫苗效率低的成人或1岁儿童保健单位或老人院等机构如爆发流感，所有机构内人群治疗药物预防药物目前有金刚烷胺、奥司他韦、扎那米韦，治疗乙型流感应使用奥司他韦或扎那米韦目前有金刚烷胺、奥司他韦、扎那米韦，一定要参考当地最新的流感病毒药敏结果一定要参考当地最新的流感病毒药敏结果如无法及时获得药敏信息，应选择奥司他韦或扎那米韦联合金刚乙胺如无法及时获得药敏信息，应选择奥司他韦或扎那米韦联合金刚乙胺儿科CAP经历性治疗-门诊、住院 -74-74-CID ;53(7):e25-76.年龄疑 似细菌性肺炎疑 似非典型