老年患者超说明书应用盐酸氨溴索注射液分析

1、h t t p :/X B Y Z .c b pt .c n k i .n e t 老年患者超说明书应用盐酸氨溴索注射液分析李静1,张鹏1*,曾蘩友2,王晓雯1,左燕1(1.陕西省人民医院药剂科,西安710068;2.陕西省旬阳县医院,旬阳725700摘要:目的通过调查医院老年住院患者盐酸氨溴索注射液超说明书规定用药的现状,发现存在问题,并进行合理性分析,为临床合理使用盐酸氨溴索注射液以及药师评判其处方的合理性提供参考和依据。方法采用回顾性调查方法,收集已出院的239例使用盐酸氨溴索注射液患者的病例,对超说明书用药患者年龄、使用剂量、用药诊断、给药方式及频次、疗程等指标进行统计分析。结果在调查

2、的239例使用盐酸氨溴索注射液的患者中,超说明书用药230例,占96.23%;超说明书用药诊断主要集中在慢性阻塞性肺疾病及肺间质性疾病,比例分别为84.15%和9.15%。结论盐酸氨溴索注射液超说明书用药在老年住院患者呼吸系统疾病的治疗中普遍存在,超剂量、超适应证使用现象突出,其合理性、安全性和确定性均值得商榷。关键词:盐酸氨溴索注射液;超适应证;超剂量;慢性阻塞性肺疾病;间质性肺疾病d o i :10.3969/j.i s s n .1004-2407.2014.03.033中图分类号:R 969.3文献标志码:A 文章编号:1004-2407(201403-0305-04A n a l y

3、 s i s o f o f f -l a b e l d r u g u s e o f A m b r o x o l H y d r o c h l o r i d e I n j e c t i o n s i n h o s p i t a l i z e d e l d e r l y p a t i e n t s L I J i n g 1,Z HA N G P e n g 1*,Z E N G F a n y o u 2,WA N G X i a o w e n 1,Z U O Y a n 1(D e p a r t m e n t o f P h a r m a c y ,

4、t h e P e o p l e s H o s pi t a l o f S h a a n x i P r o v i n c e ,X i a n 710068,C h i n a ;2.X u n y a n g C o u n t y H o s p i t a l o f S h a a n x i P r o v i n c e ,X u n y a n g 725700,C h i n a A b s t r a c t :O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e o f f -l a b e l d r u g u

5、s e o f A m b r o x o l H y d r o c h l o r i d e I n j e c t i o n s i n h o s p i t a l i z e d e l d e r l y p a t i e n t s i n o u r h o s p i t a l .a n d t o p r o v i d e t h e r e f e r e n c e a n d b a s i s f o r i t s r a t i o n a l u s e .M e t h o d s B y u s i n g t h e m e t h o d

6、o f r e t r o s p e c t i v e s u r v e y ,239c a s e s w e r e i n v e s t i g a t e d i n t e r m s o f a g e ,d o s e o f d r u g,c u r e ,m e d i c i n e d i a g n o s i s ,a n d e x p e n s e ,e t c .R e s u l t s T h e r a t i o o f o f f -l a -b e l u s e c a s e s w a s 96.23%.T h e o f f -l

7、 a b e l d r u g u s e w a s m a i n l y i n c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e a n d i n t e r s t i t i a l l u n g d i s -e a s e ,o c c u p i e d 84.15%a n d 9.15%r e s p e c t i v e l y .C o n c l u s i o n O f f -l a b e l u s e o f A m b r o x o l H y d r o c

8、h l o r i d e I n j e c t i o n s g e n e r a l l y e x i s t s i n t h e t r e a t m e n t of r e s p i r a t o r y d i s e a s e s a m o ngh o s p i t a l i z e d e l d e r l y p a t i e n t s .K e y w o r d s :A m b r o x o l H y d r o c h l o r i d e I n j e c t i o n s ;o u t -o f f l a b e l i

9、 n d i c a t i o n ;o v e r d o s e ;c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;i n t e r s t i -t i a l l u n g d i se a s e 作者简介:李静,女,主管药师*通信作者:张鹏,男,副主任药师盐酸氨溴索(a m b r o x o l h y d r o c h l o r i d e 又名溴环己胺醇,是溴己新在体内的活性代谢产物,是传统的黏液溶解剂及排痰药的代表。除可使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂、促进黏痰溶解、增进支气管黏膜

10、纤毛运动、促进痰液排出的作用外,还能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌,最终改善通气功能和呼吸困难情况1。因其毒性小,耐受性及安全性好,在各级医院的使用非常普遍。临床应用剂量的选择跨度较大、药理作用机制多元、给药途径多样,造成临床使用中超过说明书规定剂量与适应证用药的现象屡见不鲜2-3。医院药师调剂处方之前,须对医师处方进行适宜性的审核,当面对大量处方和医嘱中盐酸氨溴索注射液超说明书的使用,判断其合理或不合理是一个两难选择。本着事实求是的原则,对盐酸氨溴索注射液超说明书的使用情况进行调查和评判,寻找其未注册用法的合理性及不合理的因素,为评判和规范盐酸氨溴索注射液的合理使用提供基础和依据。1

11、资料和方法1.1研究资料以老年患者(年龄大于60岁盐酸氨溴索注射液超说明书使用现象为研究对象,调查住院老年患者盐酸氨溴索注射液超说明书使用情况。从医院的H I S 系统中及医院病历质控系统检索并收集院内老年呼吸科2013年13月已出院的239例使用盐酸氨溴索注射液患者的电子病历作为研究资料。1.2方法以超说明书剂量使用为切入点,考查患者年龄、使用剂量、用药诊断、给药方式及频次、疗程等指标。采用E x c l 2007统计软件进行数据分析与计算统计老年住院患者盐酸氨溴索注射液超说明书用药的比例,计算超说明书用药诊断在老年呼吸系统疾病治疗中的比例,并从药理作用、药物经济学等方面分析阐述超说明书用药

12、的合理性因素。2结果在239例使用盐酸氨溴索注射液老年患者中,超说明书使用率96.23%,其中男性156例,女性83例,最小年龄61岁,最大年龄102岁,平均年龄77.63岁。超说明书用药包括超适应证、超剂量和同时超适应证及剂量的3种用药情况。见表1。在164例超适应证用药情况中,诊断为慢性阻塞性肺病伴急性加重的病例138例,所占比例最大,见表2。503西北药学杂志2014年5月第29卷第3期h t t p :/X B Y Z .c b pt .c n k i .n e t 在205例超适应证用药情况中,诊断为慢性阻塞性肺病病例122例,所占比例最大,平均用药时间、日均用药剂量以及例均花费氨溴

13、索费用均排在首位,见表3。表1盐酸氨溴索注射液超说明书用药基本情况T a b .1T h e b a s i c c o n d i t i o n s o f o f f -l a b e l d r u g u s e o f A m b r o x o l H y d r o c h l o r i d e I n j e c t i o n s 性别调查例数超说明书剂量例数比例/%超适应证例数比例/%超说明书剂量例数比例/%超适应证及剂量例数比例/%男15615297.4411877.6313689.4710267.11女837893.984557.696988.463544.87总计

14、23923096.2316471.3020589.1313759.57表2盐酸氨溴索注射液超适应证用药情况T a b .2T h e c o n d i t i o n s o f o u t -o f f l a b e l i n d i c a t i o n o f A m b r o x o l H y d r o c h l o r i d e I n j e c t i o n s 用药诊断例数平均用药时间/d 日均剂量/m g 例均氨溴索费用/元氨溴索费用占药费比/%超适应证诊断例数占比/%肺间质纤维化411.75135.00591.2513.402.44肺间质纤维化并感染11

15、8.36177.27549.0018.036.71结构性肺病并感染211.00120.00484.007.001.22结核性胸膜炎215.00105.00583.0011.221.22慢性阻塞性肺病伴急性加重13812.20177.17825.8012.8184.15全身继发恶性肿瘤16.00150.00330.005.590.61胸腔积液116.0090.00528.0026.160.61右肺腺癌115.0090.00495.004.070.61阻塞性肺病416.25247.501586.7516.192.44合计16412.05175.06806.0913.15100表3盐酸氨溴索注射液超

16、剂量使用情况T a b .3T h e c o n d i t i o n s o f o v e r d o s e o f A m b r o x o l H y d r o c h l o r i d e I n j e c t i o n s 用药诊断例数平均用药时间/d 日均剂量/m g 例均氨溴索费用/元氨溴索费用占药费比/%超剂量使用例数占比/%肺间质化疾病149.21171.43576.7116.836.83肺炎5510.35173.45675.6014.6826.83结构性肺病并感染211.00120.00484.007.000.98结核性胸膜炎116.00120.00704

17、.008.380.49慢性支气管炎急性发作310.67130.00491.3310.301.46慢性阻塞性肺病12212.48194.75930.4913.6959.51全身继发恶性肿瘤16.00150.00330.005.590.49上呼吸道感染24.50150.00247.503.580.98支气管扩张并感染511.80186.00761.2022.882.44合计20511.54184.54812.3414.12100在230例超说明书使用盐酸氨溴索注射液病例中,均为静脉滴注给药,其中每日给药1次的162例,占70.4%;每日给药2次的68例,占29.6%。3分析与讨论3.1在老年住院患

18、者呼吸系统疾病中超说明书应用现状由表1可知,盐酸氨溴索注射液的超说明书应用已十分普遍,超剂量、超适应证使用现象更是异常突出。这种情况值得反思。首先,医疗机构未形成关于针对临床超说明书用药的管理机制,对于超说明书用药的主体责任认定、后果承担、以及监督处置等缺乏明确的指南。在医嘱审核这个环节,由于住院医嘱处方审核系统的滞后以及药师人工审核的力度、能力限制,如没有在盐酸氨溴索注射液超说明书使用的初期进行干预,势必使其从非常态发展为常态。作为超说明书用药的处方主体,临床医师从药品生产企业、学术会议、医药学杂志接收到其超剂量、超适应证使用的信息后,从开始尝试超说明书的谨慎到之后的大胆应用,随着“安全”使

19、用人次和剂量的增加,也不断603西北药学杂志2014年5月第29卷第3期地使此种行为形成自我强化的作用,使医师和药师都逐渐将这种超说明书使用归为“安全模式”。事后有药师即使发现某些超说明书应用的不合理,也会因缺乏追究不合理责任的论据和依据而放弃。3.2超剂量、超适应证使用的合理性、安全性和确定性盐酸氨溴索作为一种剂量依赖型药物,临床静脉给药剂量选择范围跨度大,参照病情严重程度及根据不同的适应证每日剂量从几十毫克到1g不等。其在常规剂量时,仅具有化痰、排痰作用。超说明书剂量给药,当血药浓度达到50100m o lL-1后,即表现出抗炎、抗氧化、促进内源性肺泡表面活性物质生成等特殊功能4。因此,其

20、大剂量、超适应证使用有一定的合理性,但是对大剂量的剂量范围和其相对应的药理作用,包括如何给药才能使血药浓度达到50100m o lL-1,以及新产生的药理作用其安全、有效的剂量范围,都未得到明确的阐述。由表2和表3可知,院内老年住院患者盐酸氨溴索注射液的日剂量最低为90m g,最高可达到480m g,日均180 m g左右,远高于说明书中规定的成人日剂量3090 m g,也高于WH O推荐的氨溴索注射液的限定日剂量(D D D值120m g5。调查病例中虽然没有出现与氨溴索相关的药物不良反应,但也不能就此肯定超剂量、超适应证应用的安全性,这可能与我们调查的样本数有关。S F D A于2012年

21、9月发布的药品不良反应信息通报(第49期就提到需要警惕因为超剂量、超适应证使用盐酸氨溴索注射剂所致的严重变态反应,并强调对于需注意用药剂量和特殊人群,避免超适应证用药;还建议药品生产企业修改完善药品说明书相关内容,加强药品上市后不良反应的监测。由表2可知,超适应证使用中用药诊断为慢性阻塞性肺疾病和肺间质化疾病比例较高,最新的慢性阻塞性肺疾病诊治指南规定6,其治疗除祛痰、控制感染外,抗氧化亦是关键。由于慢性阻塞性肺疾病患者的气道炎症导致氧化负荷加重,促使其病理生理变化。应用抗氧化剂(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反复加重的频率。但该指南仅肯定了氨溴索在祛痰方面的作用,并未提及它在大剂量使

22、用下所具备的抗炎、抗氧化等作用。因此,即使目前已有大量的文献报道,支持其大剂量使用会产生抗炎、抗氧化、促进内源性肺泡表面活性物质生成等作用,其证据强度依然不能支持呼吸专家将其纳入新版指南中。大剂量使用氨溴索注射剂对于慢性阻塞性肺疾病的获益,还有待于更多循证医学以及基础药理学证据。肺间质化疾病是肺间质损伤而产生的一类疾病,病变涉及肺泡壁和肺泡周围组织。其病因不明,无特效治疗方案。但目前证实自由基损伤、炎性细胞的激活及细胞因子的释放是疾病发生的重要环节,有报道使用口服制剂联合糖皮质激素治疗特发性肺间质纤维化取得较好疗效7。其作用机制可能与盐酸氨溴索可改善氧合、降低气道高反应性、抑制机体氧自由基生成

23、、减少高氧暴露后各种炎性因子的作用有关8。但大剂量使用盐酸氨溴索注射液用于间质性肺疾病治疗的文献未能检索得到。至于氨溴索注射液大剂量、超适应证用于胸腔积液、结核性胸膜炎等的治疗更无权威文献证据支持。3.3药物经济学方面的分析氨溴索注射液作为国家基本药物、医保药物品种,其在呼吸用药所占份额和销售金额都位居前列9。从表3可知,慢性阻塞性肺病、肺炎、肺间质化疾病日均用药剂量均超过170 m g,例均花费分别为930.49,675.6和576.71元;氨溴索费用占药费比例分别为13.69%,14.68%和16.83%。如果遵照依据说明书及指南的用法,增加氨溴索的合理用药比例,则氨溴索的日均用药剂量、花

24、费均会显著下降,将节约大量的医疗资源。3.4老年人患者使用氨溴索注射液的注意事项老年人患慢性阻塞性肺疾病的比例较高,其超说明书用药具有一定的合理性。但老年人药物的代谢和排泄比青年人缓慢,药物半衰期一般较长、用药剂量应当减少10。水溶性较好的氨溴索静滴后,主要分布于肺、肝、肾,血浆蛋白结合率为90%,其半衰期为7 12h。本研究中,老年患者平均年龄达到77.63岁,但并未减量给药,日均用药剂量180m g左右,高出说明书最大剂量1倍左右,大剂量给药安全性问题不容忽视。老年患者基础疾病较多,其较轻的不良反应症状往往被自身的基础疾病症状和体征掩盖,故使用过程应密切关注患者各种反应。而且对于大剂量使用

25、是否获得更好的治疗效果,国内外研究结果也存在截然相反的报道,因此对超说明书以外的用法要慎重对待11。在230例超说明书使用病例中,采取静脉滴注每日1次给药的占70.4%,其余均为每日2次。对不同的适应证给药频次采取每日1次还是23次,尚需要更多的研究数据来确定。4结论与展望盐酸氨溴索注射液超说明书给药在治疗老年患者呼吸系统疾病中普遍存在,尤其是对慢性阻塞性肺疾病和肺间质性疾病的治疗。但是,大剂量作用的分子药理、生理机制仍不明确,长期、多中心的临床研究和循证医学研究还未展开,国内外的治疗指南未给予推荐。笔者认为,盐酸氨溴索注射液超剂量、超适应证使用的合理性、安全性和确定性,值得商榷。但是随着临床

26、及基础研究的深入,首先亟待修订和规范的应是不同适应证日限定剂量的标准和用药73西北药学杂志2014年5月第29卷第3期h t t p:/X B Y Z.c b p t.c n k i.n e th t t p :/X B Y Z .c b pt .c n k i .n e t 频次,使之符合氨溴索人体药物代谢动力学要求,从而提高氨溴索注射液的合理用药水平。盐酸氨溴索注射液超说明书使用的现状反映了药品说明书信息更新的滞后与不健全,尤其是对特殊人群用药的信息,它需要药品的研发、生产、审批、监管、使用等各个环节共同努力,及时对说明书进行修改和更新。国家政策上也应鼓励和支持企业及医疗机构进行新适应证、

27、新用法的临床研究,为超说明书用药提供证据,促进合理用药,保障患者的用药安全。参考文献:1陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学M .17版.北京:人民卫生出版社,2011:427.2许申.氨溴索的临床应用进展J .临床肺科杂志,2009,14(8:1053-1055.3唐利群.孟鲁司特联合氨溴索雾化防治儿童支气管哮喘J .西北药学杂志,2010,25(1:49-50.4G i l l i s s e n A ,N o w a k D.C h a r a c t e r i z a t i o n o f N -a c e t yl -c ys t e i n e a n d a m b r o x

28、o l i n a n t i -o x i d a n t t h e r a p y J .R e -s pi r M e d ,1998,92(4:609.5朱熙,胡伟,刘丽萍.我院住院患者盐酸氨溴索药物利用分析J .安徽医药,2013,17(1:148-150.6中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版J .中国结核和呼吸杂志,2013,36(4:255-264.7谭毅.盐酸氨溴索联合糖皮质激素治疗特发性肺间质纤维化的临床研究J .临床合理用药,2013,6(3:8-9.8王伟,李振光,薛莉,等.盐酸氨溴索对新生大鼠高氧慢性肺损伤肺纤维化的

29、干预研究J .临床和实验医学杂志,2013,12(3:166-168.9张伦.盐酸氨溴索市场分析J .中国制药信息,2006,22(11:23-26.10屈统友.老年人药代动力学特征与合理用药J .实用药物与临床,2006,9(4:248-249.11杨静,宋超.盐酸氨溴索的临床合理使用J .中国药房,2012,23(28:2683-2684.(收稿日期:2013-09-14我院门诊西药房118例退药记录分析谭月桂,孙钟慧,吕琴琴(西安市第五医院药学部,西安710082摘要:目的了解我院门诊西药房退药的原因及特点,减少医患纠纷,保证患者用药安全。方法对我院门诊西药房2012年118例退药记录进

30、行回顾性分类统计、分析。结果静脉给药方面引起的退药有60例(占50.85%;退药的科室分布存在较大差异,其中最多的是风湿科系统,其次是内科系统;抗菌药物的退药频率最高,头孢菌素类有44例(占37.29%,其次为解热镇痛、骨代谢调节药等。退药原因中因不良反应的有64例(占54.24%。结论应加强药品不良反应的监测、上报工作,加强医务人员的责任心,从而保障患者用药安全。关键词:药品不良反应;静脉给药;退药记录d o i :10.3969/j.i s s n .1004-2407.2014.03.034中图分类号:R 969.3文献标志码:A 文章编号:1004-2407(201403-0308-0

31、3A n a l y s i s o f 118d r u g r e p e r c u s s i o n c a s e s i n o u t p a t i e n t p h a r m a c y o f o u r h o s p i t a l T A N Y u e g u i ,S U N Z h o n g h u i ,L Q i n q i n (D e p a r t m e n t o f P h a r m a c y,t h e F i f t h H o s p i t a l ,a n d o f X i a n ,710082,C h i n a A

32、b s t r a c t :O b j e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e m a i n r e a s o n s a n d c h a r a c t e r i s t i c s o f t h e d r u g r e p e r c u s s i o n i n o u r h o s p i t a l ,t o e n s u r e d r u g s a f e t y a n d d e c r e a s e t h e m e d i c a l d i s p u t e s .M e t h o d s

33、 118c a s e s o f d r u g r e p e r c u s s i o n r e c o r d o f 2012w e r e r e t r o s p e c t i v e l y c l a s s i f i e d a n d a n a l y z e d i n o u t p a t i e n t p h a r m a c y o f o u r h o s p i t a l .R e s u l t s D r u g r e p e r c u s s i o n c a s e s w e r e m o s t l y c a u s e db yi n t r a v e n o u s r o u t e o f a d m i n i s t r a t i o n ,60c a s e s (50.85%;t h e r e w a s a b i g d i f f e r e n c e i n d e p a r t m e n t d i s t r i b u t i o n ;t h e f i r s t d e p a r t