关于深圳市医疗保险办法中累计缴费年限和连续缴费问题

1、关于深圳市医疗保险办法中累计缴费年限和连续缴费问题的讨论2011年7月1日，我国社会保险法（以下简称社保法） 正式颁布实施，社保法的出台要求各地与之冲突和矛盾的政 策应予以调整或废止。根据社保法要求，我市对现行的深 圳市社会医疗保险办法进行了修订。5月4日，我市公布深圳市社会医疗保险办法（修订稿）（以下简称办法）。其中第 13条、20条关于医疗保险累计最低缴费年限长短、连续缴费年 限中断后所享受待遇引发了广泛的关注和讨论。社保局作为政策的执行和操作部门，愿从专业部门的角度参加讨论，对问题进行分析，以便广大公众更多地了解医疗保险，为政府决策提供参考。一、国民医疗保障制度类型国家通过建立社会医疗保

2、障制度， 当国民患病就医时，给予 经济帮助，避免国民无力承担医疗费用而影响其生命健康， 各国 医疗保障制度一般分为以下几种类型：（表1）世界各主要国家的医保类型国家医疗保障类型资金筹集英国福利型通过税收筹集资金，在财政预算中安排国民健康保险支付；国民医疗免费。德国缴费型立法强制，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费；用于雇员及其家属就医。新加坡储畜型立法强制以家庭为单位储蓄医疗基金；通过纵向积累解决就医费用。美国商业与福利救 助结合型一般群体参加商业医疗保险，雇主雇员分担商业医疗保险的费用，政府给予免税优惠；65岁以上老年人和接受救济金的人群参加政府的社会保险， 低收入、失业人员、残疾人员享受

3、政府医疗救助，费用来源于社会保障税、 联邦政府和州政府分别支付及申请人缴费。中国以缴费为主与部 分福利结合型，含 城镇职工医疗保 险、城镇居民医疗 保险、新型农村合 作医疗三种形式城镇职工医疗保险由国家通过立法强制实施，由单位与职工共同缴费； 城镇、农村居民医疗保险采取自愿缴费、参保政府给予补贴。政府从以下几 方面给予资助：一是对缴费能力不足的人如非从业居民、农村居民、低保 人员、丧失劳动能力人员参加医疗保险给予部分或全部补贴；二是医保基金出现赤字时予以补足；三是医保缴费税前列支，对缴费予以税收饶让； 四是承担医疗保险服务经办工作全部经费。二、我国实行以缴费为主结合部分福利的医疗保险制度 我国

4、现阶段实行以缴费为主结合部分福利的医疗保险制度。 医疗保险遵循以下规则：（一）社会共济。 由于疾病不可能在所有人中同时发生， 因 此，经济互助就成为可能。 即： 参保人中未患病参保人所缴纳的 医疗费， 可以集中起来给患病参保人使用， 从而分担患病参保人 所发生的医疗费用。 我国的社会医疗保险实质是在参保人群实行 经济互助， 政府财力给予一定资助， 共同分担疾病风险的一项制 度。（二）大数法则。 参保人数越多，筹集基金越多，抗风险的 能力就越强 , 每个参保人所需承担的缴费也会降低，参保人数越 少则反之。（三）权利义务对等。 我国的社会医疗保险是一种以缴费为 主的保障制度， 对职工等有能力缴费的

5、人员必须缴费才能享受医 疗保险待遇。对缴费能力不足或无能力缴费的人群， 如：非从业 居民、农业居民、低收入人群、丧失劳动能力的残疾人等，国家 给予部分或全部补贴，鼓励帮助其参加医疗保险。因此， 无论何 人要享受参加社会医疗保险的权利， 必须履行缴纳社会医疗保险 费用的义务。从缴纳医疗保险费的角度看， 患病风险越大的人群， 参保缴 费的愿望越强， 患病风险越小的人群， 参保缴费的愿望越低甚至 抵制参保缴费。如果是这样，医疗保险也就难以起到社会共济、 风险分担的作用了，对按时足额连续缴费的人也是不公平的。三、我市的社会医疗保险制度我市社会医疗保险遵循国家“保基本、广覆盖、多层次、可 持续”的要求和

6、原则，不断完善，形成了以下主要特点：（一）医疗保险覆盖范围广2011年全国人口普查公布的深圳常住人口为1035万，我市2012年5月底参保人数为1118万，已基本实现了 “应保尽保” <（表2）2012年我市医疗保险参保人数医保形式参保人数综合医保269万（非户籍94万）住院医保其中：少儿医保343万（非户籍278万）92万（非户籍33万）农民工医保506万（非户籍）合计1118 万人（非户籍878万）（二）医疗保险缴费标准较低（表3）深圳与全国其他城市医疗保险缴费比例比较城 市医保形式缴费比例深 圳综合医保按工资总额：单位缴 6.5% （含地补） 个人缴2%住院医保:按市平均工资：单位

7、缴0.6% （含地补）个人缴0.2%农民工医保单位缴8元/月 个人缴4元/月北 京本市城镇职工按工资总额：单位缴 10% （含补充） 个人缴2%+3元上 海本市城镇职工按工资总额：单位缴 12%个人缴2%广 州本市城镇职工按工资总额：单位 8.5% （含补充） 个人2%外地农民工按缴市平均工资1.2%注：除深圳外，其余数据均来自网络公布（三）医疗保险形式多样，兼顾不同群体的缴费能力，整体 待遇水平较高。我市医疗保险有综合、 住院、农民工医疗保险三种形式，均 解决参保人住院、门诊大病和门诊普通疾病的基本医疗需求，三种医保形式的待遇水平都达到并超过国家要求在十二五”期间实现的目标（表4）基本医疗保

8、险待遇比较表城市住院起付线住院报销比例门诊划入个人 帐户比例深圳综合一级医院100元 二级医院200元 三级医院300元 市外医院400元在职90%退休95%个人帐户支付。社康中心药品 和诊疗项目的费用70%个人帐户支付，30%统筹基金支付。个 人帐户不足支付的，超社平工 资5河上部分，由统筹基金支 付70%（ 70岁以上报80%在职 5% 5.6%退休8.05%住院在职90%退休95%甲类药记帐80% 乙类药记帐60% 一个医保年度在绑定社康门诊 费用最高额度800元无农民工在职76%退休95%无上海在职1500元 退休700-1200元在职85%退休92%个人账户支付在职 2.5%-3.5

9、%退休 4%-4.5%广州400 元-1600 元在职 80-90%/ 退休86-93% 外来人员64-72%职工退休人员55%-75% 外来灵活就业45%-65% 每月限额300兀不累计2%-4.1%北京1300 元80-97%个人账户支付在职 2.8%-4% 退休 4.3%-4.8%家标 国目不超过上年度年均工资的10%不低于75%单位缴费30% +个人缴费全部注：除深圳外，其余数据均来自网络公布（四）探索建立地方补充医疗保险，在国家规定的基本医疗保险保障范围以外，地方补充医疗保险参保人得到更高的保障。参加综合医保和住院医保的参保人同时参加地方补充医疗 保险,在国家规定的封顶线外享受地方补

10、充医疗保险所增加的支 付限额，在国家基本医疗保险目录中的基本医保药品2627种外，增加药品335种，纳入地方补充医保支付范围。表（5）深圳基本医疗保险和地方补充医疗保险的最高支付限额连续参保时间基本医保最咼支付限额 （按2011年度在岗职工年均 工资5.5万元的倍数计算）地方补充最高支付限额合计不满半年1倍：5.5万不享受5.5万满半年不满1年2倍：11万5力兀11+5=16 万满1年不满2年3倍：16.5万10力兀16.5+10 =26.5 万满2年不满3年4倍：22万15力兀22+15=37 万满3年不满6年5倍：27.5万20力兀20+27.5 =47.5 万满6年以上6倍：33万不设最

11、高支付限额不设支付限额四、关于退休后不缴费仍可继续享受医疗保险待遇的最低累 计年限问题（一）为什么要制定医疗保险的最低缴费年限？我国社会医疗保险由原公费医疗和劳保医疗逐步改革而来， 在改革的初期，对企业采取在职人员参保，退休人员直接纳入医 保的做法，在职人员缴费、 退休人员则可享受待遇； 在职人员不 缴费、退休人员则不能享受待遇。这种做法将退休人员待遇与在 职人员缴费捆绑在一起， 一旦单位经济困难中断缴费， 退休人员 待遇就没有保障。为解决这一问题，部分地区在90年代末采取了新的做法，即规定退休人员如果在职时缴费达到一定年限，退休后则不需缴费也可以享受医疗保险待遇，与其退休前所在单位是否缴费不

12、关联。国家社保法采用了这一做法，在第二十七 条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时 累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险 费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。”我市现行的医疗保险规定， 退休人员的医保费用由养老保险基金支付，实行的是终身缴费制。 即现在在我市领取养老保险待遇的退休人员，由养老保险基金为其缴纳退休后的医疗保险费。目前，在市人大审议的养老保险条例 （修订案）中，已删除“养 老保险基金为退休人员缴纳医疗保险费”的规定（已退休的人员原有待遇不作调整）。因此，医疗保险要制定相应的政策予以衔 接。国家目前未

13、规定统一的医疗保险最低累计缴费年限，但在实施社保法若干规定中要求各地规定，许多城市已有相应的年限 的规定，我市也必须制定最低年限， 否则养老保险修改后新退休 人员的医疗待遇无法与社保法衔接。（二）制定医保最低缴费 25年的需要考虑的因素本着公平合理、可持续的原则，办法建议最低累计缴费年限为从本市缴费10年、累计缴费15年起步，5年后过渡到本 市缴费15年，累计缴费25年。这综合考虑了我市的缴费水平、 待遇水平、基金收支情况、其他城市情况和国家政策可能的走向 等因素。第一、国家主管部门委托研究的情况。为制定全国统一的最低缴费年限标准，国家人力资源和社会保障部委托中国医疗保险 研究会进行了专题调研

14、，调研人员从以下几个方面进行分析：1、各地缴费的现状（表6）1、调研54个统筹地区缴费年限的情况性别30年25年20年15年平均缴费年限男18个地区20个地区13个地区3个地区25年女2个地区23个地区26个地区3个地区22年2、缴费年限的测算：方法一： 以 18 岁开始工作至退休年龄期间的可工作年限为 缴费年限。男性： 18 岁可能开始工作， 60 岁退休，最长理论工作时间42 年。如考虑 18-22 岁，由于上学就读等原因，就业率按 9.3% （2010 年入户调查，下同）计算， 22-25 岁就业率按 42%计算， 25 岁以上人员，按登记失业率，就业率按95%计算。男性可就业年限=4X

15、 9.3%+3X 42%+35X 95%=35 （年） 女性：18 岁可能就业， 55 岁退休，最长理论工作时间 37 年。其中 18-22 岁，由于上学就读等原因， 就业率按 9.3%计算，22-25 岁就业率按 42%计算， 25岁以上人员， 按登记失业率， 就业率按 90%计算。女性可就业年限=4X 9.3%+3X 42%+30X 95%=30 （年） 方法二：一个人在职期间缴纳的医疗保险费与其终生所花费 的医疗保险基金相同，医疗保险基金才能实现纵向平衡。即：在职职工年人均缴费X缴费年限=在职职工年人均基金支出x缴费年限+退休职工年人均基金支出X退休后平均存活年 限缴费年限二退休职工年人

16、均基金支出x退休后平均存活年限 /（ 在职职工年人均缴费 - 在职职工年人均基金支出 ）相关数据：1、2010 年在职职工人均缴费 2365 元；2、 在职职工年人均医疗费794 元，退休人员年人均医疗费3642 元；假定在职职工平均报销水平70%，退休人员报销水平80%；3、城镇人均期望寿命 75 岁，退休后平均存活年限 =（75-60 ）X 0.5+ （ 75-55 ） X 0.5=17.5（年）；缴费年限=3642X80%<17.5 / （2365-794< 70% =28.18 （年）如考虑参保人员男女各半， 女性比男性早退休 5 年，缴费年 限男性为 30.5 年，女性为

17、 25.5 年。方法三：一个人在职期间缴纳的统筹基金与其终生医疗保险 统筹基金支出相同，在医疗保险统筹基金才能实现纵向平衡。即：在职职工年人均统筹基金收入X缴费年限二在职职工年人均统筹基金支出X缴费年限+退休职工年人均统筹基金支出X退休后平均存活年限缴费年限=退休职工年人均统筹基金支出X退休后平均存活 年限 /（ 在职职工年人均缴纳统筹基金 - 在职职工年人均统筹基金 支出 ）相关数据：1 、2010 年在职职工年人均缴纳统筹基金1335 元2、 2010 年在职职工年人均统筹基金支出354 元，退休人员 1952 元。3、城镇人均期望寿命 75 岁，退休后平均存活年限按 （ 75-60 ）X

18、 0.5+（75-55）X 0.5=17.5（年）缴费年限 =1952X17.5 年/（1335-354）=34.82（年）如考虑参保人员男女各半， 女性比男性早退休 5 年，缴费年 限男性为37.3年，女性为32.3年。调研机构从多个方面进行了深入全面分析，建议：医疗保险最低缴费年限男30年，女25年。我市实际的待遇水平、人均预期寿命（我市为79岁）高于调研数据，缴费标准低于调研数据，办法设定累计缴费 25年的年限低于调研结论， 一旦调研结论为国家采用，与国家规定易于衔接。第二、全国其他城市的做法。 目前，部分大中城市缴费年限 如下表，有的实行医保最低累计缴费年限的办法已达10多年。我市实际

19、的待遇水平高于这些城市、缴费标准低于这些城市， 即使设定25年的缴费年限，总缴费金额也不高于这些城市，最低 缴费年限标准若低于上述城市对长远基金平衡不利。（表7）部分副省级城市医疗保险缴费年限15年20年男25年、女20年男30年、女25年30年上海、广州杭州北京、天津、青岛、厦门南京、武汉、哈尔滨重庆注：数据均来自网络公布（表8）深圳25年医保缴费总额与其他城市比较（测算数）最低累计缴费年限按2011年城镇职工月平均工资计算缴费总额（假定缴费基数不变）深圳本地实际缴费15年， 累计25年综合医保：4595兀为基数25年共11.7万兀住院医保：4595兀为基数25年共1.1万兀农民工医保：单位

20、 8元/月个人4元/月25年共3600元北京25年4672兀为基数25年共16.9万元上海本地实际缴费15年4331兀为基数15年共10.9万元广州本地实际缴费15年职工：4789为基数15年共9.05万元注：除深圳外，其余数据均来自网络公布第三、深圳已退休人员养老和医保缴费年限的实际情况。我市医疗保险起步早，1992年实施至今已20年，其他城市一般从 1998年实施，实施时间比我市少 6年。我市现有近17万退休人 员，养老保险和医疗保险累计缴费年限集中在23-28年。我市养老保险最低缴费年限为 15年，参加养老保险的人员一般都同时 属于医疗保险参保人员， 其退休时医疗保险的年限一般都应达到

21、15年。考虑到少数断缴的情况和外地转入我市的情况，将我市 医疗保险缴费最低累计缴费年限拟定为：由本市实际缴费10年，累计缴费15年起步，逐步过渡到本市实际缴费15年，累计缴费25年。在拟定过渡期时间时，曾考虑过可否再长一点，但考虑 到国家在出台社保新政策时，通常会对新旧办法予以5年过渡期，因此，办法也拟定了 5年的过渡期。第四、从我市医保基金长远平衡角度看，最低累计缴费年限设定为25年，基金缺口也难以避免。我市现有医疗保险统筹基金的结余，一半多从养老金为退休 人员划拨医疗保险缴费形成，历年共计划入 35亿元，取消从养 老保险基金划入后，医保基金将发生较大变化。从2009年起，我市住院医疗保险、

22、农民工医疗保险已出现年度赤字：（表9）住院医保、农民工医保近两年的基金收支情况医保形式年度收入支出赤字住院医保20104.23 亿4.62 亿-0.39 亿20114.81 亿5.92 亿-1.11 亿农民工医保20105.09 亿6.92 亿-1.83 亿20115.06 亿8.27 亿-3.21 亿目前，我市退休人员尚不足 17 万人，按未来每年新增退休 人员 2.5 万人、 2012 年 6 月人均基本养老保险（不含地补、高 级职 称 和 高 龄补 贴） 月退 休 金约 2860 元、 人均 缴费 2860X12X11.5%=3946元/年计算，新增退休人员年医疗保险缴费 总额2.5万X

23、3946元=9867万。初始问题不大，但随新增退休人 员不断增加，累积到 10年以上， 将有 25万退休人员不缴费， 问 题就大了。以综合医疗保险为例， 办法拟定参保人在职期间每月按 缴费工资的 8%缴费（不含地补和生育医保） ，其中 5%-5.6%进入 其个人账户， 2.4%-3%进入统筹基金，退休人员不再缴费，由医 疗统筹基金按其基本养老保险退休金的8.05%划入个人帐户。2011 年底，综合医疗保险平均缴费月工资基数为 4035 元，按平 均2.7%划入医保统筹基金为：2.7% X 4035元=109元；2012年6月，退休人员平均基本养老保险月退休金（不含地方补充、 高级 职称、高龄补

24、贴）约 2860 元，按 8.05%由医保统筹基金划入个 人账户为： 8.05%X2860 元=230 元，退休余命 26年，划入退休 人员个人账户的金额将远大于其在职 25 年缴费计入统筹基金的 总金额。由此可见， 养老金为退休人员缴费的政策取消后， 即使规定 最低缴费年限为累计 25 年，社会医保基金将必定出现亏空。未 来填补亏空的办法， 要么由财政压缩其他开支或通过增加税收予 以补足；要么降低划入个人帐户比例、 降低退休人员的待遇； 要 么提高在职人员的缴费来应对。第五、公平原则如果我市最低缴费年限设定低于 25 年，以后难免也要进行 调整， 调整时同样会面临目前的问题， 且调整前后人员

25、的缴费年 限不一致， 不同群体间的差异会带来新的不公平。 由于目前我市 仍在人口红利期， 按照现行的缴费比例， 医保基金在相当一段时 间还不会出现亏空， 但设定缴费年限的长短对长远的基金平衡有 较大的影响，我们需要建立一个长远、 良性的基金平衡机制。 如 现在设定缴费 15 年，将来基金承受不了，只能提高下一代人缴 费的年限和标准，会产生代际不公的现象，现在能解决的问题， 应尽量少让后代买单。因此， 现在制订可负担、 绝大多数人能达 到的累计缴费年限， 比等到入不敷出的时候再去提高缴费更公平 合理。25 年的最低缴费年限，可以建立约束激励机制，避免出现 有些人在年轻少生病时， 短时间参保甚至不

26、参保， 退休以后却可 以与缴费时间长的参保人享受一样医保待遇的情况；否则， 未充分履行缴费义务的人， 可以享受与充分履行缴费义务的人一样的 待遇，导致少缴费的“占便宜” ，多缴费的“吃亏” ，牺牲的是社 会公平。我市公布“十二五”期间人均寿命将达到 79 岁， 参保 25 年 所换的是终生的医疗保障，若从 25 岁起参保，缴费 25 年到 50 岁退休即不用继续缴费， 实际上缴费 25 年享受了超过 50 年的医 疗保障。对从来不参保到五十岁开始参保的人， 才存在 “缴费到 死的可能”，即使这样的人也不会比 25 岁就参保的人缴费更多。 因此，缴费 25 年对绝大部分参保人而言是公平的。综合上

27、述各方因素， 办法设定了医保最低累计缴费年限15 年起步，逐步过渡到 25 年。（三）缴费能力不足的人员如何达到 25 年最低累计缴费年 限？深圳执行的是全民医保政策，部分达到退休年龄前因失业、 贫困等原因失去缴费能力无法达到缴费年限的， 已有各种政策保 证大部分人达到规定年限。一是失业人员领取失业保险金期间， 由失业保险基金缴纳医保 （我市人大正在审议的失业保险条例将 覆盖所有职工， 非户籍人员也可以参保， 并按规定领取失业保险 金等相关待遇） ；二是低保困难人员由民政部门的福彩公益金为 其缴纳医保； 三是丧失劳动能力的残疾人由残疾人保障金缴纳医 保；四是达到法定就业年龄的非从业居民， 在户

28、籍所在地办理居 民参保并可以享受政府财政补贴； 五是跨地区流动就业人员可按 国家的转移接续办法，将异地的医疗保险关系转移接续，因此， 从制度层面是可以基本保障有参保意愿的人员实现累计缴费满 25 年的规定。同时，为减少对参保人的影响， 办法规定：如果参保人 退休后没有达到 25 年的最低缴费年限，需要继续缴费的，可以 选择参加综合医疗保险或住院医疗保险。按照目前的缴费标准， 参加住院医保平均每月缴 36.76 元（按在岗职工平均工资 4595 计算），相当于一盒中档香烟的价格 ; 参加综合医保平均每月缴328.9 元（按平均养老金 2860 计算），相当于一条中档烟的价格， 而其中 230 元

29、还是进入其个人账户的。 这样的缴费标准， 绝大部 分参保人是能够承受的。五、年度医保最高支付额度待遇与连续参保时间挂钩， 是实 现医疗保险权利和义务对等原则， 保障绝大多数参保人权益， 防 范道德风险和逆向选择的方法之一。（一）关于封顶线的概念和封顶线与报销比例的关系 国家规定了医疗保险统筹基金的最低支付标准和最高支付 限额， 最高支付限额即在一个社保年度内， 医疗保险统筹基金为 参保人支付的最高限额， 超过最高限额的医疗费， 医疗保险统筹 基金不支付。因此，最高支付限额俗称封顶线。目前，国家规定 年度基本医保待遇封顶线为当地上年度职工年平均工资的 6 倍， 不得低于 5 万元。按目前标准，我

30、市办法拟定的参保一年内 最高封顶线和连续 6年参保最高封顶线分别为 11 万和 33 万元， 将来还会随平均工资上升而上调。实际，能否更多地享受到“封顶线”的待遇，还与“报销比 例”有联系，同样的“封顶线” ，报销比例低，达到“封顶线” 参保人自付的费用也多； 反之则自付费用少。 深圳医保住院报销 比例较高，参保人享受“封顶线”待遇的实际利益也多。（二）我市关于连续参保年限与待遇挂钩的原则和规定目前， 世界上实行缴费型医疗保险的国家和地区， 都存在道 德风险和逆向选择的问题。 好的医疗保险制度应该通过一定的机 制和手段防范道德风险和逆向选择， 鼓励有能力缴费人群参保和 持续参保对全体参保人才是

31、公平的， 放任有能力缴费人群逃避按 时连续参保，实际是损害按时连续缴费的参保人的利益。医保基金好比水库， 参保人缴费是水源， 将水源集中起来可 应付干旱， 如果都不往水库蓄水或少蓄水多汲水， 水库也就失去 抗旱的功能。由于人们可以判断，年轻时身体好，患病几率低， 缴费几率大于享受待遇的几率， 因此， 年轻人参保意愿比例低于 老年人。根据美国有关机构统计，美国 65 岁以上老人参加各种 医疗保险的比例超过 99%，65 岁以下参加医疗保险的比例则明显 降低。商业医疗保险解决道德风险和逆向选择的做法是参保前体 检，对有病的不承保， 或者年龄越高费率越高。 而社保的功能不 在于盈利， 即使有病的人群

32、也可以参保并享受医保待遇， 不能采 用商业保险的防范办法。为此，我市自 1996 年 7 月深圳市医疗保险暂行规定实 施之日起， 就建立了鼓励连续参保的办法， 在保障参保人享受基 本待遇的前提下，连续参保时间越长， 给予的优惠越高，封顶线 随连续参保时间而提高：参保不满半年的， 封顶线为 1 万元； 参 保满半年不满一年的，封顶线为 2 万元；参保一年以上， 封顶线 为市平均工资 4 倍（约 4 万元），中断 1 个月重新计算连续参保 年限（ 2008 年修订医保办法后延长为 3个月）。该制度实施以来 取得了良好的社会效果， 我市参保人数逐年提高， 医保的大数法 则发挥作用， 在医疗保险待遇不

33、断提高的情况下， 医疗保险的缴 费比例反倒可以逐步下降。以住院医保为例， 1996 年住院医疗 保险缴费标准为市上年度职工平均工资的2%，现在是 1%，若扣除生育医疗保险0.2%和地方补充医疗保险的 0.2%,实际缴费比 例为0.6%，整体缴费标准下降 70%在降低费率的同时， 住院医 疗保险增加了门诊医疗待遇。因此，鼓励按时足额缴费，实际是使全体参保人受惠。办法拟定的基本医疗保险连续参保年限与待遇封顶线， 按我市2011年全市在岗职工年平均工资5.5万元计算，具体如下：（表10）我市基本医疗保险连续参保年限与封顶线连续参保时间封顶线不满半年5.5万满半年不满1年11万满1年不满2年16.5

34、万满2年不满3年22万满3年不满6年27.5 万连续6年以上33万（三）封顶线与连续参保时间挂钩， 所影响到的参保人实际 待遇不到万分之一，重新参保后仍可享受到较高水平的医疗保 障。参保人停止参保的次月， 个人账户有余额的仍可使用， 停保 超过3个月重新参保时，按新的连续参保年限来计算当年医保年 度内统筹基金的封顶线， 但不影响累计年限的计算。 考虑到个人 疏忽、工作变动、办理相关手续等情况连续参保年限可能中断， 因此，政策上给予了一定的宽限期，规定“在一个社保年度内参保中断不超过3个月的，视为连续参保”，仍可保持连续参保的 优惠待遇。对于因用人单位原因导致参保中断而影响其待遇的， 按我市现行

35、的办法规定， 员工可向社保机构投诉， 由社保机构责 令用人单位参保；由于用人单位未按时参保导致员工参保中断， 而导致员工医保待遇损失， 由用人单位赔偿， 用人单位不赔偿的， 员工可通过申请劳动仲裁等法律途径维权。2011 年，我市参保人超过 1110 万，门诊 4286 万人次，住 院 35.1 万人次， 而超过封顶线的人员仅为 54 人，不足总参保人 数的百万分之五，人均超额 1.39 万元。我市医保待遇高，社平 工资高， 即使是新参保人员， 半年内医保基金支付的最高额度为 5.5 万元，按平均计算，也可以使其享有 7 次住院待遇（次均住 院医保费用 7500 元），参保半年后医保基金支付的

36、最高额度就提 高到 11 万（若参加地方补充，医疗最高支付额度为16 万），其医疗需求可以得到较高水平的保障。即使因中断缴费超过 3 个 月，连续参保年限“归零”重新计算， “归零”后重新参保后的 首年即享有 11 万住院封顶线待遇， 连续参保年限 “归零”，医疗 保险待遇并没有“归零” 。（四） 是否有比封顶线与连续参保时间挂钩更好的办法， 制 约有能力、应缴费的人员逆向选择，逃避缴费？封顶线与连续参保时间挂钩的实质是建立约束激励机制， 鼓 励持续参保行为， 防止逆向选择。 我市的做法与国家的改革方向 是相符合的。 2011 年，国家人力资源和社会保障部出台的关 于做好人社系统承担的 201

37、1 年度医药卫生体制改革工作的通 知中，要求“完善鼓励居民连续参保的长效机制。进一步完善 缴费年限和待遇水平相挂钩的办法，鼓励居民连续参保缴费。 ”当然， 员工在一生的就业年龄段中， 难免会出现因种种原因 而无能力交纳医保费的情况， 在制度设计时， 我们也充分考虑了 该部分人群的权益保障问题， 失去缴费能力的人， 政府有相应的 配套政策： 一是失业期间的员工， 由失业基金为参加过失业保险 的人员缴纳医保费； 二是参加居民医保的， 目前财政补贴一半的 费用，今后仍有提高； 三是重度残疾人、低保户人群由残疾人就 业保障金、 民政部门负担其缴费。 无业的外来务工人员应按照属 地化原则， 在户籍所在地

38、按居民身份解决其医疗保障的问题。 需 要提醒的是，如果从深圳迁到外地工作，或者从外地迁到深圳， 应及时办理医保关系转移和续保手续， 确保医保参保连续， 养成 及时履行义务确保自身权益的良好习惯。 因此， 在制度层面上是 可以保障有缴费愿望的人员连续参保时间不中断。我们的制度应该是鼓励有能力缴费的人按时足额缴费， 如果 制度无法实现这一点，那么这个制度将无法长久持续。如果取消封顶线与连续参保时间挂钩的规定， 意味着新参保 人员和长期连续参保人员所享受的待遇一致， 产生的直接后果是 对道德风险和逆向选择如何有效防范的问题。 解决不了就意味着 无法制约应参保人群不参保缴费、 重病来临时才参保的现象， 意 味着对不具备深圳参保条件、 因病来深圳挂靠参保就医享受高医 保待遇的人群的成本更低、 获益更多而趋之者众， 致使医保