医院等级评审必备资料之医院感染控制制度四

1、医院等级评审必备资料之 医院感染控制相关工作制度四目录二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责 二十九、医院预检分诊管理制度 三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度 三十一、传染病防治知识培训制度 三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度 三十三、传染病疫情管理工作制度 三十四、医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度 三十五、传染病首诊医生负责制度 三十六、预防保健科工作制度 三十七、医院感染监测管理制度 三十八、医院传染源管理制度 三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度 四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度 四十一、医院死亡病例报告制度 四十二、医院突发公共卫

2、生事件管理制度 四十三、职业暴露事故处理的工作制度 四十四、农药中毒报告制度四十五、医院感染管理三基考核制度 医院感染控制相关工作制度二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责（一）感染性疾病科工作制度1、建立健全各项规章制度，并确保其真正得以落实。2、定期对科室工作人员进行有关传染病防治知识的培训，培训内容包括传染病防治的法律、法规及专业知识，如流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等。3、对科室工作人员定期考核，考核合格后方可上岗。4、对病人进行传染病甄别，并采取及时、正确的救治措施。5、认真执行消毒隔离制度。科室布局、分区合理，人流、物流合理，所有物品、区域的标识与标志明确、清楚。

3、保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。6、严格按照医院感染管理规范和消毒技术规范对感染性疾病科的设施、设备、医用物品等进行消毒。工作人员在感染性疾病科工作区采取标准预防措施；医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗和/或消毒；必要时戴手套。感染性疾病科工作人员应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。7、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、登记、转运、处理等工作。8、认真贯彻执行传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例，指定专人负责传染病报告工作。感染性疾病科医务人员必须了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求，及时、准确报告

4、传染病。要及时将传染病报告卡和传染病信息报预防保健科或医院总值班室，并与医院感染管理科沟通。必要时，可直接向所在卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。对排除传染病的，要及时修正报告。9、与疾病预防控制机构密切配合，开展有关传染病的宣传教育工作。10、医院要为工作人员提供必要的工作条件，配备必要的防护物品，尽量防止和避免职业暴露，一旦发生职业暴露，能立即采取补救措施。（二）感染性疾病科工作人员职责医师职责：1、认真履行医师的义务，在诊疗工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度，并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。3、及时筛查传染病病人，正确诊

5、疗和转诊传染病病人。4、认真填写传染病报告卡，并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。护士职责：1、认真履行护士的义务，在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权，注意保护患者隐私。2、遵守医院各项规章制度，熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。3、负责感染疾病患者的登记工作，登记内容包括患者姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话、身份证号码等。4、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩，并引导患者到指定地点候诊。5、认真做好消毒隔离工作，熟练掌握常用消毒液的配

6、制、使用方法和注意事项，并监督消毒隔离措施落实到位。6、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。7、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。卫生员职责：1、遵守各项规章制度。2、在护士的指导下，进行清洁、消毒工作，所用器械、工具分区使用。3、严格遵守医疗废物管理规定，及时按分类清运各种医疗废物。4、做好有关清洁、消毒工作的记录。二十九、*人民医院预检分诊管理制度 一、门诊大厅及感染性疾病科设立预检分诊台，配备经验丰富医务人员从事预检分诊工作。 二、感染性疾病科和分诊点标识明确，相对独立，流程合理，备有体温测量计,具有消毒隔离条件和必要的防护用品。 三、各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人

7、有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。 经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，主动将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 四、预检分诊处根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。 五、接到特定传染病预警信息后，按照要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。 六、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。 七、对特定传染病病人或者疑似病人需转至定点医院的，必须使用专用车辆。并将病历

8、资料复印件转至相应的医疗机构。 八、感染性疾病科和分诊点应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。 九、各科医务人员加强对传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露的预防和处理等知识的学习。 十、对违反中华人民共和国传染病防治法等有关法律、法规和医疗机构传染病预检分诊管理办法的，依法追究责任。三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度为加强突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件和传染病的危害，保障公众身体健康与生命安全，根据中华人民共和

9、国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定我院突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度。1、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告，坚持依法管理，分级负责，快速准确，安全高效的原则。突发公共卫生事件与重大传染病疫情应急电话：4812851、2、执行职务的医务人员必须在2小时之内如实报告突发公共卫生事件，并按规定时限及时报告传染病疫情信息，任何人不得瞒报、缓报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报。3、各科室应当建立门诊日志、住院登记薄和传染病疫情登记簿，责任报告人在首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。4、坚持首次负责制。首诊医务人员

10、保证信息的及时性、完整性和真实性，认真做好就诊病例登记，发现突发公共卫生事件和甲类传染病、乙类传染病中传染性非典型肺炎、人高致病性禽流感、艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，立即电话报告预防保健科，预防保健科以最快的方式报告院领导、市CDC和和市卫生局。对其它乙丙类传染病病人或疑似病人、性病病人应于24小时内报告预防保健科。5、预防保健科负责全院突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直报工作。定期对各科进行核对、自查，发现问题按医院有关规定予以奖惩。各科上报的传染病报告卡保留三年。三十一、传染病防治知识培训制度一、疫情管理人员、网络直报人员和有关院科领导要积极参加各种有关传染

11、病（包括性病）知识培训，全面了解有关法律法规及其规章制度。二、对全院医务人员每年进行两次传染病相关知识培训。三、新入院的医生和实习生必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后,方可上岗。 四、培训内容主要包括：传染病防治法、突发公共卫生事件管理条例、重点传染病防治知识、医院感染管理、职业暴露防护、医疗废物处置等。五、疫情管理人员和网络直报人员必须接受上级部门组织的培训。六、拒绝参加培训者按有关制度处置。三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度为了有效预防、控制和消除传染病的发生与流行，保障人体健康，促进我院传染病（包括性病）的疫情监测报告管理，特制定本制度。一、我院实行传染病（包括性病）首诊负责制

12、，任何个人发现传染病病人或者疑似传染病病人时，应当按法定时限及时向院公共卫生科报告。传染病报告卡逐项详细、准确填写，字迹工整，易于辨认。二、法定传染病包括：1、甲类传染病：鼠疫、霍乱。2、乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。3、丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑

13、热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。4、其他法定管理及重点监测传染病：生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖疱疹等。卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。 省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。 不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施。三、疫情专职人员每天对传染病报告卡进行收取并网报，同时，审查报卡质量、重卡以及报告及时性。每月定期查对检验科检验登记、门诊及住院病人登记

14、，考评传染病漏报情况以及报告的准确性。发现漏报或已报传染病诊断发生改变的，要求责任医师立即补报或订正报告。对的对全年度传染病疫情报告管理先进科室给予200元年终奖励，科主任100元奖励。根据传染病检查上报情况对工作突出的先进个人给予年终100元奖励。四、对发现传染病（包括性病）未能及时填卡上报或漏报者，根据情节轻重，给予相应处理：1、凡漏报、迟报，尚未造成传染病疫情播散、暴发、流行的，谁漏报、迟报，谁负责，扣首诊医生100元/例，科室主任负管理责任，扣科主任100元。2、凡违反中华人民共和国传染病防治法规定，有下列情形之一的，造成传染病暴发、流行且后果严重者，对负有责任的主管人员和其他直接责任

15、人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（1）未按照规定承担本单位的传染病预防、控制工作、医院感染控制任务和责任区域内的传染病预防工作的； （2）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的； （3）发现传染病疫情时，未按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊、转诊的，或者拒绝接受转诊的； （4）未按照规定对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的； （5）未按照规定对医疗器械进行消毒，或者对按照规定一次使用的医疗器具未予销毁，再次使用的； （6）在医疗救治

16、过程中未按照规定保管医学记录资料的； （7）故意泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的。三十三、传染病疫情管理工作制度一、成立本院传染病疫情管理领导小组，由院长、主管业务副院长、预防保健科、医务处、门诊部、住院部、检验科等负责人组成，负责对医院内传染病管理工作的领导、督查、协调等工作并根据最新情况制订传染病疫情管理有关制度。二、每年新职工岗前培训必须有传染病疫情管理相关法律法规制度的内容；定期对医务人员进行传染病防治知识、技能的培训，有学习记录，并进行考试。三、公共卫生科负责本院传染病管理工作，各科室（部门）主任负责本科室传染病管理工作，全体医务人

17、员均为责任疫情报告人，共同配合做好医院传染病疫情报告管理工作。四、医务人员发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发等突发公共卫生事件时，应以最快的通讯方式报至公共卫生科（黄利萍及医务部（张学武，并于2 小时内填报传染病报告卡。对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应在规定时限内填报传染病报告卡。五、院疫情管理专职人员负责全院传染病的信息的收集、审核、上报、报告卡的订正、查重和资料备份工作。每天定时作好疫情的收集报告工作，

18、每月进行一次传染病报告自查，做好自查记录，落实奖惩制度，并将相关资料妥善保管存档。传染病报告卡等纸质资料保存3年，网络直报的疫情信息和相关资料每月导出，制成电子文档双重备份，电子版材料永久保存。疫情管理人员未经许可，不得转让或泄露信息报告系统操作账号和密码，密码要一个月更换一次。对疫情信息资料做好保密工作，不得泄密。六、各科室医务人员应规范做好门诊日志及住院病人出、入院登记工作，登记项目齐全、字迹清晰。门诊部及护理部分别负责对门诊日志、住院病人出、入院登记簿规范登记的监督管理工作。 七、检验科、放射科发现与法法定传染病诊断相关的疑似结果，应向送检医生或科室反馈，同时报至公共卫生科。四、感染性疾

19、病科为我院定点诊治科室。不同类别的传染病人要相对分开，传染病人应接受隔离治疗，住满隔离期后方可出院。对特殊传染病病人需定点收治的，应按要求转至定点医院。八、严格执行传染病预检分诊制度。规范感染性疾病门诊建设，按规定时间设立肠道门诊、发热呼吸道诊室，做好人员、房屋、设备固定，有专人负责。九、严格执行消毒隔离、人员防护、手卫生及医疗废物处置等工作制度。严防传染病病疫情的播散。十、传染病疫情管理实行责任制和依法进行责任追究制。三十四、界首市医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度一、医院各门诊分别建立门诊日志。门诊日志至少要包括姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）性别、年龄、职业、现住

20、址、病名（初步诊断）发病日期、就诊日期、初诊和复诊等基本内容。二、住院部临床各科室要建立出入院登记薄，住院登记项目至少包括：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本内容。三、检验室、放射科应根据检查结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行登记报告。登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、送检科室、医师姓名、检查日期、项目、结果及检查人员签名等，对阳性结果及时反馈开单医师并做好反馈记录。四、各科室务必严格按照规定的项目填写详细、齐全，字迹清晰，内容真实可靠。门诊及住院日志上详细填写患者的家庭住址，城镇填写区域办事处、街道及门牌号，农村填写到乡镇、自然村。当确诊或

21、疑似传染病病例为学生、工人、干部时，必须填写所在学校或单位名称。五、对日志或登记簿中传染病要按规定时限填卡报告，做出“已报”标志，以防重报、漏报。六、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告。并在对日志或登记簿中标明。七、门诊部、护理部分别负责对门诊各诊室、检验、放射、住院日志的核查工作，定期核查日志及登记簿的登记情况，发现问题及时要求改正。八、用完的日志及登记簿，按规定妥善保管，在存放过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以备后查。九、对登记不及时、不完整及保管不当的，视情节轻重将给予处罚。三十五、传染病首诊医生负责制度一、首诊医师要对所接诊的病人负责，不得诿推或拒绝病人

22、。二、首诊医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病、性病的预检，并详细登记病人信息。三、经预检为传染病、性病病人或者疑似传染病、性病病人的，应当将病人分别分诊至感染性疾病科门诊、性病科门诊就诊，及时、完整、准确填写日志、病历等记录，并在规定时限内填报传染病报告卡（转归、订正报告卡，均由经治医生确诊或排除）。四、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应采取给病人戴口罩等隔离措施控制传播，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学规察和其他必要的预防措施，对接诊处采取必要的消毒措施。五、任何人不得隐瞒、谎报、迟报

23、或授意、胁迫他人隐瞒、谎报、迟报疫情。六、如因病人信息登记不翔实，造成病人无法追踪管理，给公众健康带来隐患的，依法追究首诊医师责任。 七、除以上规定外，其他按一般首诊医师负责制度执行。三十六、预防保健科工作制度1、拟定预防保健各项工作计划、管理制度，制定相关工作方案及措施并督导实施。2、负责医院重大传染病、突发性公共卫生事件的控制管理工作。组织检查制度落实情况。3、对AIDS抗机会性感染医疗救治救助、VCT等工作的管理、协调与报告工作。4、组织对本院职工进行传染病防治知识与技能的培训工作。5、负责本院职工的医疗保健工作，定期组织体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康防护和保健措施。6、每日收

24、集全院传染病疫情报告卡，并对急诊科、性病科、感染科等重点科室门诊及住院处登记进行核查，审查疫情报告卡质量。及时完成疫情网络直报。每周对各科传染病报告情况核查，每月对进行疫情分析，发现问题及时改进。7、按时做好相关疫情监测(呼吸系统疾病监测、腹泻、疟原虫镜检、AFP、农药中毒、死亡病例等)，及时报告。发现重大疫情立即有关部门报告，并采取相应隔离措施。8、及时向主管领导汇报传染病防治工作动态，必要时向全院通报。9、做好苗控传染病以及作为哨点医院监测疾病的监测报告、资料及标本的转送工作。指导相关科室落实公共卫生服务项目，做好孕产妇保健、三网监测、新生儿疾病筛查、降消等妇幼保健管理工作。10、负责新生

25、儿首针乙肝疫苗接种管理工作，及时领取疫苗、核对疫苗使用情况，按要求定期转卡。11、协助宣传科做好传染病防治等健康知识宣传工作。12、指导、协调和解决我院负责的社区服务中心有关预防保健工作事宜。三十七、医院感染监测管理制度一、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数

26、的10，漏报率低于20。四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。五、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。六、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。七、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准八、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，

27、如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。九、定期对环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三十八、医院传染源管理制度1、严格执行隔离技术规范，对医院传染病人，应根据传播途径分别进行接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。2、认真落实医疗机构消毒技术规范。传染病人出院、转科、死亡等

28、离开隔离区时，所有物品必须进行终末消毒。3、检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕的标本应先消毒后处理，检验单（在原始申请单上报告的）发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。4、发现传染病人应尽快积极治疗，医务人员接触传染病人应当采取有效的防护措施。5、高危区工作人员应当定期进行传染病相关检查，根据检查结果采取相应的措施。三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度 一、联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况，指导全院的多重耐药菌防控工作； 二、联席会议原则上每半年召开

29、一次全体会议，由医院感染管理委员会主任负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请相关科室负责人和专家参加。三、联席会议召开的时间、地点和议题由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；四、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时

30、报联席会议办公室 五、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。 六、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理联席会议针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度； 七、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施； 八、组织对各科室贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施； 九、各部门之间加强沟通和协调，

31、保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度多重耐药菌（MDRO ）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌MDR（PDR）AB、铜绿假单胞菌MDR（PDR）PA和其他肠杆菌科细菌等，为加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。现制定预防控制制度如下：一、多部门联合，做好多重耐药菌的监测、诊断与报告与管理 1、临床科室：负责及时对感染病例（包括医院感染和非医院感染）送检相应

32、的病原学标本并追踪检验结果；接到“多重耐药菌请接触隔离”的报告后，接报告人立即报告科主任、护士长或监控医（护）师，并在科室“多重耐药菌管理本”上详细登记，科室内部及时通报多重耐药菌信息并采取相应的预防控制措施，做好详细记录，如诊断为医院感染的，及时填写“医院感染报告卡”报感染管理科；科室院感监控小组检查消毒隔离措施落实情况，掌握本科室病原菌监测结果，组织本科医务人员学习多重耐药菌感染预防和控制知识，确保科内人员掌握并落实正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。 2、医务科：负责督导各科室治疗性应用抗菌药物前留取标本，做病原学检查及药敏实验，送检率达最新标准要求；督促检查医师手卫生、人员防护及

33、消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。 3、检验科：检测到多重耐药菌株时，应立即电话通知送检科室，并及时发出书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌，请接触隔离”的红章，同时电话通知医院感染管理科，并做好登记。每季度对临床常见细菌菌株及其药敏情况、全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势、重点科室前五位的医院感染病原微生物名称和耐药率进行统计，并对各科室病原学送检情况及细菌耐药检测中存在问题或缺陷进行分析讨论并及时改进。每季作出细菌耐药监测变化趋势图和抗菌药物敏感性报告。并及时将上述资料交医院感染管理科统一公布。4、医院感染管理科：每天到检验科主动获取各科室患者耐药菌感染情况（应用院感软件后

34、将适时监控）；当发现或接到耐药菌报告后，立即向科室发出“多重耐药菌隔离通知单”，指导并检查多重耐药菌病人消毒隔离措施；牵头多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进；制定培训计划，对全院医护人员和微生物检验人员进行预防多重耐药菌危险因素、流行病学及控制措施进行培训，并对培训进行总结；对药剂、检验等科室提交的资料进行汇总并对全院通报。5、药剂科：负责检查科室合理用药情况，根据抗菌药物耐药情况启动预警机制，提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物；定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药

35、物，对临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类以及治疗性使用抗菌药物的微生物送检率每月统计，每季（年）度进行分析（细菌室协助完成），对存在问题有持续改进措施。6、护理部：督促检查临床科室护士手卫生、人员防护及消毒隔离措施的落实及相关知识的培训。二、多重耐药菌医院感染的预防和控制措施（一）严格实施消毒隔离1、首选单间隔离（如VRSA），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。2、病员一览表有接触隔离标识；设置隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识，防止无关人员进入；进行床边

36、隔离时，在床栏上挂接触隔离标识；当实施床边隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。3、减少人员出入，如VRSA 应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，包括护工和保洁工。4、严格遵循手卫生规范，接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。5、严格执行标准预防：诊疗护理病人时，除戴帽子、口罩外，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套；可能污染工作服时穿隔离衣；可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。6、加强诊疗环境的卫生管理：使用专用物品进行清洁和消毒，患者接触的物体表面、医疗设备

37、设施表面，每班用2000mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，抹布、拖布专用，使用后进行消毒处理；出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时，应增加清洁和消毒频次；被患者血液、体液污染之处应立即消毒；不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。7、标本需用防渗漏密闭容器运送。8、加强医疗废物管理：锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中，置入转运箱中，规范运送至医院医疗废物暂存地。9、患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔>24 小时）方可解除隔离，病人出院做好终未消毒处理。11、凡有多

38、重耐药菌感染的病人进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明，手术结束后按规定进行严格的终未处理。12、如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停止收治病人，对环境进行彻底清洁消毒与评估。（二）加强抗菌药物合理使用管理1、认真落实抗菌药物临床应用指导原则，根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。2、严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。三、人员培训医务人员：专题讲座如手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制知识等。保洁人员：清洁、消毒、隔离基础知识培训。患者与家属：由科室医务人

39、员进行医院感染控制基础知识卫生宣教。四、监督与考核1、医务科、护理部、院感科定期对临床科室多重耐药菌控制措施的落实情况进行监督检查，对发现的问题进行反馈、指导，对多重耐药菌的患者进行追踪，直至解除隔离。2、科室不执行或没有认真落实多重耐药菌控制措施而造成医院感染暴发或流行的，由科室承担相应的责任。四十一、医院死亡病例报告制度为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，主动采取措施控制疫情。同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的传染性非典型肺炎疫情等新发传染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。1、在医疗过程中患

40、者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证明书。2、医务科组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证明书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证明书后3天内，病案室应完成死因编码工作。4、网络直报人员在开具死亡证明书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因（直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因）。对于不明原因死亡病例，要在医学死亡证明书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。5、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协

41、助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。6、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，发现问题及时解决。四十二、医院突发公共卫生事件管理制度为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据突发公共卫生事件应急条例等法律法规的规定，制定本制度。1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职责，各级有关科室和相关人员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动

42、应急系统。2、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。3、医务处在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。5

43、、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由予以拒绝。6、对传染病要按传染病防治法等相关的法律法律要求，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。严格执行各项消毒隔离、医院感染控制等各项制度和措施，做

44、好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训。四十三、职业暴露事故处理的工作制度一、为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染经血液传播性疾病，使医务人员在发生暴露后能进行及时正确的处理，根据卫生部颁布的医院感染管理办法和医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）制定我院经血传播性疾病暴露的工作制度。二、医院设立经血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组。工

45、作小组成员由主管院长、传染病专家、皮肤性病专家、医务部负责人、医院感染管理科负责人、预防保健科负责人、护理部以及医院感染管理科、预防保健科、药剂科、临床实验中心的工作人员组成。三、经血传播性疾病职业暴露事故处理工作小组办公室设在医院感染管理科，主要负责经血传播性疾病职业暴露预防的技术指导，开展与职业暴露有关的具体工作。四、制定血传播性疾病职业暴露处理程序。本制度所称的暴露指医务人员对经血液或其它体液传播病原体的暴露，包括两种情况：1、破损的皮肤或粘膜接触血液或体液；2、被污染的针或其它锐器刺/割伤皮肤或粘膜。五、根据目前的情况，主要对两种病原体的暴露进行监测：HBV、HIV。六、医务人员在工作中应当按