第五节冠状动脉硬化性心脏病

1、济源市人民医院济源市人民医院 苗绍祥苗绍祥冠状动脉硬化性心脏病冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗原那么斑块动脉粥样硬化动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病进展性系统性疾病 动脉粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺 冠心病定义冠心病定义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛痉挛)一起，统称一起，统称冠心病。冠心病。临床类型临床类型v 无病症性心肌缺血无病症性心肌缺血v 心绞痛心绞痛v 心肌

2、梗死心肌梗死v 缺血性心肌病缺血性心肌病v 猝死猝死一、心绞痛一、心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类冠状动脉供血缺乏正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重的下肢缺血临床无病症心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作疼痛部位疼痛部位临临v心电图心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图、静息心电图2、运动负荷试验、运动负荷试验3、24小时动态心电图小时动态心电图辅辅 发作时ECG： 缺血型ST段压低、T波倒置 发作后恢复正常辅辅处理要点处理要点改善冠脉

3、血液供给减少心肌的耗氧量有无放射剧烈程度持续时间胸痛，与心肌缺血缺氧有关缺乏预防诱发因素及用药知识心律失常，心肌梗死与频繁发作心前区疼痛有关休息和运动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度 饮食原那么 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食：300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食保持大便通畅生命体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死 观察药物不良反响掌握药物浓度和输液速度10滴/分病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反响的预防缺血性心脏病：全球第一位死因缺血性心脏病：全球第

4、一位死因19900510总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡我国2009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total)顺位死亡原因死亡率 1/100000构成比12345根本病因冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血缺乏侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐临临v胸痛胸

5、痛胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂持续更长更严重休息或口服硝酸甘油无效压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感临临下降HR增快或减慢，心音低钝肺水肿肺淤血v乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调v心脏破裂心脏破裂 v栓塞栓塞 v室壁瘤室壁瘤v心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 发生率50主要为左心衰、心源性休克休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落发生率10主要为心包炎实实验验肌红蛋白肌钙蛋白 最早出现2h；12h；24h 特异性差 持续最长34h；1124h；1014d 特异性最高 持续24h；1624h；34d 特异性居中 最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶CK-MB辅辅辅辅辅辅v放射性核素心肌显像

6、放射性核素心肌显像v超声心动图超声心动图v冠脉造影冠脉造影v一、紧急措施v院前急救v监测：冠心病监护室CCU心电监护v二、一般治疗v1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周v3吸氧 最初几天，610L/minv4. 建立静脉通道原那么：维持心脏功能 防止梗死扩大 减少缺血范围v三、再灌注心肌v1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶UK、链激酶SK、组织型纤维蛋白酶原激活剂rt-PAv2急诊冠状动脉介入治疗v四、抗凝 v五、治疗并发症 v1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤v2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利开搏通v3、休克 补充

7、血容量、升压药及血管扩张剂v极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidvA(Asprin)、B-R阻滞剂、CACEI溶栓成功：胸痛2h根本消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提早出现14h内冠脉造影显示血管再通非ST段抬高不宜溶栓v 经皮冠状动脉腔内成形术 percuteous transluminal coronary angioplastyv 冠状动脉内支架植入术 intracoronary stent implantation介入治疗v心前区疼痛的性质v并发症心律失常、心力衰竭、心源性休克v辅助检查心肌酶谱、心电图v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血才能下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、 心力衰竭 v发病后发病后13天内应绝对卧床休息天内应绝对卧床休息v发病后发病后3天后可在床边活动天后可在床边活动v发病后发病后1周后可在病房内活