诊疗质量和诊疗安全管理方案计划目标

1、盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目标为通过科学的质量，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量 与医疗安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水 平的不断发展，特制定盐城新东仁医院医疗质量与安全管理目 标。一、质控指标： 原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作 用，实行目标责任制管理， 院质控办每月组织检查二次，科室每月自 查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，院质控办每 月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。（一）科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、 计划，有活动记录。（二）强化终末质量管理， 每份归档病历有科主任签名以示负

2、责 外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。（三）开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核， 要求参考率 100%，合格分 85 分。（四）有抗生素合理使用管理办法， 科室有抗生素分级分线使用 指征，临床抗生素使用率控制在 50%以内，门诊处方抗生素使用比列 控制在 20%之内。五）药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗 生素生物制品使用规范， 开展用药指导与不良反应监测， 合格率大于90%，开展抗生素合理使用、 合理用药、合理检查、 每月予以通报。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度， 能适应突发性传染性 疾病的预防、处理和治疗。（七）院感组织健全、有院

3、感控制方案、管理制度和考评办法， 并定期通报。（八）为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类 人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。（九）各科室能积极完成各项公派任务， 如抢救工伤、 卫生救灾、 卫生下乡、扶贫、义诊等。二、环节质量管理（一）加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应 措施。（二）门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师 医师以上人员出诊， 其中内科、 外科门诊每天应保证一名主治医师在 岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得 单独出门诊。（三）严格执行门诊“首诊负责制” ，严禁推诿病人，对疑难病 人应及时请求上级医师或相关

4、专科医师会诊， 对初诊病人进行特殊检 查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治， 不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推 诿。（四）门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔 离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。（五）急救通道 24 小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、 器械、通讯机车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。（六）急诊值班医师在遇到急诊病人时， 应尽快接诊， 妥善处理、 不得拖沓。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应 积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，因推诿、拒绝造成恶劣影响 及后果者，应追究其

5、责任。 急诊观察必须执行病床前交接班制度，留 观和输液病人有病情变化时， 及时向值班医师汇报， 当班医护人员应 经常巡视病人， 对危重或手术需住院的病人， 急诊室应及时通知有关 科室，并携带有关诊疗资料护送病人到病房。（七）新入院病人到达病房后，当班护士要及时做好接诊工作， 向病人或家属介绍科室情况及有关注意事项，宣讲住院病人须知 并签字， 立即通知当班医师接诊处置。 本班医师必须亲自查看病人并 认真书写病历和各种记录，要求新病人 30 分钟内得到妥善处理。（八）严格执行江苏省病历书写规范 ，新入院病人入院病历 24 小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成，无证医师不得书 写首程。入院病历如

6、有本院低年资医师或进修实习医师书写， 上级医 师要及时修改签名，以负其责。同时在患者入院 48 小时内书写入院 诊断。在诊疗过程中，所有检查、治疗和更换药物，床位医师应及时 写在病历医嘱单上，并做病历记录。凡有创检查，各类手术和特殊诊 疗，特殊用药均需告知病人或近亲家属， 征得病人和近亲家属同意并签署同意书，方可执行。（九）严格执行医嘱制度 ，凡住院期间进行任何检查、会诊、 换药和小治疗及护理项目等， 均应有医嘱， 书写任何医嘱须注明时间 至分，护士执行医嘱应记录执行时间， 若遇紧急抢救病人不能及时下 达书面医嘱而下口头医嘱时， 执行口头医嘱者应口述两遍医嘱， 经医 师确定无误后方可执行，事后

7、立即补开医嘱并记入病历。（十）严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周 至少查房 2 次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于 2 次，值班医师晚间应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值 班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。 要求住院医师查房时 要全面掌握所管床位病人的病情， 能进行较全面的检查， 提出的治疗 方案科学合理，诊疗方案能及时落实。对疑难、危重病人能及时向上 级医师汇报并要一周内组织讨论。病程记录及时，内容充实，能客观 反映病人的病情变化及治疗情况， 对实习期医师书写的各种记录能及 时修改，不超过 72 小时。主治医师查房要全面掌握所管床位病人的病情和

8、诊疗情况， 查房 分析全面，重点突出，能及时修改下级医师诊疗方案，并提出正确的 诊疗意见。 每个白班工作能带领下级医师进行教学查房， 能及时督查 诊疗方案的落实。 对下级医师书写的查房记录应进行审阅， 修改并签 名以示负责。科主任主要是负责全科三级查房的组织、督查工作，定 期（每月）进行效果评价。实行百分制对查房质量进行考核。严格执 行三级查房制度， 要求每周科室总查一次， 新入院病人 2 天内必须由 主治医师查房， 7 天内必须由副主任医师 （ 科主任 ） 查房。新入院危重 病人 8 小时内要有主治医师或科主任查房记录。 2天内必须有副主任 查房记录。（十一） 严格执行病历讨论制度会诊制度，

9、 新入院病人一周内不 能明确诊断者， 必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。 科室要建立疑 难病例记录本， 对讨论内容进行详细记录， 并同时将综合意见记录到 病程录一同归档， 详细内容另记死亡病例讨论记录本备查， 院内科室 间普通会诊在接收到会诊通知单后， 应尽快前去会诊， 即使有特殊情 况最迟不超过 48 小时。一般急诊会诊应在接到会诊通知单后立即进 行会诊，最迟不超过 10 分钟内达到现场。急诊（包括工伤）抢救会 诊，可先行电话通知会诊科室（事后补写会诊申请单） ，最后不超过 15 分钟。请院外会诊必须填写院外会诊申请单，经分管院长同意后 方可执行，会诊单一式两份，病历存档一份，一份交医务科。

10、各科会 诊意见均应详细记录在记录本上并要妥善保管， 将整理后的综合意见 记录在病程录中存档。（十二）严格执行值班、交接班制度，值班医师应按时交接班， 危重病人应做到床前交接， 值班期间不得擅自岗位， 若遇到特殊情况 （手术、会诊），应向当班护士交代去向，认真作好交接班记录，结 交内容准确、详细，重点突出，交接班本妥善保管、以备查验。（十三）严格执行技术操作规程、三查七对等规章制度，各级医 师进行任何技术操作必须严格按照技术操作规程进行，严禁违章 操作，未经职能部门批准， 任何人不准安排院外人员来院实习、 进修， 严禁进修医师、护士或实习生在院内独立工作，进修医师、护士引起 的医疗纠纷、差错和事

11、故由带教者负责。（十四）加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有 方案、措施、目标及活动记录。病区要建立严格的消毒、隔离和法定 传染病登记报告制度。 加强对住院病人院内感染的监控， 落实医院有 关合理使用抗生素管理办法。（十五）加强对临床用血的管理，严禁自采供血。检验科要建立 健全输血工作制度和技术操作规程， 建立质量考核指标和质量信息反 馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度， 严格执行输血反应 及输血感染疾病的登记报告和调查制度。 临床科室要严格掌握输血适 应症，有合理用血和成份输血的管理办法。 成份输血使用率大于 50%， 因病情需要输血时， 应与病人签定输血协议书并做免疫四

12、项检查。（十六）加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、 危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的 四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。（十七）病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实 施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率 100%。（十八） 医技科室一般检查或检验要当天出报告， 急诊或床边检 查即时出报告，做好门诊登记工作，对可疑标本要严格把关，必要时 重采重做，污物、废弃标本应按规定处理。十九）放射科、 CT 室要坚持集体读片制度。报告文书要书写 规范诊断结果正确。（二十）

13、CT超声科室做好资料登记、保管，建立必要的阳性病 人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监 护。三、终末质量管理1、入院诊断与出院诊断符合率95%2、手术前后符合率90%3、急诊危重病人抢救成功率90%4、病房危重病人抢救成功率84%5、无菌手术切口甲级愈合率97%6、住院产妇死亡率W 0.02%7、麻醉死亡率W 0.02%&门诊处方合格率95%9、门诊病历书写合格率90%10、甲级病案率90%11、医护人员“三基”考核合格率（合格标准为 80分） 100%12、医疗事故发生次数为 013、一人一针一管一用一灭菌执行率 100%14、医院感染漏报率W 20%15、无菌

14、手术切口感染率W 0.5%16、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率 100%17、CT检查阳性率60%18、大型X光机阳性率60% X光机射片甲片率40%废片率< 30%19、医疗设备，仪器完好率 100%20、病床使用率适宜范围 85-90%21、平均住院日w 10天22、病床使用率适宜范围 85-90%23、单病种质量控制（平均住院天数、平均住院费用、治愈率） 严格按照单病种临床路径规定24、护理技术操作合格率（合格率标准 85分）100%25、基础护理合格率（合格标准 85分）100%26、特护、一级护理合格率（合格标准 80分）85%27、护理文书书写合格率（合格标准 80分）90%28、急救药品完好率 100%29、年褥疮发生次数为 030、常规器械消毒灭菌合格率 100%31、健康教育覆盖率90%32、法定传染病报告率 100%33、医疗安全不良事件报告率90%药品和医疗器械手术麻醉 履行患者告知率 100%34、甲级病历率90%35、手术安全核查率 100%36、择期手术患者术前平均住院日w 1天37、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病历讨论率 100%38、临床主要诊断、病理诊断符合率 60%39、清洁手术