浦东新区养老院应用表式修订稿(共68页)

1、精选优质文档-倾情为你奉上目 录一、机构必须应用部分1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.专心-专注-专业21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.二、根据自身情况及业务发展需要，机构选择应用部分39.40.41.42.43.44.45.46.慈善物资款额捐赠表49院行政查房情况记录日期记录人参加人员查房情况记录处理意见： 行政值班记录表日间值班时间： 月 日 至 月 日 行政总值班：夜间值班时间： 月 日 至 月 日 行政总值班：注：1. 各行政总值班人员认真记录

2、以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2. 遇重大情况，请附页说明。会议、培训、活动记录表时间地点主持人内容记录人参加人员内容记录： 意见反馈表 编号：反馈表送达人送达时间年 月 日所提意见或建议：针对意见和建议采取的措施：院长签名： 执行部门： 反馈表接收人意见： 签名 日期 服务满意度测评表（老人）测评内容满意（3）较满意（2）不满意（1）说不出（0）1您对接待人员的服务态度满意吗？2您对工作人员的服务质量满意吗3您对护理人员的服务态度满意吗？4您对护理人员的操作水平满意吗？5.您对医疗服务质量满意吗？6.您对现在的饮食满意吗？7您对本院为您提供的环

3、境卫生满意吗？8对本院为您提供的设备设施及时维护满意吗？9对本院为您提供的各项文化娱乐活动满意吗？10.您对接受服务的总体评价满意吗？总计：您的其他意见和建议：员工登记表 姓名性别 照片出生年月民族婚姻状况籍贯政治面貌文化程度技术职称现任何岗位家庭地址邮编联系电话身份证号家庭主要成员姓名关系工 作 单 位简历受过何种专业培训受过何种奖励备注附：身份证和技术等级复印件填表人签名： 日 期： 员工名册序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码填表人签名： 日 期： 员工考勤表序号姓 名12345678910111213141516171819202122232425262728

4、293031出勤夜班加班节日加班缺勤累计积休12345678910111213141516171819202122注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明说明：院部审核： 部门负责人： 制单： 日期：年度员工体检统计单 序 号姓 名性 别体检结论备 注 填表人签名： 日 期： 年度员工培训统计表姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩填表人签名： 日 期： 捐赠和领用款物登记年度： 日期捐赠款物名称数量捐赠意愿捐赠单位接受人去向领用人批准人经手人 老人入住审批表姓名性别出生年月退休金及收入政治面貌 家庭住址老人身份证号码户籍所在户籍所在地居委会名称入住日期担保人第一

5、姓名与老人关系家庭地址邮政编码联系电话第二担保人入住原因申请人： 日期: 体检及家访意见 经办人签名： 日期： 护理级别初定专护 一级 二级 三级 护理级别评估小组责任人： 日期： 审批 院长签名： 日期： 入住调访表一、老人基本信息姓名性别出生年月籍贯民族宗教信仰 经济来源 社保卡号婚姻状况已婚离婚丧偶受教育程度文盲略识文字能读写最高学历（）户口地址区路（村）弄号室现居住地址区路（村）弄号室联系人情况姓名与老人关系邮政编码电话手机联系地址二、老人自理情况进食洗澡修饰穿衣自理协助大部分帮助完全帮助自理协助大部分帮助完全帮助自理协助大部分帮助完全帮助自理协助大部分帮助完全帮助排泄移动行走认知能力

6、情感行为基本自理协助大部分帮助完全帮助基本自理协助大部分帮助完全帮助正常轻度异常中度异常重度异常正常轻度异常中度异常重度异常视觉能力听力其他特殊情况说明正常轻度异常中度异常重度异常正常轻度异常中度异常重度异常三、特殊服务需求申请服务项目内容需要频率说明四、调访调访者调访者职务调访日期年月日调访者结论该老人初步符合入住条件，可作体验是否身份证（移到审批表）附：老人身份证复印件体检通知单 同志：您好您自愿申请入住 ，现经我院讨论同意，请近期去医院体检，并将体检结果告知我院。体检项目：1、肝功能二对半 2、血脂全套 3、血，尿，粪常规 4、血糖 5、心电图 6、胸片 7、脑CT 8、骨密度 9、体检

7、表特此通知 （单位盖章） 注：1、2、4、9是必须要体检的，其余根据老人的身体状况由机构自行决定。入住告知单老人姓名： 年龄： 性别： 邮编： 家庭住址： 电话： 老人身体情况（担保人告知、调访评估、入住体检结果）尊敬的老人及家属： 首先向您及您的家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在你们的支持和配合下，我们的服务能够得到你们的满意！随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性随之增加，所以，常易引起各种躯体疾病。而且老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。为此，本院会加强基础护理和健康宣教工作。尊敬的老人和家属，如在住院期间老人的身体

8、因自身情况出现突发疾病、或因病出现意外等情况，希望你们理解并积极配合。如：（1） 突发心、脑血管疾病，致意外；（2） 由于身体内在因素，肢体乏力等导致跌倒，造成意外骨折或其他意外情况；（3） 体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，仍不可避免出现一些并发症（如肺部感染、压疮、尿路感染等）;（4） 老人住院期间，发生疾病变化，需紧急转医院治疗时；（5） 由于身心疾病，老人行为不能自控，需对老人实行保护护理时；（6） 老年人疾病晚期，需在医院里处理临终关怀时；（7） 老人患病需送医院救治时，我院相关业务部门会根据老人疾病急缓程度，按担保人顺序通知你们，病情紧急时转院和通知同时进行，亲属接到通知后

9、，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不得私自出院。 以上情况是我院预估可能出现的情况，特此提前向你们告知，除此以外，仍有我院不可预估的情况发生，在此我院一并请你们理解。以上所提及的内容在你们知晓并表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。 我愿意托付 院照顾 老人!老人家属签名： 签名者与老人的关系： （单位盖章） 年 月 日入住老人健康档案 部门 室号床 号 入住日期 姓名性别出生年月民 族籍贯过去职业护理等级 家庭地址 供病史者主诉： 现病史： 既往史：（曾患疾病、既往体质） 体格检查：体温 C 脉搏 次/分钟 呼吸 次/分钟 血压 一般情况（

10、1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况） 实验室检查： 初步诊断： 诊疗计划： 医师签名 年 月 日老人入住七天后观察评估表姓名 性别年龄 床号 入住日期 综 合 评 估自我照料能力：评估人： 日期： 定向识别能力：评估人： 日期： 抑郁/焦虑心境：评估人： 日期： 激惹行为：评估人： 日期： 退缩行为：评估人： 日期： 老人特殊需求 记录人： 日期护理等级评估小组意见护理等级评估小组成员签名： 日期：院长意见 院长签名： 日期老人或家属意见签名 日期：备注 老人转院、离院记录序号室号姓名年龄性别转院日期诊断转回日期转往医院医嘱单（有内设医疗机构的用）房号：

11、 姓名： 床号： 医嘱时间医 嘱 医嘱者 签名执行时间 执行者 签名 金 额月日 时月 日时 老人请假离院单（院方联）尊敬的 老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐： 祝您健康愉快！ 告知人 ： 签收人：日期： 日期： （编号与上统一用复写方式） 老人请假离院单（家属联）尊敬的 老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐： 祝您健康愉快！ 告知人 ： 签收人： 日期： 日期 委托发放药物约定单服药人姓名 性别年龄房间 床号护理等级委托事项 我委托院方：为 老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 委托方： 委托人与老人关系： 年 月 日

12、接受事项 我接受委托方委托：对 老人外出就医所配的药物按医嘱发放。 接受方： 年 月 日备注1、 委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。2、 药品应依据医嘱发放。3、 由于药物的副作用引起反应造成的后果，不在接受方责任之内。个案计划计划日期床号姓名类别计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人注：“类别”栏包括生活照料，医疗护理，心理慰藉等。个案记录表（社工专用）个案背景案主姓名：性别：年龄：访谈地点：访谈时间：备注：本次访谈工作目标访谈过程记录讨论事项/介入重点工作员介入技巧、感受下次访谈时间及跟进计划：备注评估方法和工具 记录人 ： 自带医疗药品发放一览表姓名 性别 生活区 室号 床号

13、进出情况日期药品进入情况药品发放情况发放人药品名称规格数量有效期（或生产日期）家属签名经办人剂量用法每日给药时间开始日期停止日期消毒记录表 部门 综合后勤科 责任人 陈雪中 项目星期打菜间餐具桌椅冰箱地面刀具容器 一 二 三 四 五 六 日备注（注：消毒方法用以下符号标注：紫外线消毒“”、消毒浸泡“”、煮沸“”、蒸汽“”）病情告知书（院方、家属各一份） 编号 老人家属(担保人)： 老人现经体检显示患有 等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起 等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关工作。告知人： 被告知人（担保人）：年 月 日 年 月 日差错事故登记表部门日期记录人事实陈述原因分析部门负责人： 年 月 日处理措施部门负责人： 年 月 日 整改结果检查小组负责人： 年 月 日 院长意见 院长签名 : 年 月 日老人体检统计表床号姓名性别年龄体检时间体检单位体检项目备注疑似传染病登记单 日 期服务对象信息 疑 似 诊 断措施责任报告人姓名 性别年龄床号护理交接班记录日期 部门 护理区 床 号姓 名早 班中 班夜 班总数 入住 出院总数 入住 出院总数 入住 出院实有 请假 死亡实有 请假 死亡实有 请假 死亡 交班人