常见腹痛鉴别诊断

1、几种常见急性腹痛的诊断与鉴别时间:2021.03. 03创作：欧阳学（一）急性胃肠炎：发病前常有不洁饮食史，或共 餐者也有类似症状病史。膻痛以上腹部和片齐周围为 主，常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、 腹泻，亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛，多 无肌紧张，更无反跳痛，肠鸣音稍亢进。实验室检 查：大便常规检查可有异常发现。（二）急性阑尾炎：大多数病人起病时先有中上腹持续性 隐痛，数小时后腹痛转移至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵 发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经 数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点，约占 70%至80%o 可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏 力

2、、楙神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最童 要体征，典型的是麦氏点（Me Bunery点）压痛或伴有肌紧张、 反跳痛；结肠充气试验、腰大肌试验或闭孑C内肌试验阳生 不仅有助于诊断，还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇 女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查：血白细胞计数 升高，中性粒细胞升高。B超检查：可发现阑尾肿胀或阑 尾周田液性暗区。稀倾灌肠造影：对反复发作右下腹部疼 痛，疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘 模糊的肿块，则提示已形成阑尾包块，如伴有畏寒、发热， B超提示右下膻有液性暗区，则应考虑阑尾脓肿形成。此 夕卜，在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不 消退者，应

3、考虑并存结肠癌可能，应进一步做结肠镜检查。 阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎，而 在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此夕卜，高位阑尾 炎应与胆囊炎鉴别，膻膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别， 还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及 卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。 如术中发现阑尾炎症较轻微，与临床症状不符合时，应常 规检查末段回肠，以排除 Meckel憩室炎或Crohn病等炎症 性肠病。（三）急性胆囊炎：好发于中老年妇女，尤其是肥胖者。 急性胆囊炎多伴有胆囊结石，常在脂肪餐后发作，右上腹 持续性疼痛、向右肩部放射，多伴有发热、恶心、呕吐， 但一般无黄疸。

4、当结石嵌顿胆囊管或曲E入胆总管后可引起 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，并可有黄疸。右上 腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆 囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊，伴有胆道梗阻者可有 黄疸。实验室检查：血白细胞计数升高，中生粒细胞升高。 B超可发现胆囊肿大，囊壁肿胀，壁厚或周田有渗出，是 首选检查方法。（四）急性胰腺炎：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或 酗$酉后突然发作，上膻部持续性疼痛，向腰背部放射，可 有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热， 并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴 有肌紧张、反跳痛，可有黄疸、移动性浊音阳性，脐周田 或腹壁皮肤可出

5、现紫红色瘀斑。实验室检查： 血白细胞 计数升高，中生粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高， 但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，故发病初 期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能，重症病人血、 尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小 肠明显扩张，或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰 腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死，是诊断童症急性胰腺炎最可靠的方法。（五）急性盆腔炎：是15岁至35岁的女性病人引起急性 腹痛的常见原因。农现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。 大部分都出现在经期或月经刚停止的时候，且常有盆腔炎 症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科

6、检查燥作史或 有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛， 遼者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科 检查：阴道分泌物多，宫颈摆痛、举痛。实验室检查：血 白细胞计数升高，中性粒细胞升高。宫颈涂片、细菌培养 对诊断有帮助。妇科 B超检查可发现盆腔积液或输卵管、 卵巢囊肿等。（六）胃、十二指肠溃疡穿孔：胃、十二指肠溃疡好发于 中青年，以中上腹痛为主，多为持续性痛，多在空腹时发 作，进食后或服用抗酸剂可以缓解为其特点。频繁发作时 可伴粪便潜血试验阳性。当发生溃疡急性穿孔时，突发上 腹部剧烈疼痛，如刀割样，持续性，并在短期内迅速扩散 至全腹，可有恶丿、呕吐，发热。伴有出血时可有口区血

7、或 黑便。幽门梗阻者可呕吐大量隔夜宿食。未穿孔者中上腹 可有轻压痛，但无肌紧张，亦无反跳痛。穿孔后可全腹压 痛，腹肌紧张呈“木板样强直"，反跳痛，肠鸣音消失，可 出现气腹征和移动生浊音，肝浊音区缩小或消失。腹部 X 线平片可发现膈下游离气体、腹腔穿剌有助于诊断。需注 意胃、十二指肠溃疡穿孔病人胃肠液可沿升结肠旁沟流至 右下腹部，可表现为转移性腹痛，应与急性阑尾炎鉴别。伴有畏寒、发热者应与肝脓肿破溃鉴别。此外，溃疡病穿 孔腹水淀粉酶可升高，应与急性胰腺炎鉴别。（七）异位妊娠破裂：育龄妇女停经超过6周或数月者，突发性下腹剧痛，常呈持续性痛，阴道少量 流血。下腹部肌紧张，压痛、反跳痛，移动

8、性浊音阳性， 常有休克表现，腹腔穿刺抽出不凝固血液，腹腔血绒毛膜 促性腺激素（HCG）测定明显升高。妇科检查：一侧附件 不规则，可扪及触痛包块，宫颈举痛，后穹隆饱满和触痛。 对腹腔穿刺无不凝固血液者，可做阴道后穹隆穿刺，常有 阳性结果。妊娠试验阳性。妇科检查、血清甲 胎蛋白（AFP） 或HCG测定、B超检查、CT检查、腹腔镜检查等有助于 与常见实质性腹腔脏器破裂的鉴别诊断。（八）腹腔脏器破裂：常为腹部外伤导致脾破裂、肝破裂、 肾破裂、胰腺断裂等，肝癌病灶可因外力作用破裂或发生 自发性破裂。发病突然，持续性腹痛常涉及全腹，常伴休 克。全腹膨隆，压痛、肌紧张和反跳痛。腹腔穿刺抽得不 凝固血液即可证

9、实为腹腔脏器破裂出血。妇科检查、血清 AFP及HCG检测、B超或CT检查等可与异位妊娠破裂相 鉴别。此外，还需与腹部卒中等少见病相鉴别。如为空腔 脏器破裂，X线腹部平片检查可发现膈下游离气体，腹腔 穿刺常可抽到胃肠内容物或粪便。胆囊或胆管破裂则腹腔 穿刺可抽到胆汁。膀胱破裂者腹腔穿刺则可抽到尿液，检 测其肌肝含量可明显升高。（九）急性肠梗阻：可见于各种年龄病人，儿童以肠道蛔虫症、肠奈叠等引起的为多。成人以疝嵌顿或肠粘连引起的为多，老人则由肠肿瘤等引起为多。小肠梗阻腹痛多在脐周围，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、腹胀及肛门停止曲E便排气。腹部膨隆或腹部不对称，可见肠型或蠕动波，腹部压痛明显，肠鸣音亢

10、进，可闻及耗过水声、高调肠鸣音、金属音或肠鸣音减弱、消失。如腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧，腹部压痛明显或伴肌紧张及反跳痛，或有血性腹水，并迅速出现休克者常为绞窄性肠梗阻。结肠梗阻的常见原因是结肠癌、肠套叠和肠扭转，常有腹胀和肛门停止排便排气。对肠梗阻病人应常规检查腹股沟区有无肿块，与嵌顿疝鉴别。实验室检查：血白细胞计数升高，中性粒细胞升高。生化检查可有异常，如电解质紊乱、酸中毒等。X线腹部平片检查可发现肠腔充代，并有液气平面、闭襌肠管影。上消化道泛影葡胺造影和小肠镜检查可观察近端小肠梗阻，但在怀疑有结肠梗阻的病人禁用消化道造影。腹部术后出现早期肠梗阻者，应注怠是否存在低钾血症、术后早期炎性肠梗

11、阻、术后胃肠无力症、术后肠麻痹、术后肠系膜血管栓塞或血栓形成等。(十)胆管结石、胆管炎：常有右上腹痛反复发作病史。典型者常有Charco三联症：腹痛，寒战、高热和黄疸。可伴有恶心、呕吐。重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症：腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍。皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛。实验室检查：血白细胞计数升离，中生粒细胞升高，可出现中毒生颗粒。肝功能检查有异常变化。B超、CT、MRCP等均有助于诊断。()尿路结石：腹痛常突然发生，多在左或右侧腹部，呈阵发性绞痛，可向会阴部放射，常伴有腰痛。输尿管结石起初是腰痛，当结石向远端输尿管移动时，疼痛也会移到下腹部

12、，男性病人可有睾丸反射痛。腹部压痛不明显，但常有帰区叩击痛。疼痛发作时伴有血尿为本病的特征。多有类似疼痛发作史。其特点是症状童、体征轻。腹部多无明显压痛，或仅在上、中输尿管点有压痛，或骨区叩击痛。尿常规检查有助于诊断，尿红细胞阳生，也可检到细菌和蛋白尿。腹部 X线平片可看到不透 X线的阳性结石，因为90%的尿路结石都是放射线穿不透的，借此可与胆囊或胆管结石相鉴别。静脉'肾盂造影可观察结石及其阻塞部位，结石阻塞侧的'肾盂往往延迟显影。泌尿系统 B超检查或磁共振成像可确诊。（十二）急性心肌梗塞：急性心肌梗塞和急性心包炎的症 状有时很像急性胰腺炎或胃十二指肠溃疡穿孔。表现为上 腹部突

13、发疼痛，但多见于中老年人，心肌梗塞的部位如在 膈面，尤其是面积较大者多有上腹部痛。其疼痛多在劳累、 紧张或饱餐后突然发作，呈持续性痛，并向 左肩或双臂内 侧部位放射。常伴有恶丿，可出现休克。上腹部或有轻度 压痛、但无肌紧张和反跳痛，脏听诊可有丿律紊乱，常 规丿电图 检查或，肌酶谱 测定可以确诊本病。（十三）腹主动脉瘤破裂：常见于60岁至70岁的老年病 人，男性病人有吸烟史.糖尿病或高脂血症等是该病的危 险因素。典型临床表现为三联征：腹部和腰背部持续性 剧烈疼痛；腹部可为虫及搏动性肿块；低血压或休克。 诊断的关键在于对该病提高警惕，B超检查、腹部增强CT、 血管造影或腹部磁共振血管成像检查均可做

14、出诊断，但该 病常常没有时间进行这些辅助检查。（十四）胸、腹主动脉夹层：是由于胸、腹主动脉内膜破 裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、夕卜层之间形成 夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛， 而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强 CT、血管 造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。（十五）肠系膜血管栓塞或血栓形成：肠系膜血管栓塞多 有心肌梗塞或房颤病史，而血栓形成往往发生在术后，尤 其是门静脉离压症行断流和脾切除术后或恶性肿瘤术后， 或病人存在血液高凝状态。突发性腹部剧烈疼痛，伴恶心、 呕吐。发病开始时腹痛程度与腹部体征不成比例，腹部压 痛轻，肠鸣音活皈，随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出 现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并迅速出现休克。 X 线腹部平片可见肠管扩张，气液平面，但 X 线腹部平片 也可无异常发现。凝血功能检测、彩色多普勒检查、磁共 振血管成像或血管造影可明确诊断。需