医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法

1、* 医医疗质量与医疗安全个人奖惩考核办法（试行）、总则1、 医务人员在医疗活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。为保障我院医疗质量与医疗安全，促进 医疗工作的持续改进和服务水平，特制定本办法对医务人员的医疗服务行为进行量化考 核。2、本办法适用于在本院从事临床诊疗工作的医务人员。3、考核采用抽查零缺陷制：医务科、质控办不定期检查，医院行政查房。建立个人档案，每月总结一次，当事人违规1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元, 20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者 每增加一分加扣40元

2、，全月累计违规50分（包括50分）及全年累计违规120分（含 120分）以上者除扣款外，将视情节轻重给予13个月的离岗培训，离岗培训期间只发基本工资，同时取消责任人的处方权，离岗培训者年终考核为不合格，另按天数扣除 年终奖励工资，且连续两年内不得晋升职称、不得评先进、不得外出培训及取消当住院 总的资格。奖励积分满10分者视获奖行为由医院奖励100-200元，10-20分者视获奖 行为奖励200-400元。经济处罚从绩效工资中扣除，当月绩效工资不足可顺延至次月 执行。4、 考核与奖惩由医务科负责组织与实施， 审定意见按月通知科主任和责任人，并报财务科兑现奖惩，当事人有不同意见的可在接到通知后72

3、小时内提出申诉，报请医院医疗质量管理委员会复议，作出最终裁决。各科主任在科室医疗质量与医疗安全管理工作中可参照本办法对科室工作人员的医疗行为实施奖惩。5、本办法中针对违规执业行为的认定与考核，特指医务人员在医疗服务工作中存在 过失行为但尚未引发医患纠纷，或引发患者投诉但未造成经济损失的情况。凡因过失行 为引发医疗纠纷并导致医院经济损失者参照有关文件规定执行。涉及行政、党纪和法律 责任的另按有关规定处理。凡上级检查、考核时发现的问题，或相同错误屡次发生者， 按有关条款加位、加重处罚。二、违规的认定与处罚（一）基本要求1、执业医务人员在诊疗工作中，必须按规定着清洁工作服，佩带医院统一印制的工作牌，

4、上班期间不得在服务窗口吃饭，不得穿工作服进入食堂，诊察病人需随身携带基 本诊疗器具（如听诊器），执行有创诊疗操作时需戴医用口罩、手套和工作帽（无菌操 作按无菌操作技术规范要求执行）。违者每项记扣2分。2、 诊疗病人时应做到严肃认真、耐心细致、作风严谨、语言文明、不使用服务忌语、 不接听与医疗工作无关的电话，不得有与医疗工作无关的其他言行，违者每次记扣4分; 违反服务规范或被病人投诉的，每次视情节轻重记扣责任人4-6分，年度内被投诉四次 以上的，认定属实后，定为当年度考核不合格。3、服从医院管理，尊重同事、体谅他人，按正常渠道和规定程序反映意见和问题， 不闹无原则纠纷，不影响工作秩序，不在背后议

5、论其他同事或散布不利于医院或科室医 疗工作开展的信息”更不得在病人面前诋毁毁同事，发表不负责任的言论，违者每发 现一次记扣5分，造成医患矛盾和纠纷的，每次记扣 15分。4、遇有突发事件、重大传染性疾病流行和指令性任务需无条件服从上级卫生行政部门和医院的调遣和安排，推诿、拒绝执行命令者，记扣15分；无故延误执行者，记扣5、在医疗工作中遵守医院作息制度。上班期间需在岗在位，离开科室须保持通讯畅 通，脱岗30分钟以上者，视情节后果记扣5-10分；值班期间擅离职守者，1次记扣 25分；酒后上岗每发现一次记扣 5分。旷工者一经发现交由人事部门进行处理。凡违 反作息制度招致患者不满或投诉者，每次记扣 5分

6、。6、合理使用医疗权限，执业医生不得利用职务之便，收受医药厂商及其关系人为获得营销暴利赠予的药品和器械回扣、礼金、礼物、代币券、国内外旅游考察”和吃请等，否则一经发现，除收缴违规所得并报请给予纪律处分外，核实价值在50-500元者，记扣10分；500-1000元者，记扣20分；1000元以上者，记扣50分。索要者一经核 实交院部处理。7、 医疗工作中使用非医院正常渠道购置的药剂和器具时， 必须经医院相关部门批准， 违者记扣15分，并报请院部处理；医疗工作中，患者接受诊疗应向医院按章缴费，非 经医院允许，医务人员不得私自动用医疗诊疗物品和设备在院内外为患者提供有偿服务，违者每发现一次记扣10分并

7、报请院部处理。8、 本院医务人员不得要求服务对象到指定的商家购买药品、器械，不得私自向病人 推销各种药品、器械及其他物品，不得未经批准私自把病人介绍到外院诊治，违者每发 现一次记扣15分并报请院部处理。（二）基本工作制度1、首诊负责制病人有求，首诊医师必应，不给病员解决问题就离开的记扣责任人25分；首诊医师在应诊过程中必须恪尽职守，遇有非本专业疾病患者时，需做好分诊工作，告知其应 该继续就诊的科室，否则引发患者不满或投诉的每次予记扣责任人 2分；首诊医生未认 真接诊病人，引起病人投诉的，记扣责任人 5分。2、入出院工作制度门（急）诊医师在应诊过程中实事求是地收治病员，患者具备住院指征，而门（急

8、） 诊医师因未尽告知义务延误其住院的，或患方拒绝住院而未留存其拒绝住院签字的，每 发现一次记扣责任人5分；门（急）诊医师诊治到非本人执业范围的病人应及时请相关 专业人员会诊，由会诊医师决定是否需住院，违者每发现一次记扣责任人5分；门（急） 诊医师根据患者病情和有关规定收入院的病人，住院部医生无绝对充分理由不得拒绝， 违者记扣8分。病人出院时，经治医师需提前通知护理部门并书写出院小结， 本院主治医师以上（含 主治医师）应在给患者出具的出院证上签名，违者记扣 2分；若患者病情不宜出院，而 患方坚决要求出院时，经治医师应予劝阻并做出记录，劝阻无效时应由病人或其代理人 在医疗文书中签字同时报请科主任批

9、准，并由其签字后方可出院，违者记扣主管医师4分。有其他违反入、出院制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。3、门诊工作制度门诊医师不得擅自请其他医务人员代替应诊，违者每次记扣 5分；专家、专科门诊 医师因诊疗行为不规范引发患者不满或投诉的，经查实后每次记扣4分；违反专病专治 原则有不合理的检查和治疗行为的，每次记扣 5分。门诊医师必须按时应诊，凡因迟到早退引发患者不满或投诉的每次记扣责任人 15 分；经检查门诊病历和处方有违反病历书写规范每次记扣 1分；因故不能应诊而未通知 门诊部及时撤换公示，招致患者不满或投诉的记扣 5分。有其他违反专家、专科门诊工作制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。

10、4、医务人员外出请假报批制度医务人员在岗期间因故离院外出必须履行请假报批手续。初中级职称医务人员外出需经科主任同意，在医务科备案（法定节假日或值休期间除外），违者每次记扣2分;高级职称和担任主诊医师的人员外出离开成都须经医务科同意，在院长办公室备案，违 者记扣2分；担任一级科行政副主任以上职务的医务人员外出须经分管院长同意，在医务科和院长办公室备案，违者记扣5分；各类医务人员外出参加学术活动应在医务科报 批备案，违者记扣4分并不予报支。有其他违反外出请假报批制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。5、查对制度未严格执行查对制度，导致患者姓名、性别、年龄及其他医疗信息书写错误的，每处记扣责任人1

11、分；违反查对制度，导致产生诊断、治疗、检查缺陷而未造成严重后果 者，视情节轻重记扣责任人15分。有其他违反查对制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。6、检诊制度病人入院后需及时认真地进行检诊处置并完善病历记录，危重患者必须随到随查，违者每次记扣责任人2分；普通患者入院逾30分钟主管医师仍未接诊、安排诊治方案 者，记扣责任人5分；入院3个工作日内按诊疗规范应予实施的常规检查仍未完成者（受本院检查条件所限者除外），予记扣责任人 5分；检诊结论下级医师需及时向上级医师 报告，违者每次记扣2分。有其他违反检诊制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。7、医嘱与处方制度经治医师在完成对患者的检查后， 应

12、及时针对患者病情开写医嘱，医嘱应层次分明、 内容清楚，处方用药应规范合理。违反医嘱制度，开写医嘱不及时、不合理、不规范者， 每次记扣责任人2分；病人实际用药与开写的医嘱应保持一致，违者每次记扣责任人 5 分。处方用药应充分必要，不能说明用药之合理性和必要性者，每次记扣责任人4分；处方药物量过大、药物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神药品未使用单独处方以及忽 视药品副作用的，每发现一次记扣责任人 6分；抗生素使用必须严格遵照抗菌药物使 用管理规范和抗生素分级管理制度执行，违者每次记扣责任人13分；医保、离休等特殊患者处方用药必须按照有关规定执行，违者除承担医院遭受的经济损失外另 记扣责任人5分。有

13、其他违反医嘱与处方制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。8、值班与交接班制度医务人员必须按时进行门诊及病房交接班， 一线医务人员应提前5分钟进行交接班， 违者每次记扣2分；危重病人应在床旁交接班，违者记扣4分；值班医师应按规定详实 完整地书写值班记录，违者每次记扣 2分；值班期间应恪尽职守，不得有与值班工作无 关的行为，不得接待医药代表，违者每发现一次记扣6分。有其他违反值班与交接班制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。9、三级医师负责制和查房制度严格执行三级医师查房制度。对患者诊疗，下级医生过于自信或疏忽大意，不主动 请示报告上级医生者，每发现一次记扣 4分；对上级医生的医疗决定（含查房

14、意见、会 诊意见、病例讨论意见等）下级医生应及时认真地执行，不得敷衍塞责、消极应付，违 者每次记扣6分；无合理理由不执行的，每发现一次记扣8分；上级医生接到下级医生 请示报告后，应主动参与、认真分析、明确指示、协助诊疗、不得无动于衷、敷衍塞责、 消极应付，否则记扣责任人6分。医师查房粗疏，态度生硬招致患者不满或投诉的， 记扣责任人4分；根据患者病情， 各级医生应在规定时间内按规定次数查房，通过询问病人核实，如住院三天病人还不知 道相应级别的医生，则按职称高低依次记扣 2分、4分、6分；查房不规范，检诊不严 谨不全面不细致，导致重要阳性体征漏检的，按职称高低依次记扣6分、4分、2分；上级医生查房

15、不讲解、不分析，对危、重、疑难病人不提出诊疗意见的，记扣责任人6分。有其他违反三级医师负责制和查房制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。10、谈话告知制度住院医生在接诊新入院患者时应认真履行告知义务和谨慎注意义务，即使患方不咨 询也应当在入院三天以内将患者的病情 （含与其健康有关的所有重要信息）、医疗措施、 医疗风险及与其健康有关的其他信息等如实告知患者，并留有患方知晓签字，违者记扣 责任人5分；但在特殊情况下应注意避免对患者产生不利后果，根据医院防范与医疗 纠纷、处理医疗事故预案的要求，操作性诊断、治疗、麻醉及手术均应向病人或其代 理人交待病情的转归及可能发生的并发症并签字，违者除每次记扣

16、责任人10分外并承担相应的纠纷责任。严禁择期手术的麻醉谈话及签字在手术当日、在手术室门口进行，麻醉谈话签字由 本院麻醉医师负责，违者每次记扣4分；择期手术谈话签字应由手术组具备中级以上技 术职称的医生负责，违者记扣4分；急诊手术谈话签字应由本科二线值班医生负责，违 者每次记扣6分。缺乏告知技巧，专业信息告知过于生硬、简单，患者及其家属不能做出一般理解者， 每查实一次记扣告知者2分；对应向患者及其代理人进行告知的诊疗事项而未告知的， 记扣责任人4分；对应向患者及其代理人进行告知并征得其签字同意的特殊诊疗操作未 告诉，或告知后未留存签字文书，或签字不符合法律要求的，记扣责任人6分；术中发 现与术前

17、估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及的，须通知病人家 属，征得其同意并重新签字，违者记扣责任人 8分；医保、离休等特殊病员使用相应规 定范围外药品、材料、未向患者和（或）其亲属充分告知并征得其签字同意，导致患者 不满、投诉或协作单位指责批评的，除责令经治医师本人承担医院遭受的经济损失外另 记扣责任人8分。特殊用药、特殊诊疗操作、手术麻醉的告知除由经治医生进行外，视具体情况应有本科更高级别的医生参与，因告知不全面、不充分、不精确、不通俗，招致患者不满或 投诉的按医师职称高低依次记扣 6分、4分、2分。有其他违反谈话告知制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。11、手术分级管理制度

18、与手术室工作管理制度严格按照医院手术分级管理相关规定的要求和手术室工作安排制度开展各类手术。所有手术必须有术前小结、手术知情同意书，其中医院手术分级管理相关规定 规定的一类二类手术，我院新开展的、特殊病人的手术必须进行术前讨论，同时填写手 术报审单报分管院长审批，经分管院长批准后方能手术。根据医院手术分级管理相关 规定的要求应予报审的手术而未报审的，记扣科主任和经治医生各4分；报审记录填写不完整，术前准备工作不完善者，视情节轻重除记扣责任人2-6分外并处暂停手术直 至术前准备工作完善后再作手术；违反规范要求，越级手术者每次记扣责任人10分；上级医生不按规范要求在术前小结等医疗文书上签署审批意见

19、的，每次记扣责任人4分。任何人不得安排无手术通知单和无缴费收据的人情手术，违者每次记扣10分。任何人进入手术室均需征得手术室同意，并按手术室消毒隔离要求统一着装，严格遵守无 菌原则，不得喧哗和嬉笑打闹，不得任意游走和出入，违者每发现一次记扣责任人4分;非经医务科同意，院外人员和在本院工作的患者亲属或关系人不得进入手术室观摩手术，否则记扣放入者和当事人各 6分。每例手术前，麻醉医生均需认真进行麻醉前访视，做出麻醉小结，制定麻醉方案并记录之，违者记扣4分；手术，麻醉终止，麻醉者应把麻醉记录单各项填写清楚，违者每缺填一项记扣1分；危重或全麻的病员，麻醉者应亲自护送至病房，并向值班人员交 代手术麻醉的

20、经过及注意事项，违者记扣6分；麻醉后应按规范要求进行术后随访总结并记录之，遇有并发症应协同处理，严重并发症应向上级汇报，违者记扣责任人8分。不遵守手术室手术安排工作制度，不按约定时间准时赴手术室手术者，设定合理理由二次，二次以上每次记扣主刀医师 2分；迟到30分钟以上扣主刀医师10分。手术与麻醉过程中，应保持严肃认真，任何人不得发表与手术无关的言论，违者每发现一次记扣4分，麻醉监护人员在术中监护时应密切观察、认真记录，不得擅离工作 岗位，否则记扣责任人10分。手术中切除的组织器官需作病理检查的，在送检前及移送过程中应妥善保存，不得损毁遗失，否则记扣责任人10分。有其他违反手术分级管理制度与手术

21、室工作管理制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。12、重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度根据重点病人类别，经治医生须及时向科主任报告，违者每发现一例记扣经治医生4分；危重病情记录未写或书写不完整每例记扣责任人 2分；各类传染病病人应按照传 染病防治法有关要求做好登记、报告、转诊工作，否则每发现一例记扣责任人 6分。有其他违反重点病人管理制度和传染病报告、手术报告制度行为的，视情节轻重记13、会诊制度在对患者的诊疗过程中，发现其存在有非本科专业水平所能尽到充分诊疗义务的其他合并症时，应请相应专科会诊，应请会诊而未请者，记扣经治医生6分。应邀科室接到会诊申请后，应在规定时间内派出本科具备

22、会诊资格的医师会诊，否 则记扣科主任2分；接到会诊通知后任何科室或个人不得无故推诿、拒绝或延迟会诊， 否则记扣责任人5分；应邀科室接到会诊通知后，院内择期会诊在24小时内未完成的， 记扣责任人4分，紧急会诊超过10分钟仍未到达指定地点者（正在手术者可请同级医 师或上级医师代替），记扣责任人 6分；因延误会诊引发患者不满或投诉的，记扣责任 人8分。会诊医师未亲自诊查病人就书写会诊意见的，记扣责任人10分；会诊医生对患者所患疾病的诊治处理无充分把握的，应主动请本科上级医师复诊，并保持动态观察给予 及时处理，否则记扣责任人8分。会诊时，申请科室应派经治医生或值班医生全程陪同会诊医生，详细介绍病情并听

23、取会诊意见，否则记扣科主任2分、责任人4分；对会诊意见经治医生应认真执行，并 将执行情况和病情变化随时反馈至会诊医师以征求进一步处置意见并记录之，违者记扣责任人6分。全院大会诊时，接到会诊通知的专家，应在指定时间到指定地点会诊，不能应约前往会诊者应通知所在科室或医务科另行安排，违者每次记扣责任人4分；会诊迟到30分钟以内的，记扣责任人2分；30分钟以上的记扣责任人4分。请外院专家会诊须经科室集体讨论，由科主任做出决定，报医务科审批，未经科主任同意和医务科审批私自请外院专家会诊者，记扣责任人10分，并由责任人承担外院专家的会诊费用。14、病例讨论制度疑难、危重、死亡病例，存在医疗过失行为的病例及

24、已引发医疗纠纷或可能引发医 疗纠纷的病例均应进行病例讨论并记录之，应讨论而未讨论或虽已讨论而未记录的，记 扣责任人各4分；根据医院手术分级管理相关规定要求应进行术前讨论而未讨论的 择期手术，或虽讨论而未记录的，记扣责任人 6分；记录不符合要求的，记扣记录者 2 分。应讨论而未讨论的病例由于未尽注意义务造成诊疗措施不力， 导致不良后果产生的， 记扣责任人8分；由此引发患者不满或投诉但未形成医院经济损失的，记扣责任人 10 分。各级医生均应积极参加各类病例讨论，应参加而无故不参加者，每发现一次记扣责任人2分；参加病例讨论，无合理理由迟到20分钟以内者，记扣责任人4分；迟到20 分钟以上者，记扣责任

25、人6分。科内或院内病例讨论形成集体统一意见后，各级医生均应遵照执行（持不同意见者可以保留个人意见），并在告知时统一口径统一解释，不得随意向患者及其关系人发表 有违集体意见的言论，违者记扣责任人 10分。有其他违反病例讨论制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。15、重危患者抢救制度危重病人应及时向科主任汇报，并填写病危通知单一式叁份，分别交给家属以及粘贴入病历，且必须有书面医嘱，未落实者每次记扣责任人 4分。各级医生对重危患者实施紧急抢救时，应做到严谨肃静、沉着冷静、保障有利、组 织得当。经治医生不熟悉各种急危重症抢救常规和抢救程序者，每发现一次记扣责任人 8分；紧急状态下抢救药品缺如，抢救设

26、备故障导致延误抢救者，记扣科主任和责任人 各6分；急危重症病例抢救时组织者组织工作慌乱无序的，记扣组织者4分；抢救过程有其他违反重危患者抢救制度行为的，视情节轻重记扣责任人14分。16、转院转科制度非本院本科诊疗水平所能处理的病例，应及时转科、转院。转科前必须经转入科室 会诊同意，书写转科小结并交代有关注意事项，准备工作就绪患者病情允许时进行迁转， 转科时必须由经治医生陪同，携带必备的抢救物品（如氧气袋等），并与接收科室医生 进行床旁交接班，违者记扣责任人 4分；病人病情允许转院者，报经科主任同意后，医 务科备案，同时应认真书写详实完整的转院小结，告知患者转院途中的有关注意事项并 记录之，有条

27、件时在征得转入医院的同意后实施转院，疑似传染病者或考虑途中患者病 情可能出现变化者，应主动帮助联系配备救护人员的专用车辆实施转院，违者记扣责任 人6分。17、诊疗工作环节规范和临床医生病房医疗行为基本规范医生诊疗过程中应认真履行医生注意义务和告知义务，做到思路严谨、操作规范、 措施得当。从事诊疗工作时不积极、不认真、不负责，贻误诊疗时机，每发现一次记扣 责任人4分。诊疗思路不清晰，缺乏必要的鉴别诊断措施，不按规范要求进行相关辅助检查者， 记扣责任人2分；诊疗措施不合理、操作不规范，记录不完整，每发现一次记扣责任人 2分。门诊医生对病人实施诊治后，不记录门诊病历，或记录内容与实际诊疗情况不同，

28、视情节轻重每发现一次记扣责任人 4分；住院病人无门诊病历，每发现一例记扣经治医 生2分。住院病人接受诊治时应有授权委托书而未签署者，每发现一例记扣责任人2分。对由于各种原因不能及时完成诊疗计划的有关检查项目，应向患者及其家属做好解 释工作，对检查前有特殊要求或对检验标本有专门规定的，必须向患者解释清楚，否则每发现一次记扣责任人3分；住院病人经常规和特殊检查后，经治医生应及时追踪、整理并分析各项检验检查结果，违者记扣责任人 2分。每一统计期内科内同一工作人员违反本条款三次以上的，记扣科主任5分。18、医学证明书管理制度执业医务人员必须经亲自诊查、调查病人后，方可出具与自身执业类别相一致，符 合客

29、观事实和医学诊疗规范的各类医学证明书，不得出具与自己执业范围无关或者与自己执业类别不相符的医学证明文件，禁止出具各类虚假证明、人情证明、关系证明。违 者记扣责任人10分，情节严重给医院带来负面影响，导致不良后果者报请院部处理。有其他违反医学证明书管理制度行为的，视情节轻重记扣责任人15分。19、关于从事预防性医学健康检查活动的考核规定医务人员未经医务科审批同意，擅自开展或参与社会机关、企事业单位、社会团体 组织的预防性健康检查的，每发现一次记扣责任人10分。在体检工作中不能遵纪守法、恪守医德、秉公办事、廉洁自律，借体检之名为自己 或他人谋取私利的，除记扣责任人10分外一并报请院部处理。执行卫生

30、部专门规定的健康检查工作任务时，不服从医务科统一调配的，在体检工 作中擅自请无体检资格人员替代参检的，每发现一次记扣责任人6分。（三）病历书写基本规范和病案管理（在架运行病历以打印件为准）与借阅制度1、根据病历书写规范及病历管理规定的要求，凡违反病历书写的基本规则 和要求者，每一处记扣责任人1分；试用期医务人员、进修实习医务人员非经医院考核 允许，不得书写入院记录，违者记扣上级医师 4分；应有的各项讨论记录缺如的，缺一 项记扣责任人10分，应有的其他医疗文书缺如的，每缺一项，记扣责任人2分。违反门诊病历、住院病历、入院记录、再次入院记录和24小时内出入院记录或24 小时内入院死亡记录的格式与内

31、容规定的，每一处记扣责任人1分；违反各专科病历书 写要求的，每一处记扣责任人1分；违反病程记录及其他记录要求的，每一处记扣责任 人1分；有医嘱无病程记录的，每一处记扣责任人 1分；医嘱与病程记录、诊断不相吻 合的，每一处记扣责任人1分；违反常用检查申请单、报告单书写要求的，每一处记扣 责任人1分；手术病人，术前必须完善所有医疗文书，违者记扣责任人 5分；违反处方 书写规范的，每一处记扣责任人1分；根据规范要求，必须有上级医师审签的医疗文书，上级医师未及时审签，每发现一 处记扣责任人1分；出院病案各级医师需按规定在出院当日审核签字，科主任可在3个工作日内完成审签，超过该时限，每份病案以 1分/日

32、累计按月扣分。首次病程录、术后首次病程录非本院医师书写的，一次记扣责任人10分。2、病历管理规定，患者住院期间禁止将医院原始病历（案）交患者携带保管，住院病历因复印、复制、会诊等需要带离病区的，应由病区指定专人负责携带和保管，违者 记扣责任人4分；患者住院期间及出院时病历未按规定次序排，记扣责任人2分；不按规定程序为患者复印复制病历者，记扣责任人 6分。归档病历必须保证真实完整，对各类医疗文书不得随意进行涂改和违反规范要求的修改，各种检查报告单在结果出具后 24小时内应按规定粘贴归入病案，不得遗漏，违 者记扣责任人4分。有伪造、毁损、隐匿、丢失、窃取病历行为导致不良后果者，除视后果的严重程度

33、记扣责任人20-50分外并处相应行政处罚。3、依据病历书写规范病历质量评定标准，在医院组织的病历检查考核评分中，科室每出现一份乙级病历，记扣责任人 6分；每出现一份丙级病历，记扣科主任 8 分, 责任人到医务科培训36个月，培训期间暂停责任人处方权。4、病案室在日常质控工作中，发现缺陷病历向病历责任人发出病历退改通知单后，不在规定时间内按退改要求退改病历者，每次记扣责任人6分。5、出院病历必须在病人出院后24小时内完成，并在3个工作日内归病案室，违者 每份病历以1分/日累计按月扣分。6、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机 构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

34、非经医院同意，将病历交与非以上人员查阅的，每发现一次记扣责任人6分；因科研教学需要查阅病历的，需经医务科同意，并履行相 关手续后方能借阅，不履行病历借阅手续，私自拿取病历者，记扣责任人10分；无故私取不还者记扣责任人50分。7、 病历借阅期间，违反借阅制度，私自拆卸、涂改、毁损病历者，记扣责任人10 分，导致病历遗失的记扣责任人 50分；借阅病案未按时归还的或到期未办理续借手续 的，每份病案超过1天以1分/日累计按月扣分。8、病案室应按月、季、年排查出院病案归档情况，定期向主管部门书面报告病案归 档及管理情况，违者每次记扣责任人 2分。有其他违反病历书写规范及病历管理规定要求的，视情节轻重记扣

35、责任人15 分。（四）科室医疗质量与医疗安全管理1、根据院科两级负责制的要求，科主任应按规定进行医疗质量与医疗安全管理。科室不熟悉质量控制要求，无质量控制方案（含计划）的，视情节轻重记扣科主任5-15分；质量控制方案制定不符合管理要求，质控计划实施后不能取得满意效果的，记扣科 主任5-10分；不严格执行质量控制方案，敷衍塞责，消极应付的，记扣科主任4分，质控医师2分；实施质量控制管理无相关记录、总结或记录不规范的，记扣科主任2-5分；质控记录不在规定时间内上报审查的，记扣科主任2分。科主任对科内工作人员发生的错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不 究的，每发现一次视情节轻重记扣科主任

36、2-10分。2、医技、药剂科室不实施严格的质量控制，导致诊疗失误，检验检查报告单误报漏 报，报告单未在规定时间内发送或误送漏送、药剂配制错误或发药错误，每发现一次记扣责任人6分；误送误接病人检验标本而未及时处理，或遗失标本者记扣责任人 8分; 导致临床诊疗工作被动，影响或延误诊疗的，每次记扣科主任及责任人各 5分；导致患 者不满或投诉的，每次记扣科主任 5分，责任人10分。3、 科主任应经常对各类工作人员进行制度教育和规范化培训，医务人员应严格执行 各项医疗工作制度，遵守岗位职责，坚决消除医疗质量与医疗安全隐患。无定期进行制度教育和规范化培训记录的，每缺一次记扣科主任2分；科室对科内执行医院继

37、续教育 轮转计划的轮转医生应有计划地进行培训考核，无相应计划或有计划而未执行或执行后 无记录的，记扣科主任4分，记录内容不符合要求的，记扣科主任 2分。4、 每一统计期内凡科内工作人员违反各类岗位职责、医疗工作制度和诊疗规范要求累计三次以上的，记扣科主任 2分；累计五次以上的，记扣科主任 6分；导致医疗差错 或医疗事故发生的，每一起除记扣责任人 20分外，记扣科主任10分；招致患者不满 或投诉，形成医疗纠纷的，分别记扣责任人和科主任10分和5分。5、科内医务人员因诊疗行为不规范形成的各类医疗缺陷，科室应组织相关人员讨论，实事求是地进行分析总结并记录之。对医疗缺陷不记录、不讨论、不分析、不总结的

38、， 每发现一次记扣科主任5分。6、各级医务人员应积极支持并参与到科室和医院的医疗服务质量与医疗安全管理工作中。不服从管理，无故不参加科室质量控制活动，每发现一次记扣责任人2分。7、 见习期医生应严格按照病历书写规范要求书写住院病历及其他医疗文书，未经允许擅自书写入院录者每发现一次，除记扣责任人 4分外，记扣科主任2分。轮转医生严重违反病历书写规范，同一违规行为屡教不改三次以上，或在专项考核 中不合格者，处限期病案室轮转。拒绝执行轮转或轮转期间敷衍塞责者，除记扣责任人 15分外，对不服从管理者视情节轻重报请医院给予相应行政处分。8、诊疗过程中对住院患者应实行危重 一一疑难一一普通病人分层管理。对

39、各类病员管理层次不清的，管理不符合规定的，记扣科主任 2分；与诊疗工作有关的各种仪器设 备、抢救药品、医用材料应做到专人管理，进行定期维护、保养、检测、清查，确保设 备完好，药品材料齐备，且相关记录规范，否则记扣科主任和护士长各5分；实际诊疗工作中因设备故障未及时报修、药械缺如未及时申购导致影响患者诊疗的，记扣科主任 和护士长各10分，招致患者不满或投诉的，记扣科主任和护士长各 10分。因科主任管理不力，科室医疗工作中存在重大医疗质量缺陷和医疗安全隐患的，每 发现一起记扣科主任15分。9、科室应积极进行院内感染质控管理。 医务人员院内感染概念不清，每人次记扣科 主任2分；无消毒隔离监测措施或无

40、消毒隔离监测记录， 每缺一项记扣科主任1分；院 内感染者必须及时上报院内感染办公室，每漏报一例，分别记扣责任人 1分。10、科室应进行药物不良反应监测和报告。患者出现药物不良反应，经治医生必须按相关制度填写书面报告并送交药剂科，每漏报一例记扣责任人2分；报告药剂科后，执业药剂人员对报告内容核实并及时上报，否则记扣责任人和科主任各2分。11、基础医疗质量低于80分，每低1分，记扣科主任2分。12、住院病人的治疗主管医师必须参加（节假日除外），实习医生操作必须有主管 医生或上级医生现场指导，违者记扣主管医生 2分。引起病人投诉的，一次记扣责任人 10分。13、急诊科、麻醉科、药剂科、检验科、影像科

41、均应严格按照四川省中医药管理局 关于二甲评审标准的要求进行科室管理，违者如非客观因素，将视情节轻重记扣责 任人210分，科主任管理不力者，视情节记扣科主任 510分。（五）医疗纠纷处理1、由医务科负责处理的医疗纠纷， 科主任和当事人接到通知后应积极协助参与， 妥 善解决，无正当理由不配合者，每次记扣责任人 10分。2、进入鉴定程序或诉讼程序的医疗纠纷，科主任和责任人应在医务科和律师的指导 下，认真负责地整理答辩材料，不得敷衍塞责、消极应付，否则记扣责任人和科主任各 10分。3、由于医务人员违规，如科室互相推诿病人，乱讲话，态度生硬等引起的医疗纠纷， 未造成医院经济损失的，记扣责任人 10分，造成损失者参照有关文件