河南大学内科学尿路感染

1、河南大学内科学尿路感染河南大学内科学尿路感染内容提要内容提要概述概述3 1病因、发病机制病因、发病机制3 2病理病理3 3临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查3 4诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 5治疗与预防治疗与预防3 6多见于：多见于： 育龄期妇女、育龄期妇女、 老年人、老年人、 免疫力低下、免疫力低下、 尿路畸形尿路畸形 者。者。 1)尿路感染定义（尿路感染定义（UTI）尿路感染：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。尿路感染：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。Urinary tract infection (UTI)Urinary tract inf

2、ection (UTI)概述概述3 12)尿路感染分类尿路感染分类 分类分类 定义定义按部位分按部位分 上尿路感染上尿路感染 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 下尿路感染下尿路感染 膀胱炎膀胱炎按按缓急缓急程度分程度分 急性尿路感染急性尿路感染 急性起病，病程短急性起病，病程短 慢性尿路感染慢性尿路感染 病程持续半年以上病程持续半年以上根据有无尿路结构和功能异常根据有无尿路结构和功能异常 非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染 无泌尿系结构和功能异常无泌尿系结构和功能异常 复杂性尿路感染复杂性尿路感染 有结石、积水、畸形膀胱输尿管反流有结石、积水、畸形膀胱输尿管反流 或有慢性肾脏病基础或有慢性肾脏病基础女性

3、女性男性男性kidneyureterbladderurethra2)尿路感染分类尿路感染分类 分类分类 定义定义按症状分按症状分 无症状性尿路感染无症状性尿路感染 病人无症状，但有真性细菌尿病人无症状，但有真性细菌尿 有症状性尿路感染有症状性尿路感染 病人不仅有症状，而且出现真性细菌尿病人不仅有症状，而且出现真性细菌尿按复发情况分按复发情况分 复发复发 病原菌未彻底清除，病原菌未彻底清除，6周内出现相同病原菌感染周内出现相同病原菌感染 再感染再感染 病原菌已被彻底根除，病原菌已被彻底根除，6周以上由新的病原菌引起周以上由新的病原菌引起(1)尿路感染的病原微生物尿路感染的病原微生物细菌性细菌性病

4、原体病原体真菌性真菌性病原体病原体其他其他病原体病原体革兰氏阴性杆菌常见，革兰氏阴性杆菌常见， -大肠埃希菌最占大肠埃希菌最占85%，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌等，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌等 。约约5-15%由革兰阳性细菌引起由革兰阳性细菌引起 -主要有肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌主要有肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌白色念珠菌。白色念珠菌。沙眼衣原体、生殖支原体、立克次体、病毒等。沙眼衣原体、生殖支原体、立克次体、病毒等。病因、发病机制病因、发病机制321)上行感染：上行感染：占占95%95%以上以上尿道口细菌尿道口细菌 大肠杆菌为主大肠杆菌为主诱因：性生活、尿道插管和器械诱因：性生活、尿道插

5、管和器械 检查、尿路梗阻和生殖器感染检查、尿路梗阻和生殖器感染(2)发病机制发病机制(2)发病机制发病机制2)血行感染：病原菌入血，到达肾脏和尿路其血行感染：病原菌入血，到达肾脏和尿路其它部位引起的感染。金黄色葡萄球菌；少见它部位引起的感染。金黄色葡萄球菌；少见（不足（不足2%）。）。3)直接感染：泌尿系统周围器官、组织感染后直接感染：泌尿系统周围器官、组织感染后病原菌直接入侵导致感染。少见。病原菌直接入侵导致感染。少见。4)淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系统。罕见。菌从淋巴道感染泌尿系统。罕见。-感染途径感染途径病因、发病机制病

6、因、发病机制32机体的防御功能机体的防御功能尿路梗阻尿路梗阻 结石、前列腺增生、畸形、肿瘤、异物等膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流免疫缺陷免疫缺陷 长期使用免疫抑制剂、糖尿病、HIV等神经源性膀胱神经源性膀胱妊娠妊娠性别性别医院性因素医院性因素 导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管检查、逆行 性尿路造影等。留置导尿1天尿感发生率50%，3天以上尿感发生率90%泌尿系结构异常泌尿系结构异常 肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、 多囊肾等遗传因素遗传因素 尿路粘膜免疫能力缺陷病因、发病机制病因、发病机制32-易感因素易感因素3 3尿路感染的病理改变尿路感染的病理改变急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿

7、、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿；肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿；较大的炎症病灶愈较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变3 3尿路感染的病理改变尿路感染的病理改变膀胱炎肾盂肾炎无症状细菌尿导管相关性细菌尿临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查34（1）辅助检查辅助检查 尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法临床表现、辅助检查临床表现、辅助检查34一）、膀胱炎（下尿路感染）一）、膀胱炎（下尿路感染）急性单纯性膀胱炎反复发作性膀胱炎尿频，尿急及尿痛尿频，尿急及尿痛尿液浑浊，

8、尿液浑浊，有异味有异味有时呈血性有时呈血性一般无全身感染症状一般无全身感染症状30%为自限性为自限性临床表现临床表现占尿感的占尿感的60%以上以上大肠杆菌最为常见大肠杆菌最为常见致病菌致病菌）二）、肾盂肾炎（上尿路感染）二）、肾盂肾炎（上尿路感染）急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎1.1.全身症状：起病急，全身症状：起病急， 发热、寒战、体温多在发热、寒战、体温多在38以上；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。以上；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。2.2.泌尿系统症状泌尿系统症状：膀胱刺激征，排尿困难，腰痛等，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如膀胱刺激征，排尿困难，腰痛等，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如

9、 3.3.体格检查：肋脊角或肾区叩击痛体格检查：肋脊角或肾区叩击痛1.1.临床表现较复杂，临床表现较复杂，2.2.全身及泌尿系统局部表现可不典型全身及泌尿系统局部表现可不典型 3. 程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等 4. 病情持续可发展为慢性肾衰竭病情持续可发展为慢性肾衰竭5. 急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎三）、无症状细菌尿三）、无症状细菌尿1. 1. 患者有真性细菌尿而

10、无尿路感染的症状患者有真性细菌尿而无尿路感染的症状，可由症可由症 状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史；状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史； 2. 2. 2040岁女性无症状性细菌尿的发病率低于岁女性无症状性细菌尿的发病率低于5%， 老年女性及男性发病率为老年女性及男性发病率为40%50%；3. 3. 患者可长期无症状患者可长期无症状：尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，致病菌多为大肠埃希菌尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，致病菌多为大肠埃希菌 。导管相关性尿感导管相关性尿感定义：指留置尿管或先前定义：指留置尿管或先前4848小时内留置尿管者发生的感染；小时内留置尿管者发生的感染；

11、 导管相关性尿感在全球范围内最常见；导管相关性尿感在全球范围内最常见；发病机制：主要是导管上生物被膜的形成提供细菌定植繁殖条件；发病机制：主要是导管上生物被膜的形成提供细菌定植繁殖条件；预防：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出。预防：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出。尿路感染的并发症尿路感染的并发症（2）辅助检查）辅助检查症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法尿液检查尿细菌学检查影像学检查尿液检查尿液检查 尿常规 尿白细胞排泄率 白细胞尿：尿沉渣镜检白细胞白细胞尿：尿沉渣镜检白细胞5/HPF； 镜下血尿镜下血尿:尿沉渣镜检红细胞数多为尿沉渣镜检红细胞数多为310个个/HP,呈均一

12、呈均一性红细胞尿性红细胞尿 ，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿； 蛋白尿多为阴性蛋白尿多为阴性微量微量 白细胞管型白细胞管型-肾盂肾炎肾盂肾炎（3小时尿液，进行白细胞计数）小时尿液，进行白细胞计数） 正常人白细胞计数正常人白细胞计数3105/h, 可疑：介于可疑：介于23105/h3.尿细菌学检查尿细菌学检查尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查涂片细菌检查涂片细菌检查涂片细菌检查若每个视野下可见涂片细菌检查若每个视野下可见1个或更多细菌，提示个或更多细菌，提示尿路感染。检出率达尿路感染。检出率达80%90%3.尿细菌学检查

13、尿细菌学检查 膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿 导尿导尿 清洁中段尿清洁中段尿尿细菌培养尿细菌培养3.尿细菌学检查尿细菌学检查尿培养假阳性和假阴性假阴性假阴性患者近患者近7 7天内用过抗菌药；天内用过抗菌药；尿液在膀胱内停留不足尿液在膀胱内停留不足6 6小时；小时；消毒药混入尿标本内；消毒药混入尿标本内；饮水过多，尿液被稀释；饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性感染灶排菌呈间歇性尿标本被白带污染；尿标本被白带污染；尿标本在室温下放置超过尿标本在室温下放置超过1 1小时；小时；检验技术错误检验技术错误 假阳性假阳性影像学检查影像学检查 A.再发感染 B.疑为复杂性尿感 C.拟诊为肾盂肾炎 D.感染持续存

14、在，对治疗反应差 （尿感急性期不宜IVP） .女性女性IVP指征指征 : .男性：首次尿感应作男性：首次尿感应作IVP真性菌尿的概念真性菌尿的概念膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养 105/ml;清洁中段尿定量培养 105/ml。 但如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均 105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿清洁中段尿 女性病人 症状 102 105 无症状 105 105 男性病人 症状 103 103 无症状 105 105保留导尿病人 103 105耻骨联合上穿刺尿 任一数字集落形成单位集落形成单位/ml大肠杆菌和杆菌属大肠杆菌和杆菌属其他病原体其他

15、病原体诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断355 5（1）诊断）诊断症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法确诊尿路感染尿路感染定位诊断确定病原体排除潜在致病因素慢性肾盂肾炎的诊断感染定位方法感染定位方法上尿路感染与下尿路感染的区别上尿路感染与下尿路感染的区别 确定病原体确定病原体排除潜在致病因素排除潜在致病因素 清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可明确诊断，清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可明确诊断，对治疗也有指导意义。对治疗也有指导意义。对于反复发作的尿路感染，积极寻找是否对于反复发作的尿路感染，积极寻找是否存在泌尿系统畸形、梗阻、糖尿病等存在泌尿系统畸形、梗阻、糖尿病等慢性肾盂肾炎的诊断

16、慢性肾盂肾炎的诊断 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄 持续性肾小管功能损害 反复发作史并结合影像学及肾功能检查具备上述前具备上述前2项的任何一项再加第项的任何一项再加第3项即可诊断项即可诊断 5 5（2）鉴别诊断）鉴别诊断症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检泌尿系结核尿道综合征慢性肾小球肾炎全身感染性疾病鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗与预防治疗与预防366 6治疗及预防治疗及预防症状及体征尿常规尿细菌学检查1、一般治疗2、抗感染治疗3、分型治疗 治疗方案及原则：治疗方案及原则：根据药敏试验选择抗生素，在结果未回之前，选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。去除诱

17、因注意休息多饮水，勤排尿碱化尿液抗感染治疗抗感染治疗用药原用药原则则分型治疗分型治疗急性膀胱炎急性膀胱炎用药原则用药原则单剂量疗法单剂量疗法 ：副作用小、依从性好、复发率高短疗程疗法短疗程疗法 ：更有效，耐药性并无增高，可减少复发，增加治愈率。连用抗生 素3天，约90%的患者可治愈 。最为最为推荐。推荐。长长 疗疗 法法 ：适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男 性患者注：停服抗生素注：停服抗生素7天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈，仍有真天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈，仍有真 性细菌尿者应继续给性细菌尿者应继续给予予2周抗生素治疗周抗生素治疗 。分型

18、治疗分型治疗急性膀胱炎急性膀胱炎单剂量疗法单剂量疗法分型治疗分型治疗急性膀胱炎急性膀胱炎短疗程疗法短疗程疗法分型治疗分型治疗肾盂肾炎肾盂肾炎用药原则用药原则分型治疗分型治疗急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎分型治疗分型治疗再发性尿路感染再发性尿路感染分型治疗分型治疗无症状性菌尿治疗无症状性菌尿治疗1.一般认为有下述情况者应予治疗一般认为有下述情况者应予治疗 妊娠期无症状性菌尿妊娠期无症状性菌尿 学龄前儿童学龄前儿童 曾出现有症状感染者曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者 2.根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂

19、量抑菌疗法根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法 1.一般认为有下述情况者应予治疗 妊娠期无症状性菌尿 学龄前儿童 曾出现有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者 2.根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法 分型治疗分型治疗其他尿路感染其他尿路感染(1)用药原则用药原则妊娠尿路感染妊娠尿路感染。宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为性膀胱炎治疗时间一般为37天天孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，疗程为两周治疗，疗程为

20、两周 反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗程低剂量抑菌治疗 。儿童尿路感染儿童尿路感染。注意排除有无膀胱注意排除有无膀胱-输尿管反流与肾脏疾输尿管反流与肾脏疾病。儿童尿路感染的治疗原则及方法同病。儿童尿路感染的治疗原则及方法同成人成人 留置导管相关尿路感染留置导管相关尿路感染。最有效减少导管相关性感染的方式，避免最有效减少导管相关性感染的方式，避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管分型治疗分型治疗其他尿路感染其他尿路感染(2)糖尿症并发尿路感染糖尿症并发尿路感染 。治疗原则：严格控制血糖，合理使用抗生素治疗原则：严格控制血糖，合理使用抗生素复杂性尿路感染复杂性尿路感染 。采用采用7天疗法或更长程治疗，同时于感染控制后去除尿路结天疗法或更长程治疗，同时于感染控制后去除尿路结石等复杂因素，必要时考虑外科手术治疗石等复杂因素，必要时考虑外科手术治疗轻症：喹诺酮类或磺胺甲恶唑治疗轻症：喹诺酮类或磺胺甲恶唑治疗2周，必要时延长周，必要时延长46周周明显的肾盂肾炎或脓毒症：联合使用抗生素明显的肾盂肾炎或脓毒症：联合使用抗生素停药停药1014天需复查清洁中段尿培养天需复查清洁中段尿培养尿感疗效的评定标准尿感疗效的评定标准治愈治愈。症状消失症状消失尿菌阴性尿菌阴性疗程结束后疗程结束后2