黄疸的鉴别诊断(共25页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上黄疸的鉴别诊断2010-5-16 18:34 胆红素定量检测项目其中包括直接胆红素（DB、DBIL）、间接胆红素（IB、IBIL）胆红素葡萄糖胆红素葡萄糖荃酸单酯（mBC,胆红素酯I）、胆红素葡萄糖荃酸二酯（dBC）和胆红素（B）。 正常值:TB17.1mol/L,DBB，mBCdBC，而梗阻性黄疸则dBCmBC,BIB.1、判断黄疸的程度。当血清总胆红素（TB）浓度超过34.2mol/L时，出现巩膜、粘膜和皮肤的黄染，称黄疸；TB浓度超过正常值，但不超过34.2mol/L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸或亚临床黄疸。1)TB为34.2171mol/L 时为轻度黄疸；

2、2)TB 为171342mol/L 时为中度黄疸；3）TB 342mol/L 时为重度黄疸。2、判断黄疸原因。溶血性黄疸通常为轻度黄疸，TB342mol/L；新生儿生理性黄疸，足月儿TB205mol/L，早产儿TB256.5mol/L，结合胆红素DB25.5mol/L。3、判断黄疸的类型：1）溶血性黄疸时以非结合胆红素增高明显，DB/TB0.5；3)肝细胞性黄疸时DB及间接胆红素（IB）均增加，DB/TB比值0.2，但17.185.5mol/L为溶血性黄疸;STB17.1171mol/L为肝细胞性黄疸;STB171265mol/L为不完全梗阻性黄疸;STB342mol/L为完全梗阻性黄疸;3.

3、 根据STB、CB与UCB升高的程度或CB/TB鉴别黄疸的类型：若STB增高是以UCB升高为主，或者CB/TB2050%为肝细胞性黄疸。若STB增高是以CB增高为主或者CB/TB50%为胆汁淤滞性黄疸。CB测定有助于有些肝胆疾病的早期诊断，如肝炎的黄疸前期、无黄疸性肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等约有3050%患者表现为CB增高而STB正常。尿 二 胆 测 定1. 尿中尿胆红素测定：原理 碘溶液能使尿中结合胆红素氧化成胆绿素而呈绿色，从而可测出尿中有无胆红素，此实验方法简单但敏感性差；重氮试剂反应法，尿中结合胆红素与重氮试剂反应而呈紫色。方法 取尿液数ml置试管中，沿管壁加入0.251.0%的碘酊

4、12ml，如两液面接触处出现绿色环，为阳性反应。参考值 正常人尿液中无胆红素，故呈阴性反应。临床意义 肝细胞性黄疸时尿中尿胆元呈阳性反应如同时合并有严重肾功损害时呈阴性。 胆汁淤滞性黄疸尿中尿胆红素明显增加呈强阳性反应如同时合并有严重肾功损害时呈阴性。 溶血性黄疸为阴性。 先天性非溶血性黄疸如Dubin-Johnson、Rotor综合症为阳性；Gilbert和Crigler-Najjar综合症为阴性。 碱中毒时由于胆红素分泌增加，尿胆红素阳性。2. 尿中尿胆元检查：原理 在酸性溶液中，尿胆元和对二甲氨基苯甲醛发生醛化反映而生成樱红色的化合物，根据其产生樱红色的稀释度来判断尿胆元的含量的多少。尿

5、胆元在空气中容易氧化为尿胆素，故检查尿胆元时，尿液应新鲜。参考值 定量法：0.844.2mol/24小时。定性法：阴性或者说弱阳性。临床意义 尿中尿胆元增加，见于溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、内出血、肠梗阻、顽固性便秘等。尿中尿胆元减少或缺如见于胆汁淤滞性黄疸、严重肾功能不全等。染料或药物摄取和排泄功能检查正常人肝细胞有清除某些物质的作用，此作用有赖于肝细胞摄取和排泄等功能。当肝细胞受损上述功能降低，因此异物排泄功能检查也是广泛运用的肝功能检查。靛青绿滞留实验（ICG）是一种感光燃料、注入血液后迅速与A和1脂蛋白结合，随血液循环经过肝脏时90%以上被肝细胞摄取，再以原形从胆汁排泄。不经过肝脏外组织

6、清除，清除率主要取决于肝血流量，正常肝细胞数量以及胆道的通畅程度。当肝功障碍时，ICG在血液中滞留率增加。方法 以5mg/kg靛青绿的剂量静脉快速注射（30秒注射完）。然后每隔五分钟采集静脉血一次，共计四次再用分光光度计测定算出靛青绿的滞留率（实验前应做皮试）参考值 15分钟血内靛青绿滞留率为010%临床意义 滞留率增加见于：a. 肝功能损害如慢性肝炎时多在1520%之间，慢性活动性肝炎则更高，肝硬化时平均滞留率为35%左右，肝炎恢复期靛青绿滞留率较早恢复正常 。b. 胆道阻塞滞留率增加。2. 先天性黄疸的鉴别诊断：Dubin-Johnson综合症靛青绿滞留率正常；Gilbert综合症为正常，

7、有时可轻、中度升高；而Rotor患者ICG滞留率多50%;肝脏酶学和同功酶检查概述： 肝脏是人体含酶最丰富的器官，现已知数百种用以维持机体的正常生理代谢过程。 当肝脏病变时，生成亢进或释放异常均会引起血清酶的活性改变，这些改变在一定程度内反映肝脏的功能状况。但必须指出，酶也普遍存在于各个器官组织中，一般无组织特异性，在分析结果时应注意肝外因素的影响。临床常用的酶大致可分为以下几类：1. 主要用于肝细胞损害的酶：ALT 和AST；2. 主要用于胆道有无阻塞的酶：ALP；3. 主要用于肝脏有无肿瘤的酶：-GT；4. 主要用于诊断肝间质纤维化的酶：MAO，HA，PP；(一)血清氨基转移酶及同功酶测定

8、：1.氨基转移酶又称转氨酶丙氨酸转移酶(ALT)： ALT主要存在于肝细胞浆内骨骼肾脏心脏；门冬氨酸氨基转移酶(AST)：AST主要分布在心肌肝脏骨骼肾脏；参考值 比色法 连续监测法ALT 525 1040/LAST 828 1040/LALT/AST1? 临床意义 .急性病毒性肝炎： ALT与AST均显著升高，可达正常的2050倍，甚至100倍，但以ALT升高更明显，而ALT/AST 1，是诊断病毒性肝炎的重要指标，一般感染后12周达高峰，35周后下降，而且ALT/AST恢复正常。若持续升高或反复波动半年，提示急性肝炎已转为慢性。.重症肝炎： 以AST升高为主如症状恶化时黄疸进行性加深, 而

9、转氨酶反而下降即为酶胆分离现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。.慢性病毒性肝炎：转氨酶正常或轻度升高(100200)，且ALT/AST1；如果说ALT/AST1提示慢肝处于活动期。.非病毒性肝病：如酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝病等，转氨酶正常或轻度升高。且ALT/AST1，是诊断酒精性肝病的指标，其原因是酒精具有损害线粒体、酒精抑制吡哆醇活性有关。. 肝硬化：取决于肝细胞受损的程度。. 肝内外胆汁淤滞多为正常，如果淤滞时间大于两个月时多有升高。.急性心肌梗塞： 梗塞后68小时AST升高，24小时内达高峰，45天降至正常，如不下降反而越高提示梗塞面积扩大或有新的梗塞。.其他疾病：皮肌炎、进行性肌

10、萎缩、肺肾梗塞、胰腺炎、休克、传染性单核细胞增多症等疾病是转氨酶可轻度增高（50200）。? 2.AST同功酶：原理 在肝细胞中有两种AST同功酶，存在于胞浆组分者称为上清液AST同功酶(ASTs)；存在于线粒体中者称为线粒体AST同功酶(ASTm)；正常血清中大部分为ASTs，ASTm仅占10%以下，当肝细胞轻度损害时ASTs增加，如肝细胞损害严重ASTm增加。临床意义 轻中度急性肝炎：ASTs升高为主，ASTm正常。 重症肝炎、爆发性肝炎、酒精性肝病时以ASTm升高。（二）碱性磷酸酶及同功酶测定：ALP主要分布在肝、骨骼、肾、小肠以及胎盘中。血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼，胆道疾病时可能由于ALP生成增加或排泄减少也可一起ALP增高，因此常做为肝病的检查指标之一。原理 ALP是一种磷酸单脂水解酶，在碱性环境中能水解磷酸单脂，产生磷酸。可按磷酸含量测出ALP的活性单位。参考值连续监测法：成人 40110/L，儿童 250/L临床意义1. 以胆汁淤滞性疾病：无论是肝外还是肝内ALP明显升高，且与SB有相关性。2. 肝实质性病变如肝炎、肝硬化等有轻度增高。3.黄疸的鉴别：ALP STB ALT胆汁淤滞性黄疸 明显升高 明显升高 轻度升高肝细胞性黄疸 正常或稍高 中度升高 中度升高肝癌、肝脓肿 明显升高 多为正