医院病历模板

1、入院记录姓名：籍贯:性别：单位:年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者:职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无 声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、 消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无暧气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便 秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿， 无水肿。内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏

2、寒、多汗、视力模糊，无食 欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显着肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多 或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无 肝脾大，无自发性骨骼痛。肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、 肌肉痛。神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意 识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不 详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。个人史： 生于原籍，无疫区及疫地久居史

3、。无化学性、放射性物质接触史。无其他 不良嗜好。婚育史： 适龄结婚，育 2 女 1 子。爱人及子女均体健。家族史： 父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体格检查体温 °C 脉搏 次/分呼吸次/分血压 mmHg一般状况 发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身 高 cm ，腰围 cm, 体重 kg ，体重指数 kg/m2皮肤粘膜 皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正 常，湿度正常，未见黄疸。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部 头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，

4、瞳孔等大等圆， 左右瞳孔均为3.5mm对光反射存在，调节及辐辏反射存在。耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿， 扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性， 气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。肺脏：视诊 呼吸运动对称。触诊 肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩 擦感。叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第 6 肋间，肩胛下角线上第 10肋间，移动 度为 8cm。听诊

5、双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏：视诊 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。 触诊 心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧( cm)肋间左侧( cm)n川IVV注：锁骨中线与前正中线之间距离为 8.5cm。听诊 心率80次/分，心律规整，A2 > P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率 80次/分。周围血管征 无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊 腹平坦、对称。腹

6、壁静脉无怒张， 无皮疹 ,下腹部脐与耻股联合之间可见 10cm 手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、 脾和肾肋下未触及。叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 5 肋间，双侧肾区 无叩击痛。听诊 肠鸣音 23次/分，无血管杂音。肛门与直肠 未查。外生殖器 未查。脊柱 弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。四肢 无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、 压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射 皮肤划纹征 (-) ，腹壁反射存在， 二头肌、膝腱及跟腱反射正常。 Hoffm

7、ann征(-)，Babinski 征(-)，Oppenheim征(-),Kernig 征(-)，Brudzinski 征(-)。专科情况 无。辅助检查：血常规：尿常规：随机血糖：糖化血红蛋白糖耐量试验 +胰岛功能 +C 肽试验：0'30 ' 60 ' 120 ' 180 'Glu（mmol/l）:INS（uIu/l）:CPT（ng/ml ）：肝功能：肾功能：血脂：离子全项：抗胰岛素抗体（ * 性）、抗胰岛素细胞抗体（ *性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（ *性） 乙肝表面抗原： * 性。尿微量白蛋白L、尿转铁蛋白mg/L、尿al微球蛋白mg/L、B 2微球蛋白m

8、g/L正常 范围内。尿N乙酰B D氨基葡萄糖甘酶L。凝血五项正常范围内。心肌酶谱正常范围内。颈部及双下肢血管彩超： 1、右侧锁骨下动脉斑块形成； 2、双侧颈总动脉内斑块形 成； 3、双侧故总动脉斑块形成； 4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。 颈椎正侧位片：颈椎各椎体未见明显异常。心电图：窦性心律， ST-T 改变。入院诊断 记 录 者（签字盖章） 审 阅 者（签字盖章） 记录日期 年 月 日病史属实 患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实） 病程记录2009-06-1 7 （要求：当班 8小时内完成首次病程记录， 24 小时内完成大病例）XXX，男，岁，因XXXXXXXXX 5

9、年，加重1个月入院。该病历特点：1、中年男性，起病缓，病史较长。2、该患5年前无明显诱因出现X XXXXXXXX，无XXXXXXXXX，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高， 达L,诊断为“ XXX，XXXXXX” ，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控 制在 mmol/L mmol/L 之间，餐后 2 小时血糖在 mmol/L mmol/L 之间。 1 个月 前XXXXXXXXX（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“XXX”收 入院。病程中精神状态较好，伴随症状XXX，无XXXX，无XXXX，无XXXX， 食欲XX,饮食睡眠情况，大小便情况。3、既往否认高血压，冠心病病史。否

10、认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体：体温 °C,脉搏 次/分，呼吸 次 /分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。 身高 cm ，腰围 cm, 体重 kg ，体重指数 kg/m2 ，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃 体无肿大，双肺呼吸音清，心率 次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压 痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。5、辅助检查：暂缺。根据病人特点，诊断分析如下： 1、 2 型糖尿病：对支持 / 不支持的证据进行分析，故可明 确此诊断。 2、糖尿病视网膜病变：此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖

11、尿病患者失 明的主要原因， 表现为视力下降明显。 5 年前无明显诱因出现视物模糊， 当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。3>xxxx：xxxxxxxxxxxx。综上 所述，该患初步诊断为： 2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变。 （要有鉴别诊断的内容，根据 病情逐一排除）诊疗计划：拟检查项目：肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白， 3 日回报；胸部正位片 1 日内完成，腹部彩超 3 日内完成。拟住院天数： 10天；拟住院费用： 8000 元；拟治疗 计划：糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。

12、医生签字盖章2009-06-17（入院/ 出院分别记录医患沟通记录并签字）医患沟通记录* 主治医师与患者及家属交待病情记录： 根据该患临床特征，“ 2 型糖尿病、 糖尿病 视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基 础，根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。主食以粗 粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理， 每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时 达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运 动可增加病人对血糖及血脂的利用，使

13、其血糖血脂有所下降。运动有利于防止和延缓糖 尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。治疗期间还可能 出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。患者及家属表示知情并理解。患者或家属签字： 医生签字： /20090618（每周 2次主治医师查房记录， 48 小时内有第 1 次主治医师查房，要 对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。病例要求入院 3 天内下临床诊断）主治医师查房 * 主治医师查房：患者男性， 55 岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊 5 年，血糖控制不佳1个月入院。既往体健。查体：体温 36.0 C，脉搏80次/分，呼吸 16次/分，血压 120/80m

14、mH，g 发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高173cm腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽 部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。辅 助检查：空腹血糖 l ，餐后 2 小时血糖 l ，甘油三酯 l ，总胆固醇 l, 高密度脂蛋白胆固醇 L,低密度脂蛋白胆固醇L,载脂蛋白A1dl，载脂蛋白dl，间接胆红素：L,尿微量白蛋 白100mg/L，糖化血红蛋白%尿常规：尿蛋白1+，肾功正常，心电图：窦性心律，心电 轴不偏，不

15、正常心电图，心肌劳损，胸片：双肺纹理增强。体感诱发电位：双上肢及双 下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒：双侧踝肱比。腹部彩超：脂肪肝。 眼科会诊：右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶 体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。双眼 B 超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、 出血，球壁不均匀增厚。综上所述，该患可明确“ 2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿 病肾病W期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微 血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为 着。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力

16、下降明显，是糖尿病患者 失明的主要原因，常见于病史超过 10年的患者。按其发生发展分为五期：1期：糖尿病 初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；U期：肾小球毛细血管基 底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；川期：早期肾病，出现微量白蛋白尿； W期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；V期： 尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。 继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约 激光光凝治疗。临床诊断：2 型糖尿病糖尿病视网膜病变糖尿病肾病W期 血脂代谢紊乱 脂肪肝诊断依据：男，

17、55岁，XXXXXXXXX（主诉症状 +时间）。查体：体温°C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压 mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。身高 cm ，腰围 cm, 体重 kg ，体重指数 kg/m2 ，双肺呼吸 音清，心率 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触 及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）眼科会诊情况：治疗原则： 糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。/ 200906-20（每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴 别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）

18、教授查房 * 教授查房：患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊 5 年，血糖控制 不佳 1 个月入院。病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变 5 年，此次视力明显减 退。查体：血压130/80mmHg身高173cm 腰围90cm,体重75kg,体重指数25.09kg/m2 , 心肺腹无异常，双下肢无水肿。入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后 见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼科急行眼底激光光 凝治疗 1 次。糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其 中尤以糖尿病肾病和视网膜病为着。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，表现为视 力下

19、降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。糖尿病病程超过 10 年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变。其按眼底改变可分为六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血；U期：微血管瘤，出血，并有硬性渗出；川期：出现棉絮状软性 渗出。以上3期为背景性视网膜病变。W期：新生血管形成，玻璃体出血 ；V期：机化物 增生；切期：继发性视网膜脱离，失明。以上三期为增殖性视网膜病变。当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应 努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖， 可显着推迟视网膜病变的发生与发展。对进展迅速的慢

20、性病变，应尽早使用胰岛素。对 出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治疗。故停用银杏叶提取物（金 纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生 血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控 制在L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为I ,1 ,1，血糖控制尚可，继续降糖，对症治 疗。/2009-06-23 （一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每 2-3 天记 1 次病程 记录；三级护理 3-5 天 1 次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析， 医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）今日查房：患者一般状态良好

21、，仍双眼视物模糊，无虚汗、心慌等不适感。查体：血压 130/80mmH，g 咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。为 方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，模拟 近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控 制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。患者今晨空腹血糖 l ，监测血糖，防止低 血糖反应。根据血糖情况调整胰岛素剂量。 再次请眼科会诊：诊断新生血管性青光眼 （右）， 糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20甘露

22、醇 250ml 静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点20090625主治医师查房 * 主治医师查房记录 : 患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等 低血糖反应。查体：体温 36.6 C,血压130/70mmHg双肺呼吸音清，心率74次/分，律 整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。 今日空腹血糖I，三餐后2小时血糖I ,1 ,1，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述 饮食规律，三餐定时定量，餐后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量， 继续监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。20090627教授查房* 教授查房：同意目前治疗方

23、案。 2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰 岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。近年来 研究还表明： 2 型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、 肠促胰素分泌减少、 胰高糖 素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。2005-2006年我单位参与的全国 2 型糖尿病住院患者并发症调查发现：在住院的 2 型糖尿病患者中 约 %合并糖尿病神经病变， %合并视网膜病变， %合并糖尿病肾病， %合并缺血性心脏病， % 合并脑血管病，以及约 5%左右合并糖尿病足。患者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前 注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌，降

24、低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛 素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。20090529今日查房：患者现一般状态好，近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血糖 反应。查体：血压 110/70mmH，g 心肺腹无异常。双下肢无水肿。患者今日空腹血糖I 以上，昨日三餐后 2 小时血糖 I ， I ， I ，患者无明显低血糖症状，血糖控制良好，继续监测 血糖情况，防止低血糖反应发生。2009-07-01主治医师查房 * 主治医师查房记录 : 患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等 低血糖反应。查体：血压 130/70mmH，g 双肺呼吸音清，心率 78次/分，

25、律整，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 I ，昨日三餐后 2 小时血糖 l ，l ，l ，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。患 者病情稳定，明日改三级护理。2009-07-04 今日查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查 体：血压 130/70mmH，g 双肺呼吸音清，心率 78次/ 分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。 今日空腹血糖 l ，昨日三餐后 2小时血糖 l，l ，l ， 早餐及午餐后 2 小时血糖略高，嘱其控制饮食。继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低 血糖反

26、应。患者属病情稳定的慢性病患者，从今日起病程记录改为五天一次。2009-07-07主治医师查房 * 主治医师查房：患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感 等低血糖反应。查体：血压 120/70mmH，g 双肺呼吸音清，心率 78次/ 分，律整，双下肢 无指凹性水肿。为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵 30R 早 14u 晚 9u 餐前 30 分皮下注射，其中 30%为短效胰岛素，主要降低餐后血糖， 70%为中效 胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低 血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应2009-07

27、-09 今日查房：患者一般状态良好，双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、 手抖、饥饿感等低血糖反应。查体：血压 110/70mmH，g 双肺呼吸音清，心率 80次/ 分， 律整，双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖 l ，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今 日出院。200907-09出院医患沟通记录* 主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项 : 出院后继续控制饮食，适当运动。每 日主食 6两，鸡蛋 1枚，瘦肉 2两，牛奶半斤，大豆腐 2两，青菜 1-2 斤，油 2勺，盐 5 克。餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。规律应用胰岛素，诺和灵R30 早 16u晚11u餐前30分皮下注射，监测

28、血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应。 每周至少测 2天血糖，包括空腹及餐后 2小时血糖，每月复查尿常规。 3个月检查一次糖 化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿 微量白蛋白、眼底、心电。出院小结姓名 性别 年龄出院日期： 2009年07月 09日入院诊断 2 型糖尿病出院诊断2型糖尿 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病W期 血脂代谢紊乱 脂肪肝治疗结果 好转入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要： 该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊 5 年，血糖控制不佳 1 个月入院。查体：体温36.0 C,脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg身高173cm 腰围90cm, 体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸 音清，心率 80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触 及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查：空腹血糖 l ，餐后 2小时血糖 l ，甘油三酯 l ，总 胆固醇1,高密度脂蛋白胆固醇L，低密度脂蛋白胆固L,载脂蛋白A1 dl，载脂蛋白dl， 间接胆红素：L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白%尿常