经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎新鲜爆裂骨折治疗中的应用_图文

1、论著经椎弓根椎体内植骨在胸腰椎新鲜爆裂骨折治疗中的应用王华东史亚民李利摘要目的:探讨经椎弓根椎体内植骨在治疗胸腰椎骨折中的意义及其疗效。方法:采用经椎弓根椎体内植骨,结合椎管环形减压、短节段椎弓根螺钉系统固定治疗胸腰椎新鲜爆裂骨折76例。术前及不同随访时间行X 线和CT 检查,测量伤椎椎体中央高度值,比较植骨后椎体高度的恢复程度。采用配对t 检验进行统计学分析。结果:全部患者术后平均随访13.2个月,未出现植骨操作引起的神经血管并发症,伤椎椎体高度恢复并维持良好。伤椎椎体中央高度值与正常值比较,差异无显著性意义(P >0.05。CT 显示椎体内植骨块融合良好。结论:胸腰椎新鲜爆裂骨折在后

2、路椎管环形减压及内固定同时经伤椎椎弓根进行椎体内植骨,可恢复伤椎椎体高度,重建前、中柱的稳定性,预防术后椎体塌陷的发生。关键词胸椎;腰椎;脊柱骨折;骨移植;经椎弓根中图分类号R683.1文献标识码A 文章编号1005-8478(200302-0088-03The Application of T ranspedicular Intracorporeal G rafting in the T reatment of Thoracolumb ar S pinal fractures W A N G Hua 2dong ,S HI Ya 2min ,L I L i.Depart ment of Or

3、thopaedics ,the 304thHospital of PL A ,Beijing 100037Abstract Objective :To study the significance and long term results of trans pedicular intracorporeal grafting in the treat 2ment of thoracolumbar fractures.Methods :76patients with thoracolumbar fractures were treated with trans pedicular intraco

4、rpo 2real grafting ,combined with circular decom pression and short segmental transpedicular fixation.The middle height of the injured vertebrae was measured and were analyzed by paired Student s t test.Results :All cases were followed u p 13.2months in aver 2age.There were no neurological and vascu

5、lar complications correlated with this technique.The shape and the height of the in 2jured vertebrae were maintained and the fusion of the grafting bone was observed.There existed no significant differences be 2tween the height of reduced and normal vertebrae.Conclusion :Trans pedicular intracorpore

6、al grafting is an alternative method combined with decompression and stabilization in the treatment of thoracolumbar fractures to prevent vertebrae body from col 2lapse postoperatively.K ey w ords Thoracic vertebrae ;Lumbar vertebrae ;Spinal fractures ;Bone transplantation ;Transpedicular作者单位:解放军第30

7、4医院全军骨科研究所,北京100037作者简介:王华东(19682,男,主治医师,研究方向:脊柱外科。电话:(01068453809,E 2mail :wanghuadong2001胸腰段爆裂型骨折在经椎弓根器械固定后,伤椎椎体高度虽然得到恢复,但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复,形成椎体内的空隙,加上骨折椎体相邻椎间盘的破坏,使前中柱丧失了结构上的完整性,如不进行有效的植骨重建,则有可能在晚期发生内固定疲劳失败或骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失1。作者对本组76例胸腰椎骨折患者,在后路椎管环形减压及内固定同时,经伤椎椎弓根进行椎体内植骨,收到良好效果。1临床资料与方法1.1一般资料1999年11

8、月2002年2月手术治疗胸腰椎骨折患者76例,男49例,女27例;年龄1278岁,平均33.9岁。骨折部位:T 102例,T 113例,T 1228例,L 131例,L 26例,L 32例,L 43例,L 51例,双节段骨折6例。爆裂骨折类型(Denis 分型:A 型21例,B 型43例,C 型12例。其中B 型最常见,占56.6%。脊髓损伤程度按美国脊髓损伤协会(ASIA 标准评定:A 级26例,B 级17例,C 级8例,D 级21例,E 级4例。手术距受伤时间:6h 10d 。伤椎椎体楔变,脊柱后凸畸形>20°者27例,占35.5%。本组均在椎管环形减压和短节段椎弓根螺钉系

9、统内固定同时,采用经伤椎一侧或双侧椎弓根椎体内植骨术。植骨来源为减压切除的椎体松质骨或同种异体骨。1.2手术要点在椎管环形减压、经椎弓根螺钉系统短节段复位固定后,经伤椎两侧(或一侧椎弓根行椎体内植骨。首先于伤椎椎弓根后缘中点向椎体中央方向,与矢状面呈一定夹角置入1根直径3mm ,长3.5mm 的刻度导针,透视下见导针尖端位于椎体中央,拔出导针,分别用直径4、5、6、7mm 、长度4.5cm 的导锥扩大椎弓根骨孔后,将植骨套管沿直径5mm 的导棒插入椎弓根骨道内,套管进入骨道深度约4.55cm ,拔出导棒,将松质骨碎块通过套管植入椎体内,边植骨边向后撤出套管2。植骨时,通过扇形旋转套管把手,使套

10、管开口位置朝向不同方向,可向椎体中央或椎体内不同部位植入松质骨。对B 型爆裂骨折的椎体,经双侧椎弓根插入的套管开口可朝向椎体内不同水平部位,如一侧朝向椎体前上缘植骨,另一侧向椎体中央植骨。植骨量根据术前椎体塌陷程度和减压范围因人而异,平均58ml 左右。(见图14。1.3椎体高度测量对术后随访的所有病人均照X 线正侧位片,测量伤椎椎体中央高度值Y 1,同时测量与伤椎相邻的上下椎体中央高度值,取平均值Y 作为伤椎椎体高度正常值,并与Y 1进行配对t 检验,比较植骨后椎体高度的恢复程度。2结果76例患者术后随访329个月,平均13.2个月。除进行椎体高度测量外,同时行经伤椎椎弓根平面的CT 扫描,

11、观察植骨块的融合情况。经术后平均1年以上随访发现,本组患者未出现因植骨操作引起的神经血管并发症,术后CT 显示伤椎椎管减压充分,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,骨块无吸收现象。随访1年以上患者的椎管形态均显示有再塑形现象。伤椎椎体高度维持良好,形态无塌陷。伤椎椎体中央高度值与正常值比较,差异无显著性意义(P >0.05。后凸畸形矫正丢失率不明显。3讨论胸腰段脊柱的功能解剖特点,决定了该段椎体是外伤性骨折的多发部位。而患者最终的功能恢复依赖于骨愈合的质量3。对于前、中柱压缩严重的椎体爆裂型骨折,经椎弓根器械复位固定后,即使伤椎椎体高度得到恢复,但椎体内骨小梁支架结构的破坏,在复位过程中并不

12、能均匀同时恢复成原有的骨架结构,而是形成了椎体内的腔隙。腔隙的存在意味着脊柱负重后,椎体有效高度有可能丢失。骨小梁的破坏, 图1L 2椎体爆裂骨折,同时伴有侧方移位X 线片。图1a 正位,图1b 侧位。图2椎管环行减压,椎弓根螺钉系统内固定,经L 2双侧椎弓根行椎体内植骨,术后1年X 线片。图2a 正位,图2b 侧位。图3术前L 2椎体爆裂骨折,骨块凸入椎管内CT 片。图4椎管减压,椎弓根螺钉内固定,经L 2双侧椎弓根行椎体内植骨术后CT 片(经双侧椎弓根的植骨位于椎体内不同水平部位。将使骨折修复过程受到影响,成骨质量下降。腔隙内较大的血肿很难实现骨化,在有内固定支撑时,只是部分的纤维连接,加

13、上骨折椎体相邻椎间盘的破坏,使前中柱丧失了结构上的完整性,如不进行有效的植骨重建,则有可能在晚期发生内固定因疲劳而失败或骨折椎体的塌陷和矫正度的丢失4。脊柱骨折的治疗目的在于充分有效的椎管减压、恢复正常脊柱序列和重建脊柱的稳定性。近年来,绝大多数学者主张对胸腰段不稳定爆裂型骨折进行植骨融合。笔者认为,对于脊柱骨折伴有脊髓不完全损伤或脊髓损伤进行性加重的患者,应予以急诊减压、骨折复位、内固定及植骨融合,对于椎体前、中柱高度严重丢失,或减压后椎体内骨量不足者,植骨方法应选择经伤椎椎弓根椎体内植骨。对于无神经压迫症状的椎体爆裂骨折,以往多采用非手术治疗。但是,由于伤椎的中柱破坏,脊柱失去了原有的稳定

14、性,随着脊柱负重,伤椎将发生楔形变,产生局部后凸畸形和迟发性神经压迫症状。这一脊柱潜在的不稳定和迟发性神经症状是导致陈旧性脊柱骨折手术治疗的主要原因5。所以,对无神经压迫症状的脊柱爆裂型骨折,积极手术治疗,重建前中柱的稳定,对预防晚期并发症的发生,将起到积极的作用。大部分椎体的爆裂型骨折,在椎体发生塌陷的同时,与其相邻的上位椎间盘也发生破坏。因而有学者主张在后路手术后23周行前路椎间植骨融合术。但由于爆裂骨折发生时,椎体的损伤较椎间盘严重,发生远期塌陷的程度也较椎间隙塌陷更明显,故笔者认为后路一期经伤椎椎弓根椎体内植骨可预防骨折椎体的塌陷,使避免二期前路再手术成为可能。笔者对本组76例胸腰椎骨

15、折患者,在后路椎管环形减压及内固定同时,行经伤椎椎弓根椎体内植骨,经平均1年以上随访发现,椎体内植骨块边缘模糊,融合良好,植骨块无吸收现象。伤椎形态未见楔形改变。植出椎体边缘的碎骨块,可在术后6个月1年发生吸收,不会对椎旁组织构成压迫。国外有学者研究了经椎弓根椎体内植骨对椎管再塑形的影响6,本组随访1年以上的患者,均显示出不同程度的椎管再塑形现象,故笔者认为经椎弓根椎体内植骨对爆裂骨折椎管再塑形能力无明显影响。参考文献:1Bridwell KH,Dewald RL.The textbook of S pinal Surgery M.2nd ed.Philadelphia:Lippincott2

16、Raven Publishers,1997.2侯树勋,史亚民.胸腰椎骨折手术适应证及其远期疗效观察J.中华创伤杂志,2002,18(1:1416.3唐天驷,俞杭平.进一步提高我国胸腰椎损伤的临床诊治水平J.中华创伤杂志,2002,18(1:78.4Leferink VJ,Z immerman KW,Veldhuis EM,et al.Thora2 columbar spinal fractures:radiological results of trans pedicu2 lar fixation combined with trans pedicular cancellous bonegraft and posterior fusion in183patients J.Eur S pine J,2001,10(6:517523.5史亚民,侯树勋,姚长海,等.椎管环形减压治疗胸腰椎骨折J.中国脊柱脊髓杂志,1999,9:8990.6Alanay A,Acaroglu E,Y azici M,et al.The effect of transpedicular intracorporeal grafting in the treatme