医院临床肠内及肠外营养操作指南(完整版)

1、XX 医院 临床肠及肠外营养操作指南 第一节肠营养【肠营养适应证及其优点】1. 口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠营养支持。2. 要努力实施肠营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠营养，因为临床病人一旦耐受了肠营养，将受益无穷。3. 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。4. 长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结 构与功能 的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。5. 肠外营养导致脏血流与心搏出虽增加，使代谢营养物质消耗的能虽增加。6. 在同样热卡与氮H的条件

2、下，应用肠营养的病人的 体重增 长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善 也较明显。7. 肠营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简 单， 易于临床管理。【肠营养配方的选择】1 . 可供临床选用的肠营养配方很多，成分与营养价值 差别很 大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂 肪的来 源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含虽 也可能 不同。肠营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要 注意所 用产品的具体配方。2. 根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要虽， 高代 谢病人应选择高热卡配方，需要限制水分摄入的病人应 选择浓度 较高的配方（如能虽密度为 1.5kcal/ml ）,

3、 免疫功能 异常的病人应 选择具有免疫调节作用的配方。3. 肠营养支持提供的非蛋白热虽一般取决于病人的静 息能 虽消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病 人提供 30 ? 35Kcal/ （kg.d ）的非蛋白热虽较为理想，其中 15%40 %的非蛋 白热虽可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为 100 150: 1 。4. 目前常用肠营养制剂中糖含虽一般均较高，容易导 致病 人体脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明 显。可以考 虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件 以弥补蛋白质的 不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓释淀 粉为碳水化合物的肠 营养制剂以减少单位时间的糖摄入。5. 根

4、据病人的消化吸收能力，确定肠营养配方中营养 物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术 后 早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠 病、 放射性肠炎）者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、 多肽 或氨基酸、单糖、低脂等）；如消化道功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化 合物 和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功 能障碍， 可选择含有高浓度膳食纤维的配方。6. 根据输注途径选择肠营养配方，直接输入小肠的营 养液应尽可能选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通 过鼻 胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高 （与经小肠输 注的营养液相比）。7. 若病人对某些营

5、养成分有过敏或不能耐受，出现恶 心、 呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及 浓度，重 者则可改用肠外营养。【肠营养的输入途径】1 . 肠营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续 性、功 能的完整性、肠营养实施的预计时间、有无误吸可能 等因素。常 用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空 肠造口等多种， 临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。2. 口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀 输注， 充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能 的要求较高， 只适合于能口服摄食、但摄入虽不足者。3. 最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二 指肠或空肠等处。主要用于短期病人

6、（一般短于 4 周），优点 是 并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人 的临时 措施。对于营养支持时间需超过 30 天或胃十二指肠 远端有梗阻 而无法置管者，则采用空肠造口术。4. 鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗 透压 不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反 流与误吸 的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻 中隔坏死、鼻 窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚 氨酯或硅胶树酯制 成的细芯导管（型号从5F至V 12F）比较光滑、柔软、富有弹性， 可以增加病人舒适度、减少组织压迫 坏死的风险，能保证鼻饲管 的长期应用，尤其适于家庭肠营 养病人从鼻尖到耳垂

7、再到剑突的 距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm ,再进30cm则表示可能已进入十二指 肠（但需予证实）。5. 鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整（胃痿、幽门不全性梗阻、十二指肠痿、十二指肠不全性梗阻等） 和胃或 十二 指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的反流或误吸。6 . 置管操作可以在病人床旁进行，也可在镜或X 线辅助下进行。床旁放置肠营养管可以先放鼻胃管，然后让其自行蠕动进入小肠。置管前给予胃动力药有一定帮助。导管位 置可通过 注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X 线透视等方式加以确认。镜或 X线辅助下放置鼻肠管的成功率可

8、达85%? 95%7. 经胃造口管喂饲肠营养避免了鼻腔刺激，而且可用 于胃肠 减压、pH监测、给药等。胃造口可采取手术 （剖腹探 查术或腹腔 镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术 -PEG无需全麻，创 伤小，术后可立即灌食，可置管数月至 数年，满足长期喂养的需 求。8 . 空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插 管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在镜下进行。优点 在于可避免 反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其 适用于十二指肠 或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病 人。为充分利用小肠 功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧 带 1520cm 为宜。如病人 经济条件允许，应尽虽使

9、用配套 的穿刺设备。胃肠道切开置管因 可引起各种并发症， 如穿孔、 出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠痿等，现已不推荐 使用。【肠营养的投给方式】1 . 应从低浓度、低容虽开始，滴注速率与总用虽应逐日增加，不足的热虽与氮虽由静脉补充。通常，肠营养的起 始浓度为 8%? 10%，容虽为 500ml /d, 维持浓度为20% 25%,容虽为 20002500ml /d , 最大浓度为 25%,容虽 为 3000ml /d, 若能在 35 天达 到维持剂虽，即说明胃肠道 能完全耐受这种肠营养。2. 目 前 多 主 通 过 重力滴注或蠕动泵连续 1224 小时输 注 肠营养液，特别是危重病患者及空肠

10、造口病人。3. 为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外痿的病人。4. 评价肠营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留虽应v 200ml ,而胃肠造口管的允许潴留 H应V 100ml5. 所有肠营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制 剂较乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔 4 小时即用 2030ml 温水冲洗导管，在输注营养液的前 后也应与予冲 洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀 而导致堵管，若温 水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、 碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。第二节

11、肠外营养肠外营养（PN是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热虽（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基 酸、维生 素、电解质及微虽元素。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充 肠外营养。目的是使病人在无常进食的状况下 仍可以维持营养状 况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续 生长、发育。静脉输注 途径和输注技术是肠外营养的必要保 证。【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也 包括 需家庭肠外营养支持者。（一）肠外营养疗效显著的强适应证1. 胃肠道梗阻2. 胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除>70 % 80% ;小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发

12、肠痿；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐>7天。3. 重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠营养，则属肠外营养适应证。4. 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染 等。5. 严重营养不良：蛋白质 - 热虽缺乏型营养不良常伴胃 肠功 能障碍，无法耐受肠营养。外科病人能虽和蛋白质需要虽见表 4-2-1 。（二）肠外营养支持有效的适应证1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良 好者 无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重 营养不良 病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前 进行营养支持 7-10 天；预计大手术后 5-7

13、 天胃肠功能不能 恢复者，应于术后 48h 开始肠外营养支持，直至病人能有充 足的肠营养或进食虽。2. 肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下， 营养 支持已能使过半数的肠外痿自愈，确定性手术成为最后 一种治疗 手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿的流虽，有利于控 制感 染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死 亡率。3. 炎性肠道疾病： Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核 等病 人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠痿、肠道梗阻 及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善 营养， 使肠道休息，利于肠粘膜修复严重营4.养不良的肿瘤病人：对于体重丢失 A10 %平 时体

14、重）的病人，应于术前 710 天进行肠外或肠营养支持，直至术后改用肠营养或恢复进食为止5.重要脏器功能不全：肝功能不全：肝硕化病人因 进食虽不足致营养负平衡，肝硕化或肝肿瘤围手术期、肝性 脑 病、肝移植后 12 周，不能进食或接受肠营养者应给予肠 外营养 支持（表4-2-1 ）。肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭（表 4-2-2 ）、 慢 性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠营养 而需肠 外营养支持（表 4-2-3 ） 。慢性肾衰透析期间可由静脉回 输血时 输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质-能H混合型营养不良。肠营养能改善慢性阻

15、塞性肺病（COPD临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COP病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应 提高脂肪比例、控制葡萄糖总 H 及输注速率、提供蛋白质或 氨基 酸（至少 lg / kg d ） , 对于危重肺病病人应用足虽谷氨酰 胺，有 利于保护肺泡皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46 周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1. 胃肠功能正常、适应肠营养或 5 天可恢复胃肠功能 者。2. 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3. 需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4. 心血管功能或严重代谢紊乱需要控

16、制者。肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺 史、静 脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、 护理的环境 （住院与否） 以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环 境的长期治疗病人， 以经外周静脉或中心静脉置管，或植入 皮下的输液盒最为常用。1. 经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（V 2周）、营养液渗透压低于1200m0sm / LH2C者；中心静脉置管禁忌或不可行者； 导管感 染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并 发症 （机械、感染） ，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是 输液

17、渗透 压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜 长期使用。2. 经中心静脉的肠外营养途径（ 1） 适应证：肠外营养超过 2 周、营养液渗透压高于 1200m0sm /LH20者。（ 2） 置管途径：经颈静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉 达 上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发 症是 气胸。经颈静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部 血肿、动 脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（ PICC） : 贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气 胸等严重并发 症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率 及操作难度。不宜 采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静 脉，前者的

18、置管错位率高， 后者的感染性并发症高。3. 经中心静脉置管皮下埋置导管输液 （ Catherter-Port ）【肠外营养系统】1 . 不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋 ） : 多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或 Y 型输液接管混合 串 输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。全营养混合液 （TNA 或全合一 （ AIl-in-One ）: 全营养液无菌混合技术是将所 有肠外营 养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、 维生素及微 虽元素）先混合在一个袋，然后输注。此法使肠外 营养液输入更 方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢 更合理。由于聚氯 乙烯（PVC度的脂溶性增塑剂

19、可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA已作为目前肠外营养袋的主要原 料。为保证TNA液各成 分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行（详见第五章）。隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯 / 聚丙烯聚合物 ）已用于肠外营养液成品袋生产。 新型全营养液产品 （ 两腔袋、三腔袋 ） 可在常温下保存 24 个月, 避免了医院配制营养液的污染问题。能 够更安全便捷用于不 同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的 肠外营养液输 注。缺点是无法做到配方的个体化。2. 肠外营养配液的成分 根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。3. 肠外营养的特殊基质 现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂

20、以 提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供 特殊营养 基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提 高机体抗氧化 能力。新型特殊营养制剂有：脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含 3-3 脂肪酸的脂肪乳剂等，氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。第三节并发症的监测 临床营养支持对危重病人有重要价值，但应用不当或监 测不 及时，无论是肠营养 (EN) 或肠外或肠外营养 (PN) 都可能 导致明显 的并发症。临床医生对此要有足够的警惕，应对病 人严密监测以 减少这些并发症的发生。【并发症的相关研究】1、 再喂养综合征：长期处于半饥饿状态的慢性消耗疾病患者， 已

21、很大程度上适应于利用游离脂肪酸和酮体作为能 虽来源，此时 若大虽输入碳水化合物将导致代谢紊乱，可出 现低磷、低钾、低 镁血症等。(1) 低磷血症：再喂养综合征的标志。它可引起危重病人的神经肌肉应激性改变和L、肺功能紊乱。(2) 水钠潴留：体胰岛素浓度的升高可影响尿钠排泄而导致水钠潴留，危重病人可致心脏功能失代偿。(3) 高糖血症：葡萄糖的摄入可能会引起明显的高糖血 症， 从而导致渗透性利尿及脱水。2、高糖血症和低糖血症（1）高糖血症：PN时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐虽 异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠 外营养时， 高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮 症昏迷。表现为

22、 头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一 步表现为迟钝和昏迷。 高糖血症可致免疫功能降低，易发生 感染性并发症。（2） 低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓 度 较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。 添加了胰岛素的 病人更应如此。3、代谢性酸中毒：静脉应用含盐酸盐的氨基酸溶液可引起该并发症，目前这类氨基酸溶液已基本不生产。PN期间应定期监测水、电解质、酸碱平衡。4、 高甘油三酯血症：可能发生于某些接受静脉输入脂肪乳 剂的病人。若不注意及时处理，可能会导致胰腺炎的发 生及 肺功能的紊乱。5、 二氧化碳（CO2产生过多：过

23、度喂养和葡萄糖供能比例 过高可产生过虽的 C02对呼吸功能欠佳者不利。减少总 能虽摄入（目前主的营养支持原则） 和降低葡萄糖的供能比例 可避免上述并 发症的发生。6、肝胆并发症：PN时，肝脂肪浸润可能在早期即会发生，而典型的胆汁郁积则发生较迟（数月或数年后）。停用 PN有助后，胆汁郁积可能逆转。但长期PN有时可致不可逆的胆汁 郁积性肝病，甚至导致肝功能衰竭死亡。肝功能的严密监测于早期发现，对有异常者应及时改变PN配方，或尽早改用EN支持。7、代 谢性骨病：临床表现为骨痛和骨折，应注意维生素 D、钙、磷的摄入。骨密度测虽有助于其早期发现。8导管性脓毒症：是接受 PN病人的常见并发症。严密 地观 察症状和实验室检查(如寒战高热、血白细胞升高和高糖 血症等)， 若无其他感染灶可解释， 则可认定导管性脓毒症已 存在°9、食管返流和误吸：误吸被认为是 EN最严重的并发症之一。幽门后喂养能减少误吸的危险性。鼻胃管喂养或病人 取平 卧位，属误吸的危险因素。有呕吐或EN停输2小时后胃液体留存虽200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人易发生误吸。10、胃肠道并发