肺癌侵犯胸壁的外科治疗体会

1、肺癌侵犯胸壁的外科治疗体会【关键词】肺癌；外科治疗；侵犯胸壁中分类号： R734.2；R730.56文献标识码： B 文章编号： 10094571(2000)02-0204-02肺癌侵犯胸壁通常认为是不可治愈的，国内外对此类病人的外科治疗也未 统一意见。 1982年 1月1994年 1月，我们共手术切除 406例非小细胞型肺 癌，其中侵犯胸壁 26 例，占病例总数的 6.4%。总结分析如下。1 临床资料1.1 一般资料本组病人中男 23 例，女 3 例，年龄 4971 岁，平均 58.3 岁。临床症状中 出现胸痛、咳嗽 17例，咳嗽、痰中带血 9 例，活动后气急 6例。胸部 X片肿瘤 直径5

2、cm 6 例， 5.1 10 cm 19 例，10 cm 1 例。CT检查肺癌肿块与胸壁 粘连的 14例，肋骨破坏的 2 例。根据术中发现病理证实 pTNM分期1，A 24 例， B 2 例。1.2 治疗手术行单肺切除和胸膜壁层切除 11例，两肺叶切除和胸壁整块切除 6 例， 全肺切除和胸壁扩大切除 9 例。整块切除范围小于 5 cm×5 cm 6 例，6 cm×8 cm 8 例， 10 cm×10 cm 1 例。1.3 结果术后病理鳞癌 6 例，腺鳞癌 4例，腺癌 9 例，未分化细胞癌 6例，肉瘤 1 例。淋巴结转移 16 例，占 61.5%。全组病人无手术死亡

3、，术后单纯化疗 16 例，采用 MVP方案 2 疗程。放疗加化疗 10 例。术后全部病例随访结果满 5 年以 上(表1、表 2)。表 1 26 例胸壁整块切除及扩大切除与胸膜壁层切除生存率的关系治疗方法1 年生存2年生存3 年生存5 年生存例(%)例(%)例(%)例(%)胸壁整块切除12/15(80)7/15(46.7)6/15(40)5/15(33.3)及扩大切除组胸膜壁层6/11(54.5)3/11(27.2)2/11(18.2)0/11(0)切除组合计18/26(69.2)10/26(38.5)8/26(30.8)5/26(19.2)表 2 26 例有无淋巴结转移与生存率的关系分组1 年

4、生存2年生存3 年生存5 年生存例(%)例(%)例(%)例(%)淋巴结转移8/16(50)3/16(18.8)1/16(6.3)0/16(0)无淋巴结转移10/10(100)7/10(70)7/10(70)5/10(50)合计18/26(69.2)10/26(38.5)8/26(30.8)5/26(19.2)2 讨论2.1 肺癌侵犯胸壁的病理形态及治疗 肺癌侵犯胸壁在病理形态上有两种形式，一为局部外侵，其深度可由壁层 胸膜至相应的胸壁软组织不等。另一种为广泛的胸壁转移，伴恶性渗出，其预 后及手术疗效较差。目前外科手术治疗肺癌侵犯胸壁的观点尚有分歧 2。较多 人主张肺叶和受侵犯胸壁扩大整块切除，

5、有助于提高病人的生存率。本组无淋 巴结转移的病例中 5 年生存率达 50%，说明 A 期肺癌采取积极的外科治疗其预 后还是比较乐观的。2.2 肺癌侵犯胸壁的诊断 部分病人能在术前依靠症状和 X线胸片、 CT检查作出诊断。对于术前胸壁 受累的肺癌病人，胸部 CT检查有助于诊断。另外有下列征象者应高度怀疑： 周围型肺癌病灶阴影基底朝向胸壁，呈扩展状与胸壁无法分离；病人有持续 刺痛；X线下可见肿瘤与胸壁间隙消失并有肋骨破坏征象；电视胸膛镜的 开展可使此类病例得到明确诊断。同时可使伴有恶性渗出期的病人避免手术， 并能得到细胞学诊断，有利于病人的后期治疗。2.3 影响病人预后的几点因素手术方式 根据本组

6、资料胸壁整块及扩大切除与胸膜壁层切除组比较， 前者的 1、2、3、5 年生存率明显高于后者。对于外侵已达壁层胸膜深层或肋骨 的病例，单作部分胸膜及肺切除是不够的，容易引起肿瘤的局部复发。我们认 为，如果在术中肿瘤区与胸壁中间分离遇到明显阻力时应作扩大整块切除。2.3.2 淋巴结转移 有无淋巴结转移是影响术后生存的重要因素，本组表 2 可 以看出有无淋巴结转移的 1、2、3、5 年的生存率有明显差异，说明术中一定要 重视各区域的淋巴结的清除。2.3.3 放疗化疗 对术前疑有 N1、N2 的病例，可先作介入化疗或短程全身化 疗。待肿块或肺门阴影退缩后再进行手术，有利于纵隔淋巴结的清除。术后再 进一

7、步进行放疗化疗。对术前就诊为有胸壁侵犯的病例，术前放疗切除后的 5 年生存率比单纯切除的病例高得多，因此术前短程放疗后再切除是值得推荐 的。2.4 胸壁切除范围与胸壁重建 我们采用距受累胸壁肿块边缘至少 3 cm 切除整块胸壁，一般要切除受累胸 壁肿块上下各一肋骨和肋间肌。但在无肋骨破坏的病例中切除胸壁的范围可以 略小些。留下缺损较大者特别累及 3 根肋骨以上者要作胸壁重建。由于后胸壁 有肩胛骨背阔肌等以及前胸壁有胸大小肌等较厚的组织覆盖，未行胸壁重建。 对于外侧胸壁的缺损，我们采用膈肌、胸大肌及背阔肌瓣转移修补缺损区。术 后部分病人有轻微胸廓反常呼吸。但与其他肺癌根治术病人相比，呼吸功能无 明显的影响。 3 个月至半年胸廓反常呼吸消失。（ 编辑：李道堂校对：边莉 ）作者单位：宋同勋 （ 山东省青岛市胶州中心医院胸外科 胶州市 266300） 于法盛 （山东省青岛市胶州中心医院胸外科胶州市 266300）参考文献：1中华人民共和国卫生部医政司 . 中国恶性肿瘤诊治规范一原发性支气管肺 癌分册 M，第 2 版.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1989，16-20. 2 Grillo HC,Greethberg JJ, Wilkins EW.Resection