肝硬化治疗进展哈尔滨肝病医院

1、肝硬化治疗肝硬化治疗20162016最新进展最新进展哈尔滨嵩山医院哈尔滨嵩山医院第一页，共77页。n绪言绪言n肝硬化的病因学肝硬化的病因学n肝硬化的自然史肝硬化的自然史n肝硬化及其并发症的治疗肝硬化及其并发症的治疗第二页，共77页。肝硬化由于各种原因作用于肝脏，引起弥漫性肝细胞变性坏死，网状支架塌陷，结缔组织增生、降解失衡，形成纤维间隔，最终导致原有肝小叶构造破坏、形成假小叶。绪 言第三页，共77页。正常肝脏正常肝脏肝硬化PTCVFibrosisRegenerating Nodule绪 言第四页，共77页。绪言临床上主要表现为肝功能损害和门脉高压症及其所导致的门腔静脉分流。 第五页，共77页。

2、肝硬化的病因学肝硬化的病因学n已确定的肝硬化病因已确定的肝硬化病因 n未证实的病因未证实的病因 n病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确第六页，共77页。已确定的肝硬化病因n感染性因素感染性因素 病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎， 巨细胞病毒巨细胞病毒 血吸虫病血吸虫病 弓形体病弓形体病 棘球绦虫病棘球绦虫病 梅毒梅毒n酒精酒精 n自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎n代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病代谢障碍与代谢性疾病、遗传性疾病病因学第七页，共77页。n糖原累积病糖原累积病n胆道疾病胆道疾病n非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝n药物和毒物药物和毒物n静

3、脉流出道阻塞静脉流出道阻塞n肉瘤样病肉瘤样病n空回肠短路空回肠短路 病因学第八页，共77页。未证实的病因未证实的病因n真菌毒素真菌毒素n营养不良营养不良n肥胖肥胖n糖尿病糖尿病n移植物抗宿主病移植物抗宿主病 病因学第九页，共77页。病因不明或暂时未能明确病因不明或暂时未能明确n主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；主要为隐原性肝硬化和印度儿童肝硬化；n约占约占1010-25-25；n在我国，隐原性肝硬化主要由在我国，隐原性肝硬化主要由HBVHBV所导致的，但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性，应该所导致的，但由于免疫低下或病毒变异而使临床常用的检测指标阴性，应该进展进展HBVDNA

4、HBVDNA的检测或者肝组织中的检测或者肝组织中HBVHBV基因或特异性抗原的检测；基因或特异性抗原的检测；n西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；西方国家隐原性肝硬化常常由酒精所引起；病因学第十页，共77页。肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg阳性的 CHB肝硬化失代偿性肝病死亡肝细胞肝癌 (HCC)HBeAg阴性的 CHB第十一页，共77页。n肝硬化的发生肝硬化的发生n肝癌的发生肝癌的发生n肝硬化的预后肝硬化的预后自然史第十二页，共77页。n慢性慢性HBVHBV感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临床表现不同而不同。感染进展到肝硬化的情况因种族、血清免疫学特征以及临床

5、表现不同而不同。n对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究说明，肝硬化的发生率为对未治疗慢性乙型肝炎病人的长期研究说明，肝硬化的发生率为2 25/1005/100人年。人年。n由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的由慢性乙型肝炎进展到肝硬化的5 5年累计发生率为年累计发生率为8 82020间。间。nHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于阳性慢性乙型肝炎患者的肝硬化发生率高于HBeAgHBeAg阴性的慢性乙型肝炎患者，发生率为阴性的慢性乙型肝炎患者，发生率为8 810/10010/100人年。人年。自然史肝硬化的发生第十三页，共77页。n临床发现肝硬化患者的平均年龄为临床发现肝硬化患者的平均

6、年龄为4141 5252岁。岁。n男性显著高于女性，男女之比为男性显著高于女性，男女之比为 1818。n代偿性肝硬化进展隐匿，大约仅有代偿性肝硬化进展隐匿，大约仅有2424的病人临床表现显著。的病人临床表现显著。自然史第十四页，共77页。各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量各种病因肝硬化病人的临床表现和生活质量症状和生活质量 发生频率乏力、工作效率减退 60 80 消化不良，腹胀 50 70 脾脏肿大 50 75 疲惫。睡眠障碍，激动 50 性欲减退、丧失 25 70 食欲减退，消瘦 30 40 出血倾向 10 20 黄疸，瘙痒，腹水，水肿晚期表现自然史第十五页，共77页。亚洲和欧洲的亚洲和

7、欧洲的HBVHBV感染者肝硬化失代偿发生率感染者肝硬化失代偿发生率失代偿发生率5年累计失代偿发生率亚洲4/100人年 20 欧洲3.3/100人年 16 自然史第十六页，共77页。肝硬化肝硬化失代偿初期阶段失代偿初期阶段表现表现 自然史第十七页，共77页。肝癌肝癌的的发生发生n宿主因素宿主因素n 男性感染者发生率高于女性的男性感染者发生率高于女性的3 3到到6 6倍倍n病毒因素病毒因素n一些其它环境因素一些其它环境因素n 酒精、合并酒精、合并HCVHCV或丁型肝炎病毒或丁型肝炎病毒HDVHDV感染增加了肝癌发生的危险性感染增加了肝癌发生的危险性 n 自然史第十八页，共77页。病毒复制状态不同人

8、群肝癌发生率自然史5年累计肝癌发生率 HBeAg阳性9HBeAg阴性/HBVDNA阳性14HBeAg阴性/HBVDNA阴性8病毒因素第十九页，共77页。肝癌发生率肝癌发生率肝癌发生率 慢性HBsAg携带者0.1/100人年无肝硬化、未经治疗的慢性乙型肝炎1/100人年亚洲代偿性未治疗乙型肝炎肝硬化 38/100人年 自然史第二十页，共77页。肝硬化肝硬化的预后的预后自然史第二十一页，共77页。自然史第二十二页，共77页。肝硬化及其并发症的治疗n早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的进展，促进病早期明确诊断有助于针对病因治疗，加强支持治疗和一般治疗，阻断肝纤维化的

9、进展，促进病情缓解，延长代偿期；情缓解，延长代偿期；n失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；失代偿患者的治疗主要是对症治疗，抢救并发症；n有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进展手术治疗。有门静脉高压症和晚期患者慎重选择适应症和时机进展手术治疗。第二十三页，共77页。n一般监测和处理一般监测和处理n抗病毒治疗抗病毒治疗n腹水腹水 n上消化道出血上消化道出血n继发感染继发感染 n肝性脑病肝性脑病 n肝肾综合征肝肾综合征 n原发性肝癌原发性肝癌 治疗第二十四页，共77页。一般监测和处理n防止肝功能的进一步损伤防止肝功能的进一步损伤 n疾病监测疾病监测 治疗第二十五页，共77页。防止肝

10、功能的进一步损伤防止肝功能的进一步损伤n禁酒禁酒n防止过度劳累防止过度劳累n防止潜在的肝毒性药物防止潜在的肝毒性药物n防止应用阿司匹林和非类固醇抗炎药防止应用阿司匹林和非类固醇抗炎药n防止重叠感染防止重叠感染n育龄期女性发生肝硬化应防止妊娠育龄期女性发生肝硬化应防止妊娠 治疗第二十六页，共77页。疾病监测疾病监测每每3 36 6个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。个月根据实验室和临床指标监测疾病的严重。所有肝硬化患者都应该每所有肝硬化患者都应该每2 2年年1 1次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张次采用内镜监测食道和胃底静脉曲张 对于由对于由HBVHBV所导致的肝硬化，在抗病毒治疗时应每所导致

11、的肝硬化，在抗病毒治疗时应每3-63-6个月监测个月监测HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg；对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，对于代偿性的丙型肝炎肝硬化，应用聚乙二醇干扰素治疗前应该检测病毒的基因型，在治疗期间，特别是最初特别是最初1212周监测周监测HCVRNAHCVRNA的程度和动态变化。的程度和动态变化。 对肝癌发生的监测对肝癌发生的监测 每每6 6个月检测血清个月检测血清AFPAFP程度和肝脏超声。程度和肝脏超声。 治疗第二十七页，共77页。抗病毒治疗抗病毒治疗 对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗，

12、有助于延长代偿期；发生失代偿对于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相应的抗病毒治疗，有助于延长代偿期；发生失代偿后，拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。后，拉米夫定治疗失代偿性乙型肝炎肝硬化可以显著改善生活质量。治疗第二十八页，共77页。n干扰素干扰素 n拉米夫定拉米夫定 n阿德福韦阿德福韦 抗病毒治疗是关键！治疗第二十九页，共77页。干扰素n在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且平安。在慢性乙型肝炎中，干扰素对于包括代偿性肝硬化在内的部分患者有效而且平安。n长期随访研究说明干扰素持续反响者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。长期随访研究

13、说明干扰素持续反响者可以获得显著的组织学改善，降低失代偿的危险性。n与未治疗者或无反响者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。与未治疗者或无反响者相比，肝癌的发生率降低并且存活率增加。n总的反响率仍较低，仅仅总的反响率仍较低，仅仅20203030。n即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。即使低剂量的干扰素也可能诱发肝硬化患者致命性的肝炎活动和感染并发症。n干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。干扰素在临床明确肝硬化患者是禁忌使用的。 治疗第三十页，共77页。慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFNIFN治疗的远期疗效治疗的远期疗效IFN(n67）安慰剂（n=34)血清转换

14、4224发生HCC1.512存活率（10年）9857治疗第三十一页，共77页。 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a-2a对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。对于丙型肝炎肝硬化不仅可以获得较高的病毒和生物化学应答，而且，可以获得显著的组织学改善。 在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效在慢性丙型肝炎中干扰素的疗效干扰素尤其是聚乙二醇干扰素对于代偿性肝硬化的效果是确切的 治疗第三十二页，共77页。第三十三页，共77页。拉米夫定拉米夫定n拉米夫定可以有效抑制拉米夫定可以有效抑制HBVHBV复制，使复制，使9090的治疗者血清的治疗者血清HBV DNAHBV

15、DNA程度降至杂交检测程度以程度降至杂交检测程度以下。下。n能获得显著的血清学反响和组织学改善。能获得显著的血清学反响和组织学改善。n除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。除了发生耐药性突变者，很少出现肝炎的波动。n 治疗 与干扰素相比，拉米夫定更合适乙型肝炎肝硬化的治疗第三十四页，共77页。 n可以显著降低可以显著降低Child-PughChild-Pugh评分评分n血血ALTALT程度和胆红素程度程度和胆红素程度n升高白蛋白程度升高白蛋白程度n显著降低住院率和并发症的发生率显著降低住院率和并发症的发生率n有些等待肝移植的患者因为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。有些等待肝移植的患者因

16、为肝功能的显著改善而退出肝移植的等待。n耐药突变为耐药突变为7 72121n患者的存活率为患者的存活率为8383100100。 治疗承受拉米夫定治疗的乙型肝炎失代偿性肝硬化患者 第三十五页，共77页。第三十六页，共77页。第三十七页，共77页。 治疗前的血清胆红素程度，血清肌酐程度以及高程度治疗前的血清胆红素程度，血清肌酐程度以及高程度HBVDNAHBVDNA与拉米夫定治疗与拉米夫定治疗6 6个月内的死亡率有关个月内的死亡率有关 对于那些无法进展肝移植的患者，还可以预测哪些患者可应用拉米夫定，从而改善生活质量，延长生存期，对于那些无法进展肝移植的患者，还可以预测哪些患者可应用拉米夫定，从而改善

17、生活质量，延长生存期，降低住院率。降低住院率。治疗第三十八页，共77页。 为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳为有效抑制病毒复制，防止病毒反跳大多数学者认为一旦开场应用，即使临床出现显著改善或者进展肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。大多数学者认为一旦开场应用，即使临床出现显著改善或者进展肝移植，拉米夫定也应该继续使用下去。而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否那么仍应进展肝移植。而对于等待肝移植的患者，除非已经获得持续的改善并且制定了可行详细的监测方案，否那么仍应进展肝移植。 治疗第三十九页，共77页。失代偿性肝硬化属肝病晚期，预后差假如有活动性病毒复制，

18、伴有明显肝细胞坏死和炎症，应用核苷类抗病毒药抑制病毒复制，是一种较为有效的治疗措施使用拉米夫定前应告知患者该治疗的长期在治疗过程中加强定期监测第四十页，共77页。阿德福韦阿德福韦n拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示拉米夫定抵抗和失代偿性乙型肝炎肝硬化患者研究显示n大多数患者的大多数患者的HBV DNAHBV DNA降低降低3-43-4个指数单位，肝功能稳定或显著改善。个指数单位，肝功能稳定或显著改善。n但但2828的失代偿性肝硬化患者在的失代偿性肝硬化患者在4848周治疗后出血清肌酐程度上升至以上，周治疗后出血清肌酐程度上升至以上，n因为缺乏对照组，还不能明确肌酐程度的升高是与阿

19、德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。因为缺乏对照组，还不能明确肌酐程度的升高是与阿德福韦使用有关还是与肝脏本身的疾病有关。n在该变化的机制明确之前，阿德福韦不合适作为失代偿性肝硬化的一线药物。在该变化的机制明确之前，阿德福韦不合适作为失代偿性肝硬化的一线药物。 治疗第四十一页，共77页。腹水腹水治疗腹水的形成及持续时间的长短与肝功能损害的程度亲密相关，所以，针对腹水的各种治疗方法都应该建立在改善肝功能的根底上，特别是对肝炎肝硬化患者。第四十二页，共77页。n腹水的分析腹水的分析 n对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗 n顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 治疗第四十三页，共77页。腹

20、水的分析腹水的分析n应常规检查腹水的白细胞计数和分类应常规检查腹水的白细胞计数和分类n测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白程度。测定其总蛋白和白蛋白浓度，测定采集腹水同时的血清白蛋白程度。n因为腹水中多形核白细胞因为腹水中多形核白细胞250/mm3250/mm3时，时，8080细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进展细菌培养阳性，所以，对该部分患者应进展腹水培养。腹水培养。n计算血清计算血清- -腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况准确性腹水白蛋白梯度可以判断门静脉高压的存在情况准确性9797n当血清白蛋白腹水白蛋白，当血清白蛋白腹水白蛋白，n 表示有门静脉高压存在。表示

21、有门静脉高压存在。n结果，结果，n 那么门静脉高压可能不存在。那么门静脉高压可能不存在。治疗第四十四页，共77页。对利尿剂敏感的腹水治疗对利尿剂敏感的腹水治疗n非利尿剂治疗非利尿剂治疗 n利尿剂治疗利尿剂治疗 n大剂量穿刺放液大剂量穿刺放液 n肝移植肝移植 治疗第四十五页，共77页。非利尿剂治疗非利尿剂治疗n患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。患者并不需要严格的卧床休息和限制水的摄入。n当血清钠低于当血清钠低于120mmol/L120mmol/L时表示肾脏游离水去除率降低，这时应该将饮食中的钠摄入量限制在时表示肾脏游离水去除率降低，这时应该将饮食中的钠摄入量限制在88mmol/88mmo

22、l/日，并测量尿钠排泄量，直至尿钠排泄量增加到日，并测量尿钠排泄量，直至尿钠排泄量增加到78mmol/78mmol/日以上即应该大于摄入的日以上即应该大于摄入的88mmol/88mmol/日非尿丧失的日非尿丧失的10mmol/10mmol/日。日。治疗第四十六页，共77页。利尿剂治疗利尿剂治疗治疗螺内脂200mg或螺内脂和速尿5：2增加螺内脂100mg或螺内脂100mg+速尿40mg。反应好调整剂量反应差增加剂量反应好调整剂量反应差顽固性腹水第四十七页，共77页。n假如水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可获得良假如水储留较轻，可能单用螺内脂治疗即可获得良 n 好的效果，比单用速尿有效。好的效果，

23、比单用速尿有效。n 缺点：缺点：n可能并发高血钾和男子乳腺发育可能并发高血钾和男子乳腺发育n起效慢起效慢n有本质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。有本质性肾脏疾病时，对螺内脂的耐受性可能减低。n患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。患者有水肿时，对于每日体重的减轻没有限制。n在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在左在水肿消退后，每日体重减轻的最大值应在左n 右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注缺乏，引右，以免有效血容量降低而引起肾脏灌注缺乏，引 n 起氮脂血症。起氮脂血症。 治疗第四十八页，共77页。第四十九页，共77页。治疗治疗性放腹水46L顽固性腹水限盐利尿剂白蛋白静滴68g/L

24、)6L6L腹膜-静脉分流术肝移植术6L经颈静脉肝内门体分流术顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗第五十页，共77页。 补充白蛋白(n = 52) 未补充白蛋白( n = 53) P 肾脏并发症 06 0.05 低钠血症 19 0.05 脑病 63严重感染 44腹水完全消除5048再住院 2936补充白蛋白对腹腔穿刺放腹水后并发症发生的影响治疗第五十一页，共77页。上消化道出血上消化道出血补充失血量、止血 迅速恢复有效循环血容量去除病因治疗原则治疗第五十二页，共77页。n一般治疗一般治疗 n补充血容量补充血容量 n止血止血 n再出血评估再出血评估 治疗第五十三页，共77页。一般治疗一般治疗n卧床休息

25、，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量卧床休息，观察皮肤温度和神志，准确记录血压、脉搏、出血量、尿量n大出血需要禁食至出血停顿，少量出血可以进食流食。大出血需要禁食至出血停顿，少量出血可以进食流食。n大出血可以适当使用镇静剂。大出血可以适当使用镇静剂。 治疗第五十四页，共77页。补充血容量补充血容量n当血红蛋白低于当血红蛋白低于80g/L80g/L，收缩压低于，收缩压低于12kPa12kPa时可以输入新颖血，防止库血诱发肝性脑病。时可以输入新颖血，防止库血诱发肝性脑病。n对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的对于门静脉高压患者，为防止再出血，一般输入出血量的2/32

26、/3或或3/43/4。 治疗第五十五页，共77页。止血止血n胃内降温止血胃内降温止血 n抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 n质子泵阻断剂质子泵阻断剂n生长抑素或类似物生长抑素或类似物n加压素加压素n内镜下止血内镜下止血n三腔管压迫止血三腔管压迫止血n介入止血或外科治疗介入止血或外科治疗治疗第五十六页，共77页。治疗急性食管静脉曲张出血的药物治疗急性食管静脉曲张出血的药物药物剂量和适用类型生长抑素250ug/h静脉内注射，最多5天以上奥曲肽5ug/h静脉内注射，最多5天甘氨酸加压素12mg一次注射，然后每小时46次，48小时以上，再用10mg硝酸甘油膏药(24h后使用）血管加压素硝酸盐20E 15min

27、以上，然后0.4E/min静脉注射，直到出血停止，最多12h 10mg，24h后使用硝酸甘油膏制剂治疗第五十七页，共77页。再出血评估再出血评估风险低 高风险 病史 出血间隔时间长戒酒早期出血量少，耐受好 出血间隔时间短嗜酒首次大量出血且出血耐受性差（肝性脑病、肾功能不全、黄疸）肝功能 ChildA，B ChildC 静脉曲张形态 、度静脉曲张仅食管静脉曲张无红斑 、度静脉曲张胃底静脉曲张有红斑 门脉高压时静脉曲张出血复发性出血的风险和出血致死率的评估治疗第五十八页，共77页。第一次食管静脉曲张出血后2年存活率与Child分级关系Child存活率（）1个月1年2年A857665B755239C

28、653523治疗第五十九页，共77页。观察期限 60 72 小时 病例数 179 观察期间出血 47（27） 观察期间死于出血 27（57） 食管静脉曲张出血的自然病程治疗第六十页，共77页。继发感染继发感染原因： 免疫缺陷：RES急性期蛋白粒细胞渗透性增加肠粘膜和支气管上皮 结果： 47%的肝硬化病人在入院时已有感染（对照组仅为2 11） 自发性细菌性腹膜炎 泌尿道感染 支气管感染 治疗第六十一页，共77页。自发性腹膜炎的病原菌自发性腹膜炎的病原菌n革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌n大肠杆菌大肠杆菌n阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌n肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌n革兰氏阳性细菌革兰氏阳性细菌n粪肠球菌粪肠球

29、菌n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌治疗第六十二页，共77页。自发性腹膜炎的治疗自发性腹膜炎的治疗多形核细胞数109/L 培养阳性腹水中多形核白细胞数109/L 57天后腹水穿刺检查病症SBF治疗不治疗腹水穿刺检查109/L 109/L 无病症多形核细胞减少到继续治疗至109/L 治疗有效改口服抗生素治疗第六十三页，共77页。继发感染的治疗继发感染的治疗n头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得头孢噻肟单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发生率明显降低，其它第三代头孢菌素也可获得类似疗效。类似疗效。n内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞

30、西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌素合用可以增加疗效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉维酸可以获得较好的临床疗效。疗效。n喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗喹诺酮类药物抗菌谱广，耐受性好，在治疗SBPSBP中畅作为首选药物。中畅作为首选药物。n假设患者对假设患者对内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。内酰胺酶类过敏，可以考虑喹诺酮类静脉用药。n但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生但在原用喹诺酮类预防性用药过程中发生SBPSBP者，主张使用第三代头孢菌素。者，主张使用第三代头孢菌素。治疗第六十四页，共77页。除非发生败血症，一般不需要结合用药，初期治疗也不需要结合抗厌氧菌药物。抗菌治疗的疗程一般为3周，最短1周。但有些治疗指南认为5天疗程与10天疗程同样有效。 治疗第六十五页，共77页。喹诺酮类药物预防用药的指征喹诺酮类药物预防用药的指征n失代偿性肝硬化腹水患者曾有失代偿性肝硬化腹水患者曾有SBPSBP史史n肝硬化腹水合并静脉曲张出血者肝硬化腹水合并静脉曲张出血者n肝硬化腹水总蛋白低于肝硬化腹水总蛋白低于1 1克克/dL/dLn肝硬化腹水患者需要进展口腔科操作治疗或者内镜检查者。肝硬化腹水患者需要进展口腔科操作治疗或者内镜检查者。治疗第六十六页，共77页。肝性脑病肝性脑病治疗肝性脑病是严重肝病引起的，以代谢紊乱为根底的