中医儿科临床诊疗指引_水痘修订

1、第 12 卷 第 1 期中 医 儿 科 杂 志Vol. 12No. 12016 年 1 月J. PEDIAT ICSOF TCMJan2016· 标准与规范 ·中医儿科临床诊疗指南·水痘（）修订汪受传 1 ，贺丽丽 1 ，孙丽平 2（1南京中医药大学儿科研究所，江苏南京210029；2长春中医药大学附属医院儿科，吉林长春130021）：、，摘要 完成文献检索文献评价及文献总结两轮专家问卷调查专家论证会 专家质量方法学评价和临床一致性评价，·，、形成 中医儿科临床诊 疗指南水痘 修订稿 提出水痘 诊疗指南的范围术语和定义 诊断辨证、治疗 、预防 和调 护，

2、供中医儿科 行业使用 。关键词 ：中医儿科 ; 临床诊 疗指南 ; 水痘中图分类号 ： 272 21文献标志码 ：A文章编号 ：16734297（2016）01 0001 06DOI ：10 16840/j issn16734297 2016 01 011 说明1）随机临床试验的评价。 结合 Cochrane 偏倚本指南为国家中医药管理局立项的2014年中风险评价工具评价，选出采用改良Jadad 量表评分医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订 3 分的文献作为指南的证据。，2）非随机临床试验的评价。 可采用 MINOS项目 之一 项目负责部门为中华中医药学会在中医临床诊疗指南制修订专家总

3、指导组和儿科专家指条目评分 。 评价指标共 12条，每1 条记0 2分。导组的指导 、监督下实施 。前 8 条针对无对照组的研究，最高分为 16 分；后 411临床证 据的 检索策略条与前 8条一起针对有对照组的研究，最高分共24以“水痘”“诊断”“治疗”“中医药 ”“中西医结分 。0 分表示未报道；1 分表示报道了但信息不充合”等作为关键词，检索中国期刊全文数据库分；2 分表示报道了且提供了充分的信息。选择总（CNKI ）、中文科技期刊数据库（维普 ）、万方全文数分 13 分的文献作为治疗性建议证据。、，很多文献标题是随机对照，据库 中国优秀博硕士学位论文全文数据库等检索然内容实质是非随年限

4、从建库到2015 年2 月，以“varicella”“chicken-机对照 ，如按就诊顺序分组等。此类应归入非随机pox”“diagnosis”“Chinese medicine”“integrated tradi-试验 。tional andWestern medicine”等作 为 关键 词，检 索如果存在明显质量问题，如分类统计样本例数MEDLINE 、COCH ANE图书馆 、ClinicalTrial 、美国与该组总样本例数不符 、理论分析低劣 、作者非临床国立指南库（The National Guideline Clearinghouse，医生的治疗报道等，应直接排除 ，不必用量

5、表评估 。NGC）等，检索年限为近25年内，选择中医及中西医3）Meta 分析的评价 。 可采用 AMSTA 量表进结合治疗性文献作为评价对象，、行文献质量评价。每个条目评价结果可以分为对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实“是”“否”“不清楚 ”或“未提及 ”3种，并给予记分 ，质内容重复的研究和报道，则选择其中1 篇作为目如“是 ”为 1 分，“否”“不清楚 ”或“未提及 ”为 0 分，标文献 。共 11 分。 AMSTA 量表得分0 4分为低质量 ，5 根据以上检索策略，8 分为中等质量 ，9 11 分为高质量 。 选择5 分以上项目工作组在文献检索阶段共搜集到与本

6、病相关的文献224 篇。的文献作为证据 。12文献评价13证据评价分级 和文献 推荐级别对所检索到的每篇临床文献均按以下方法分别符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的做出文献评价。：证 据 大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐 收稿日期 ：201511 18基金项目 ：国家中医药管理局 2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目( 59) 。作者简介 ：汪受传 ( 1946) ，男，教授，主任中医师 ，医学硕士 。 研究方向 : 小儿肺系疾病研究 、中医药标准化研究。 1 第 12卷第1期2016年 1月中医儿科杂志J. PEDIAT ICSOF TCMVol. 12No

7、. 1Jan2016的证据 ，小样本的随机对照试验以及非随机对照试可依据文献研究的成果经专家共识法形成推荐建验的成果成为次级或低强度推荐的证据。此外，也议。详见表 1。表 1 文献依据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别大样本 ，随机研究 ，结果清晰 ，假阳性或假阴性A至少有2 项 I 级研究结果支持的错误很低小样本 ，随机研究 ，结果不确定 ，假阳性和 / 或假B仅有 1 项 I 级研究结果支持阴性的错误较高，非随机 同期对照研究和基于古代文献的专家C仅有 II 级研究结果支持共识非随机 ，历史对照和当代专家共识D至少有1 项 III 级研究结果支持病例报道 ，非对照研究和专家意见E仅有

8、IV级或 V 级研究结果支持文献依据分级标准的有关说明叙述如下。年工作组组长 ：汪受传 。 副组长 ：孙丽平 。 秘书 ：贺1）中医临床诊疗指南制修订的文献分级方法丽丽。：、成员 王孟清 乐芹 孙艳淑 朱杰 吴力群 陈按ZYYXH /T 中华人民共和国中医药行业标准·超、罗卉、屈弘宇 、胥丹桂 。中医临床诊疗指南编制通则（）“中医儿科临床诊疗指南· 水痘 2015年修订送审稿证据分级及推荐强度参考依据 ”中文献1提出的 “中医文献草稿专家论证组组长：俞景茂 。 专家：丁樱 、王素梅 、依据分级标准 ”实施。、艾军 孙丽平严道南 尚莉丽屈弘宇姜之炎俞2）推荐级别（）A，B，C

9、，D，E 5建、袁斌、徐玲 、桑滨生 、虞舜、虞坚尔 。或推荐强度分为级 。 强度以 A 级为最高 ，并依次递减 。15起草 和评审3）该标准的 “研究课题分级 ”中，大样本 、小样本中医儿科临床诊疗指南 · 水痘 （修订）在完成定义如下 。大样本 ：100例的高质量的单篇随机对文献检索、，文献评价文献研究总结后按照德尔菲照试验报道或系统综述报告。 小样本 ： 100例的高法，筛选专家 ，起草问卷 ，进行了2轮专家问卷调查，质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。分别对答卷进行了统计分析总结，。形成了指南草稿4） 级中“基于古代文献的专家共识”是指古草稿完成后召开了专家论证会，工作

10、组成员认代医籍记载、真按专家论证意见修改形成了指南初稿。撰写初稿历代沿用至今当代专家意见达成共识形成推荐建议时考虑了推荐的治疗、者。级中“当代专家共识”预防方案对健是指当代专家调查意见达成共识者 。 级中的 “专家意见 ”仅指个别专康的益处、。不良反应以及危险家意见 。工作组将指南初稿向行业内专家学者征求意14指南工作组，、，见 对专家反馈意见进行了集中整理讨论 确定是2015 年中医临床诊疗指南儿科专家指导组成否采纳并提出理由，。修改完善形成了指南评价稿员名单如下。：。：、指南评价稿再向儿科专家指导组组织4人组成组长 汪受传副组长 马融 沈同 俞景茂 。成员 ：丁樱、王孟清 、王素梅 、艾军

11、、李新民 、李的评估小组（），项目工作组以外成员包括临床领域和方法学方面的专家，、对指南初稿编制说明等材料燕宁 闫慧敏赵琼 赵霞 胡思源俞建 虞舜 虞坚进行评价，；尔。：。提出所属学科专家评估小组评价意见同秘书 王雷中医儿科常见病诊疗指南· 水痘 2012年版时选取不同地域12 个医疗机构作为评价单位（以，、：、。三级医院为主 包括不同类别 不同等级医疗机起草人 汪受传 陈争光 李萌徐珊中医儿科常见病诊疗指南· 水痘 （修订 ）起构），开展指南一致性评价。本指南在形成推荐治疗方案过程中，：、。工作组成草人 汪受传 贺丽丽 孙丽平中医儿科临床诊疗指南· 水痘 （修订

12、 ）2015员及参与论证的有关专家均考虑了患者及其家属的 2 第 12卷第1期中医儿科杂志Vol. 12 No. 12016年 1月J. PEDIAT ICSOF TCMJan2016观点和选择意愿 ，兼顾有效性 、安全性和经济性 。血常规 ：白细胞总数正常或稍低，亦可见白细胞本指南计划定期更新。由本指南工作组通过文总数稍增高，。分类计数淋巴细胞可增高献研究和专家讨论会相结合的方式实现更新。血清学检查：补体结合抗体高滴度或双份血清本指南研制经费由国家中医药管理局提供。资抗体滴度4 倍以上升高可明确病原。助单位的观点或利益不会影响最终推荐建议的病毒学检查：将疱疹液直接接种入人胎羊膜组。，。形成织

13、培养分离病毒免疫荧光法检测病毒抗原单纯参与本指南开发小组的所有成员声明：他们与用聚合酶链反应（PC）检测患儿呼吸道上皮细胞其他任何组织或个人无利益冲突。和外周血白细胞中的特异性病毒DNA，是敏感 、快2范围速的早期诊断方法 。本指南提出了水痘的诊断、44需与水痘鉴别的 病种辨证 治疗 预防和调护建议 ；本指南适用于18 周岁以下人群水痘的诊脓疱疮 ，带状疱疹 ，丘疹样荨麻疹 ，手足口病 。断和防治 ；本指南适合中医科、儿科 、传染病科等相5 辨证关临床医师使用 。51常证2 73术语和定义5 11全身性皮疹，邪伤 肺卫证向心性分布躯下列术语和定义适用于本指南。，干为多 点粒稀疏 疱疹形小疹色红

14、润根盘红晕不水痘（varicella ）是常见的小儿急性出疹性传染显，疱浆清亮 ，此起彼伏 ，瘙痒感 ；伴发热，多为低热 ，病。，、恶风或恶寒，；临床可有发热 皮肤分批出现皮疹斑疹 丘疹头痛鼻塞流涕喷嚏咳嗽纳差舌疱疹 、结痂同时存在为主要特征。本病传染性强 ，各、，。质红 苔薄白或薄黄脉浮数 指纹浮紫年龄段小儿均可发病 ，高发年龄为6 9岁，多流行5 12全身性皮疹，邪炽气营 证分布范围较广、。、。疹点密布，于冬 春季节本病可发生肺炎 脑炎等并发症根盘红晕较著疱疹形大疹色红赤或紫本病中医和西医病名一致。，、暗 疱浆混浊出血性皮疹口腔 睑结膜阴部可见4诊断；，疱疹 壮热 烦躁 口渴欲饮面赤唇红目

15、赤 口舌生41病史27疮，牙龈肿痛 ，纳差，大便干结 ，小便短赤 ；舌质红绛 、起病前2 3周有水痘或带状疱疹接触史。苔黄糙而干或苔黄腻，脉滑数 ，指纹紫滞 。42临床表现 2752变证3 ，5：，5 21邪陷心肝 证发热 ，常壮热持续 ，头痛 ，呕常证 皮疹可见于全身呈向心性分布躯干部较密集 ，常伴瘙痒感 ，分批出现 ，初期皮疹为红色斑吐，甚或喷射性呕吐 ，烦躁不安或狂躁 ，神识不清 ，谵疹、丘疹 ，24h 后变为疱疹 ，2 3 d 结痂 ，高峰期斑语，嗜睡，或昏愦不语 ，口噤，项强，四肢抽搐 ，角弓反、，；，疹 丘疹 疱疹 结痂同时存在形态椭圆大小不一张 痘疹密布向心性或离心性分布疹色紫暗

16、疱浆，；、，周围红晕 愈后不留疤痕无色素沉着可有发热 多混浊 根脚较硬舌质红绛苔黄燥或黄厚脉弦数，、。指纹紫。为低热 伴全身不适 头痛 咽痛 纳差等症状：，5 22邪毒闭 肺证发热，常高热不退 ，咳嗽频作 ，变证 多发生于体质虚弱患儿皮疹稠密疱疹，喉间痰鸣，较大 疹色赤紫根盘红晕明显疱浆混浊发热 呕气急喘促鼻煽 胸高胁满张口抬肩口吐，烦躁 ；或见嗜睡 ，神昏 ，谵语 ，惊厥 ；或见咳嗽频唇紫绀 ；痘疹密布 ，向心性或离心性分布，疹色紫暗 ，。疱浆混浊，；、，作 喘促根脚较硬舌质红或红绛苔黄或黄腻脉先天性水痘：，滑数或洪数，。孕母水痘史先天性畸形低出生指纹紫滞，。6 治疗体质量 皮肤瘢痕播散性水

17、痘智力低下接种过水痘疫苗或二次感染者，症状较轻微 。61治疗原则先天性免疫缺陷，本病治疗，。清热或获得性免疫缺陷或正在接受免以清热解毒利湿为基本原则疫治疗的儿童二次感染后，。自然宜分清表热、，病情危重预后差里热 表热宜辛凉宣散里热宜根据在病程约 1 周，轻者可自愈 。气、营、血分之不同 ，分别施以清气泻热、清营透热 、43实验室 检查8凉血解毒等法。祛湿亦根据湿邪在表、，在里不同而 3 第 12卷第1期中医儿科杂志Vol. 12No. 12016年 1月J. PEDIAT ICSOF TCMJan2016分别采用芳香化湿、淡渗利湿之法。同时应视热与淡豆豉 、薄荷 、荆芥、栀子 （炒）、大黄 、

18、青蒿 、赤芍 、槟湿之轻重而治疗有所侧重，目的是使邪热得清，水湿榔、厚朴、黄芩 、半夏 、柴胡 、甘草 ：每袋 2g，开水冲得化 ，则水痘自除 。服 。 每服剂量 ：6 月至1岁1 2 g，1 3岁2 3 g，62分证论治4 6岁3 4 g，7 9岁4 5 g，10岁以上6 g，3每日6 21常 证1）邪伤肺卫证 。 治法 ：疏风清热 、利10次 。 用于邪伤肺卫证 。 （推荐级别 ：C）湿解 毒。：（温病条辨）2）双黄连口服液（金银花 、黄芩 、连翘 ）：每支主方银翘散合六一散8910 mL。每服建议剂量：310 mL，2次；3 6（伤寒标本 ）加减 。 （推荐级别 ：C）常用药 ：金岁每日

19、银花 、连翘 、牛蒡子 、淡竹叶 、薄荷 、蝉蜕 、桔梗 、车前岁 10 mL，每日 3 次；6岁 20mL，每日2 次。用于子、滑石 、甘草 。 加减 ：咽喉肿痛者 ，加板蓝根 、山豆5，11邪伤肺卫证 。 （推荐级别 ：D）、；，、；3）黄栀花口服液 （黄芩 、金银花 、大黄 、栀子 ）：根 蒲公英皮肤瘙痒甚者加白鲜皮地肤子咳嗽有痰者 ，加浙贝母 、前胡 ；素体气虚 、疹稀色淡 、液少每支10 mL，饭后口服 。 每服剂量 ：253岁5 mL，4皮皱者 ，加黄芪 、薏苡仁 。6 岁 10 mL，7 10 岁 15 mL， 11岁 20mL，每日 22）邪炽气营证。治法：清气凉营、解毒化湿。

20、次。、。（：用于邪伤肺卫证 邪炽气营证推荐级别：（）。（： 5，1213D）主方 清瘟败毒饮疫疹一得加减推荐级别6：、4）羚珠散 （羚羊角粉 、珍珠粉 、牛黄 、僵蚕 、胆南D）常用药 黄连 黄芩 地黄 连翘 升麻 牡丹皮赤芍 、紫草 、石膏 、栀子、车前草 、碧玉散 。 加减 ：口舌星、朱砂、琥珀 、冰片、石菖蒲油 ）：每支 06g，温开水生疮 ，大便干结者加大黄、玄明粉 、瓜蒌；口干唇燥 、调服 。每服剂量 ：1岁 05支，1 3岁051支，3津液耗伤者加天花粉、麦冬 、芦根 ；壮热者加水牛角 、岁1支，每日 3 次 。 用于邪炽气营证、邪陷心肝证 。（ 14钩藤：D）推荐级别若毒染痘疹

21、，症见发热 ，疱浆混浊 ，疱疹破溃 ，脓6 32中药注射剂1）喜炎平注射液 （穿心莲内酯液外流 ，皮肤焮红肿痛 ，疱疹出血 ，舌质红绛或紫绛 、磺化物 ）：每支50 mg。 成人剂量 ：肌肉注射 ，每次 50舌苔黄，、100 mg，每日2 3 次 。 静脉滴注 ，每日250 500脉数 指纹紫滞者治以清热凉血解毒透脓。用仙方活命饮（）。常用mg，加入5%葡萄糖注射液或0 9%氯化钠注射液中校注妇人良方加减：、滴注 。儿童剂量按5 10 mg/kg （0204mL /kg ），药 金银花当归 赤芍 野菊花 紫花地丁白芷 天花粉 、皂角刺 、败酱草 、甘草 。最高剂量不超过250 mg，以 5%

22、葡萄糖注射液或06 22变证1）邪陷心肝证 。 治法 ：镇惊息风 、清9% 氯化钠注射液100 250mL 稀释后静脉滴注，控热解毒 。 主方：羚角钩藤汤 （通俗伤寒论 ）合清瘟制滴数3040 滴 /min ，每日1 次 。 本品使用后需用败毒饮 （疫疹一得 ）加减 。 （推荐级别 ：D）常用5%葡萄糖注射液或0 9%氯化钠注射液冲洗输液管：、，2种药物。用于邪伤肺卫证、药 石膏 地黄 水牛角黄连 栀子黄芩知母 赤后 方可使用第邪炽气芍、玄参 、连翘、牡丹皮 、紫草 、钩藤、桔梗、淡竹叶 、甘15 16营证 。（推荐级别 ：D）草。 加减：壮热不退者加柴胡、寒水石 ；抽搐频作者2）热毒宁注射液

23、（青蒿 、金银花 、栀子 ）：每支加羚羊角粉；。10 mL。 静脉滴注 ，3 5 岁最高剂量不超过10 mL，高热烦躁神昏者加服安宫牛黄丸2）。：、。加入5%葡萄糖注射液或0 9%氯化钠注射液50 邪毒闭肺证治法 清热解毒 开肺定喘主方 ：麻黄杏仁甘草石膏汤 （伤寒论 ）合黄连解毒100 mL稀释后，30 40滴/min ，1次。滴速为每日汤（外台秘要 ）加减 。 （推荐级别 ：D）常用药 ：麻6 10岁每次10 mL，以 5% 葡萄糖注射液或0 9%氯黄、苦杏仁 、前胡 、石膏 、桑白皮 、葶苈子 、紫苏子 、黄化钠注射液100 200mL 稀释后使用 ，滴速为30 、。：、60滴 /min

24、 ，每日 1次 。11 13岁每次15mL，以5%芩黄连紫草甘草加减 热重者加虎杖连翘 鱼腥草 ；咳重痰多者加前胡、款冬花 、桔梗 、天竺黄 ；腹葡萄糖注射液或0 9%氯化钠注射液200 250 mL胀便秘者加生大黄、；稀释后静脉滴注，30 60滴/min ，1次。枳实喘促而面唇青紫者加丹滴速为每日、。14 17岁每次20 mL，以5%葡萄糖注射液或0 9%氯参 牡丹皮63中成药化钠注射液250 mL 稀释后静脉滴注 ，滴速为30 606 311 ）、滴 /min ，每日 1次。 或遵医嘱 。 本品使用后需用5%口服中成药小儿豉翘清热颗粒连翘 4 第 12 卷 第 1 期中 医 儿 科 杂 志

25、Vol. 12No. 12016 年 1 月J. PEDIAT ICSOF TCMJan2016葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液冲洗输液管后 ，方可使用第 2 种药物 。 用于邪伤肺卫证 、邪炽气营1718证 。 （推荐级别 ：D）3）痰热清注射液（黄芩 、熊胆粉 、山羊角 、金银花、连翘 ）：每支 10 mL。 成人剂量 ：静脉滴注 ，每次 20 mL，重症患者可用 40 mL，加入 5% 葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液 250 500 mL，注意控制滴数在每分钟 60 滴以内，每日 1 次。儿童按 03 05mL /kg ，最高剂量不超过 20 mL，加入 5% 葡萄糖注射液或

26、0 9%氯化钠注射液 100 200 mL，静脉滴注，控制滴数 3060 滴 /min ，每日 1 次 。 或遵医嘱 。本品使用后需用 5%葡萄糖注射液或 0 9%氯化钠注射液冲洗输液管后 ，方可使用第 2 种药物 。 用于邪伤肺卫证 、邪炽气营证 、邪毒闭肺证 。 （推荐级别 ：19 20D）7 预防和调护71预防1）接种水痘减毒活疫苗。水痘流行期间不去公共场所 。 2 ）隔离水痘患儿不少于发病后2 周 。消毒水痘患儿污染的被服、。对有接触用具及居室史的易感儿检疫 3 周。 3）正在使用大剂量激素、免、疫功能受损 恶性病患儿以及接触过患儿的孕妇患水痘母亲的新生儿在接触水痘72 h 内注射丙种

27、球蛋白 。72调护1）保持室内空气流通 、新鲜 ，保持皮肤清洁 ，修剪指甲、防止搔抓 ，内衣要柔软勤换 ，以防擦破皮肤 。 2）多饮温开水 ，饮食宜清淡 、易于消化 ，忌食辛辣炙煿等刺激性食物 。3）水痘伴发热患儿禁止使用水杨酸制剂。禁止使用糖皮质激素 ，已用者减至维持量 。 预防继发感染 。密切观察重症水痘患儿病情变化 ，及早发现变证 。4）若水痘搔破继发感染 ，可用青黛 30 g、煅石膏 50 g、滑石 50 g、黄柏 15 g、冰片 10 g、黄连 10 g，共研细末 ，和匀，拌油适量 ，调搽患处 34 。参考文献 ：1汪受传 ，虞舜，赵霞，等 循证性中医临床诊疗指南研究的现状与策略 J中华中医药杂志 ，2012，27（11） 275927632国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准M南京 ：南京大学出版社，1994：83 3汪受传 ，俞景茂 中医儿科临床研究M北京：人民卫生出版