健康问卷(最全)

1、WORD格式健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。一、既往病史调查1. 您最近体检过吗（半年内）没有有一年内半年内 3 个月内 1 个月内其它2. 您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）高血压高血脂糖尿病癌症心脏病中风其它3. 您最近有以下症状吗（近三个月以内）头口腔溃无精打肩膀酸腰痛尿频尿急疼采便疡食欲痛视物经常感冒其它不振牙疼模糊秘4. 您现在是否患有以下疾病高血压高血脂脂肪肝痛风心脏病中风颈椎病腰椎病糖尿病肾病其它5. 您在四周之内受过

2、伤吗没有有肌肉拉伤韧带拉伤扭伤骨折其它二、身体状况调查6. 以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1 ）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等（ 2 ）适度的活动，如：扫地、打太极拳等（ 3 ）手提日用品，如：买菜、购物等（ 4 ）上几层楼梯（ 5 ）上一层楼梯（ 6）弯腰、曲膝、下蹲（ 7）步行 1600米以上的路程（ 8）步行 800米的路程（ 9）步行 100米的路程（ 10 ）自己洗澡、穿衣7. 在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是专业资料整理WORD格式（ 1）减少了工作或其他活

3、动的时间（ 2）本来想做的事情只能完成一部分（ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧，而出现以下问虑）题？是不是（ 1）减少了工作或活动的时间（ 2）本来想做的事情只能完成一部分（ 3）干事情不如平时仔细9. 在过去的4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与朋友、 邻居或集体的正常社会交完全没影家人、往？影响非常大响有一点影响中等影响影响很大10. 总体来讲，您的健康状况是非常好很好一差和去年一样般11您每周睡眠时间保证在几个小时? 30 小时 40-50 小

4、时 56小时以上12. 您的睡眠质量如何?好一般多梦易醒失眠13烟酒问题是否吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟3吸烟家人吸烟1从不吸烟 2过去吸，已戒烟3吸烟吸烟史开始吸烟时间戒烟时间吸烟量平均每天吸烟支1从不4 每饮酒频率2偶尔 3经常天是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间年饮酒史开始饮酒时间岁是否醉酒1 否 2是1白酒4 黄主要饮酒品种2啤酒 3红酒酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）养生保健操类家庭保健操类健身俱乐部中的有氧运动类功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？改善健康状况医生建议减压放松工作社交需要减肥专

5、业资料整理WORD格式3. 您经常和谁一起锻炼（可多选）？专业资料整理WORD格式自己朋友家人邻居俱乐部会员4. 您的运动爱好（可多选）球类徒行瑜伽普拉提游泳跑步舞蹈课程力量性训练对抗性运动 (拳击等 )马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？半年以下 1年2 年-4年 4 年以上6.如果您还没有运动爱, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多?好选）其它散步爬楼梯健美操类球类健身房运动骑自行车_7.您最不擅长的运动是（可多选）灵活及技巧性要求高的运动项目柔韧性要求要的运动项目耐力要求高的运动项其它 _体能要求高的运动项目目8.您每次运动时通常感觉心跳变化不大心跳略有加快微微出汗心跳明显加快

6、, 出汗较多9. 您每次运动能够持续多长时间？ 15分钟 15-30分钟 30- 60分钟 60-120分钟 2 小时以上10. 您通常在每日的什么时间运动早晨上午中午下午晚上 7 点后11.您认为在什么地点锻炼更容易坚持?家中 小区办公室健身房户外12.您已有的健身设备条件有哪些 ,并希望拥有相关健身计划?哑铃杠铃健身球跳绳健身会员卡游泳卡其它 _13. 您可以做到的运动频率1 次/ 周2-3次/周 3次以上 / 周5次以上/周14.您每次运动前是否进行8-15分钟热身？是否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出5 分钟10 分钟15 分钟以汗上16. 您每次运动后是否进行放松拉伸？是否1

7、7. 您在运动中是否遇到过损伤?是 _(请注明受伤位置及损伤名称)否18. 您在运动后的第二天经常感到？精神百疲惫浑身酸痛难忍有点酸痛可以接受倍您在运动后当晚的睡眠状况如19. 何？非常好一般很累睡不着20. 您的运动目标 :第一阶段专业资料整理WORD格式第二阶段第三阶段21. 您是如何解决锻炼平台期的（可多选）继续坚持锻炼放咨询专业人没注意过弃士22.您的运动计划是否经常中断是否23. 您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）朋友聚会工作原因运动给您带来的心理压力运动中受伤没有健身效果季节原因缺乏科学指导没有兴趣四 、膳食调查问卷24. 您在运动前几小时进餐？ 2小时左右一小时左右半小

8、时左右25. 您在运动前通常吃哪类食物？ 主食: 切片面麦其 _类包片粥它 水果类:香蕉苹果其它 _橙子梨饮料 :白开水矿泉碳酸饮料纯果果汁饮酸奶水纯净水汁料没有计划26. 您在运动后几小时进餐？ 2小时左右 1 小时左右半小时左右27. 您在运动后通常吃哪类食物主食类：切片面麦其_包片粥它水果类：香苹橙梨其它 _蕉果子饮料：白开矿泉纯净碳酸饮料纯果果汁饮酸奶水水水汁料没有计划28. 您每次在运动中饮水状况？从来不喝每 15-20分钟补水 100 毫升想喝多少喝多少29. 您每天喝水的量？（每杯250ml ） 8 杯以上5-8杯 3-5杯3 杯以下30. 每次吃零食的量？每次只是品尝一点每天都

9、吃，1-2次 /天每天吃，大于2 次 /天吃够为止31. 通常吃什么零食通常吃什么零食膨化食品水果坚果豆干奶制品油炸食品其它 _32. 您外出就餐较多选择的种类？（可多选）川菜专业资料整理WORD格式火锅烧西茶快餐东湘菜日烤餐餐厅北菜餐韩粥粉上海台湾其它 _餐店菜菜专业资料整理WORD格式33. 您的饮食嗜好及口味？（可多选）荤素均衡荤食为主素食为主嗜盐嗜油嗜糖嗜辣其它34. 是否有禁口或不喜欢吃的食物？否是 _35. 平时吃饭的速度？ 15分钟之内 15-30分钟 30 分钟以上您一日三餐是否定时定从36. 量？从不经常偶尔不37. 您每周三餐在外就餐频率? 1-早餐 5次以上 3-4次2次

10、 1-午餐 5次以上 3-4次2次 1-晚餐 5次以上 3-4次2次38. 您认为在三餐中哪餐最重要 夜早餐午餐晚餐宵39. 您的早餐情况是什么？每天吃早餐偶尔吃早餐很少吃不吃40. 通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？牛奶豆浆粥豆腐脑肉（素）包子油肯德基（麦当劳）条煎饼其它 _41. 您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？水果主食干果主食类饮料奶制品肉食蔬菜想起什么吃什么什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗2 片面包、馒2 两）面、头每天 2-每天 1-2每天 4 份或以上 4份份不吃或每天少于1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟?重）3 碗以上 2-3 碗以上 1-2碗1碗以下44.1个，葡萄 3两、西1通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子瓜5 两、中型香蕉根） ?不吃或每天少1 份每天 1-2每天 2-33-4 份每天 4份以于份份每天上45.1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小，1 厘米厚；鸡1个、虾 1 两）?通常情况下您每天肉类吃多少（小腿不吃或每周少1 份每周 1-3每周 4-6于份份专业资料整理WORD格式每天1份每天2份或以上46.