经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表

1、经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名 1.2家长姓名1.3性别 （1）男 （2）女 口1.4年龄（岁） 1. 5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他口1. 6单位： 1.7集体居住地址： 1.8家庭住址： 1. 9联系电话： 1.10联系人： 2. 发病倩况2.1发病日期： 口口口口口口口口2.2就诊日期： 口口口口口口口口2.3住院日期： 口口口口口口口口2.4就诊单位： 2.5临床表现2.5.1纳差 （1）有 （2）无 口2.5.2厌油 （1）

2、有 （2）无 口2.5.3恶心 （1）有 （2）无 口2.5.4呕吐 （1）有 （2）无 口2.5.5腹痛 （1）有 （2）无 口2.5.6头痛 （1）有 （2）无 口2.5.7巩膜黄染 （1）有 （2）无 口2.5.8尿黄 （1）有 （2）无 口2.5.9皮肤黄染 （1）有 （2）无 口2.5.1口发热 （1）有 （2）无 口2.5.11体温 2.5.12其他症状 （1）有： （2）无 口2.6诊断依据2.6.1症状体征 （1）有 （2）无 口2.6.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口2.7病毒感染标志 （1）抗-HAV IgM阳性 （2）抗- HAV IgM阳性 口2.8 甲

3、肝疫苗注射史 （1）有 （2）无 （3）不详 口2.8.1注射年月： （mmddyy）2.8.2注射单位： 3. 流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名： 3.1.2进食频次数量： 3.2零食嗜好3.2.1种类及品名： 3.2.2购买地点或店名： 3.2.3迸食频次数量： 3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式： 3.3.2集体就餐日期： 口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数： 口口口3.3.4发病人数： 口口口3.3.5摊点地址或饭店名称： 3.3.6就餐频次： 3.3.7摊点进食品种： 3.3.8使用餐具： 3.3.9餐具消毒情况： 3.4生吃瓜菜史3

4、.4.1瓜菜品名： 3.4.2洗涤方式 （1）水冲 （2）用手或手帕擦抹 （3）其他 口3.4.3 消毒 （1）有 （2）无 口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源： 3.5.2消毒 （1）有 （2）无 口3.5.3喝生水 （1）有 （2）无 口3.5.4频次： 3.5.5每次饮量： 3.6外出史3.6.1地点： 3.6.2日期： 3.7传染源接触史3.7.1与病人关系： 3.7.2接触日期（起止）： 3.7.3接触程度： 3.7.4接触方式 （1）饮食 （2）同住 （3）同玩 （4）护理 （5）其他方式 口4. 小结 调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日 经体液一皮肤（黏膜

5、）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名： 1.2户主姓名： 1.3家庭住址： 1.4患者性别 （1）男 （2）女 口1.5患者年龄（岁）： 口口1.6与户主关系 （1）户主 （2）夫妻 （3）父子 （4）父女 （5）母子 （6）母女（7）兄弟姐妹 （8）其他 口1.7患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户（7）医护 （8）献血员 （9）其他 口1.8患者文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）中学或中专 （4）大专 （5）大学及以上 口1.9婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 口结婚时间

6、 年 月1.10乙肝疫苗接种史 （1）有 （2）无 （3） 不清楚 口1.11乙肝疫苗接种时间 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月1.12初次发病时间 年 月 日1.13首次就诊时间 年 月 日1.14本次就诊单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村级 口1.15诊断依据1.15.1症状体征 （1）有 （2）无 口1.15.2肝功能 （1）正常 （2）异常 （3）未做 口1.15.3病毒感染标志 （1）HBsAg阳性 （2）HBeAg阳性 （3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性 （5）抗-HCV IgM阳性 （6）HDAg阳性 （7）H

7、DV-RNA阳性 （8）抗-HDV IgM 阳性 （9）未检测 口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查 2.1接受医疔服务情况 （发病前1个月至半年内）2.1.1住院 （1）有 （2）无 口 2.1.1.1住院时间 年 月 日2.1.1.2出院时间 年 月 日 2.1.1.3医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）

8、级 （4）乡（镇）级 口2.1.1.4住院科室 （1）内科 （2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他 口2.1.2手术 （1）有 （2）无 口2.1.2.1何种手术: 2.1.2.2手术时间: 年 月2.1.2.3手术单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口2.1.3受血史 （1）有 （2）无 口2.1.3.1受血次数 次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年 月 日至 年 月 日2.1.3.4医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 口2.1.4献血史 （1）有 （2）无 口2.1.

9、4.1献血次数: 次 2.1.4.2献血单位: 2.1.4.3献血类型 （1）献全血 （2）献血浆 （3）两者均献 口2.1.5静脉输液 （1）有 （2）无 口医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体） 口 2.1.6针灸治疗 （1）有 （2）无 口2.1.6.1医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体） 口2.1.7肌肉、静脉注射 （1）有 （2）无 口2.1.7.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.7.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.7.3

10、医疗单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 口2.1.8预防接种 （1）有 （2）无 口2.1.8.1一次性注射器 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.8.2一人一针一管 （1）是 （2）否 （3）不清楚 口2.1.8.3接种单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村（个体） 口2.1.9拔牙 （1）有 （2）无 口2.1.9.1拔牙次数: 次 2.1.9.2拔牙时间: 年 月 日2.1.9.3拔牙单位 （1）省级 （2）地（市）级 （3）县（区）级 （4）乡（镇）级（5）村（个体） 口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者 （1）有 （2）无 （3）不清楚 口与患者关系 （1）父子 （2）母子 （3）夫妻 （4）兄弟姐妹 （5）其他 口2.2.2共用牙刷 （l）有 （2）无 口2.2.3共用刷牙杯 （1）有 （2）无 口2.