不同糖皮质激素用药方法对准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性板层角膜炎的预防作用

1、不同糖皮质激素用药方法对准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性板层角膜炎的预防作用        【摘要】     目的 探讨糖皮质激素对准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）后弥漫性板层角膜炎(diffuse lamellar keratitis，DLK)的预防作用及不同用药方法的效果。方法 设计前瞻性研究，对接受LASIK手术的近视患者208例（416眼）根据术后用药不同，随机分为实验组和对照组各104例。实验

2、组术后使用碘必殊滴眼液4次/d，用药1周，再用0.1%氟美瞳滴眼液3次/d、2次/d、1次/d，用药各1周。对照组术后用0.1%氟美瞳滴眼液4次/d、3次/d、2次/d、1次/d，用药各1周，加托百士滴眼液1周。观察指标：在术后第1周、第1个月进行眼压检测，用裂隙灯观察术眼，统计DLK发生率并进行临床分期。结果 LASIK术后第1周和第1个月，实验组与对照组比较，眼压差异无统计学意义，个别眼压增高者停用激素眼药后眼压很快恢复正常。术后第3天，实验组有7眼（3.3%）发生DLK，全为期；对照组有25眼（12.0%）发生DLK，其中期20眼（80.0%），期5眼（20.0%）。术后第7天，实验组有

3、1眼发生DLK，对照组有18眼（8.6%）发生DLK，其中期15眼（83.3%），期3眼（16.7%）。对两组的DLK发生率进行比较，差异有显著统计学意义。结论 LASIK术后短期应用强效糖皮质激素可明显降低DLK的发生率并缩短病程，眼压升高作用不明显，是一种安全有效的预防方法。     【关键词】  角膜磨镶术，激光原位/方法；弥漫性板层角膜炎；糖皮质激素        弥漫性板层角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）是准分子激光原位角膜磨镶

4、术（laser in situ keratomileusis，LASIK）等板层角膜手术后并发的一种非感染性炎症。有研究表明，术后积极应用糖皮质激素滴眼液点眼可有效控制DLK进展1。本研究对两组患者在LASIK术后分别应用典必殊滴眼液与氟美瞳滴眼液，以探讨LASIK术后不同糖皮质激素用药方法对DLK的预防调控作用。    1  资料与方法    1.1  一般资料  2006年13月于我科接受LASIK手术患者共208例（416眼），随机分为实验组和对照组，各104例。实验组：男51例，女53例，年龄为1

5、845岁，平均为（23.1±6.5）岁；屈光度为-1.50-12.25 D，平均为（-7.20±2.93）D；眼压为10.021.0 mmHg，平均为(14.66±3.16）mmHg。对照组：男50例，女54例，年龄为1846岁，平均为（23.5±7.8)岁；屈光度为-1.25-11.75 D，平均为（-6.98±2.53）D；眼压为10.021.0 mmHg，平均为（14.23±3.01）mmHg。两组均排除手术禁忌证。经统计学分析，实验组与对照组术前的平均屈光度及眼压差异均无统计学意义（P>0.05）。  

6、;  1.2  检查方法  术前进行LASIK常规检查，包括裂隙灯显微镜、角膜地形图、角膜厚度、眼压和散瞳验光等。    1.3  手术方法  手术均由同一熟练专业医师完成，采用鹰视世纪波准分子激光机与法国MORIAM2旋转式自动板层角膜刀，术前用0.4盐酸奥布卡因滴眼液点眼3次，术中冲洗液为500 ml BSS加40万单位庆大霉素。    1.4  术后处理     1.4.1  术后用药  实验组术后用碘必殊滴眼

7、液（0.1醇型地塞米松/0.3妥布霉素复方眼液，美国爱尔康公司生产）滴眼，4次/d，用药1周，再用0.1%氟美瞳滴眼液（0.1氟米龙眼液，日本参天公司生产） 3次/d、2次/d、1次/d，各1周。对照组术后用0.1%氟美瞳滴眼液4次/d、3次/d、2次/d、1次/d，各1周，术后第1周加用托百士滴眼液，4次/d。    1.4.2  术后检查  术后第1周及第1个月复查眼压，并于术后第1天、第3天、第7天及第1个月进行裂隙灯显微镜检查，确定有无DLK并进行分期。临床分期标准：期：白色颗粒状细胞仅见于角膜瓣周边部。期：白色颗粒状细胞遍及层间。期：

8、白色颗粒状细胞在中央更致密。期：角膜基质局部水肿，混浊、皱褶及瘢痕形成。    1.5  统计学方法  采用SPSS10.0统计软件中的配对t检验和?字2检验对数据进行统计学处理。    2  结果    2.1  术后眼压  术后第1周，实验组为8.018.0 mmHg，平均为(10.01±2.54)mmHg；对照组为8.018.0 mmHg，平均为(10.25±2.68)mmHg。术后第1个月，实验组为8.020.0 mmHg，平均

9、为(12.25±3.21)mmHg；对照组为8.020.0 mmHg，平均为(12.23±3.01)mmHg。两组眼压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。    2.2  弥漫性板层角膜炎的发生率  见表1。术后第3天，实验组DLK有7眼（3.3%），全为期；对照组有25眼（12.0%），其中期20眼（80.0%），期5眼（20.0%）。两组间比较DLK的发病率，差异有显著统计学意义(P<0.05)。    术后第7天，实验组DLK有1眼，为期；对照组有18眼（8.6%），其中期

10、15眼（83.3%），期3眼（16.7%）。两组间比较DLK的发病率，差异有显著统计学意义(P<0.05)。    术后第1天及术后第1个月，两组的DLK发生率差异无统计学意义。    3  讨论    随着准分子激光原位角膜磨镶术的普及，新的并发症逐渐被人们发现和认识。自从1998年Smith等2首次报道了出现于LASIK术后的弥漫性板层角膜炎，这一并发症引起了越来越多屈光手术医生的关注。    DLK可见于LASIK术后、LASIK二次治疗和掀开角膜瓣处理

11、层间上皮植入等相关手术，称为LASIK术后弥漫性板层角膜炎。它的主要病理学特征为角膜瓣层间的炎性细胞侵润，基本病理可能为各种原因（物理性、化学性、机械性、生物性、免疫性）导致角膜组织损伤或引起角膜组织释放炎性细胞因子，从而引起炎性串联反应3。Wilsonn等4提出了DLK的发生存在内源性和外源性两种途径。内源性致病途径的关键是角膜上皮损伤，任何导致角膜上皮损伤的因素均可通过内源性途径起作用。如术中角膜上皮损伤，角膜刀对角膜上皮的切割。在内源性致病途径中，上皮源性的细胞因子是炎性反应的诱导者。另外一些致病因素则通过外源性途径致病，例如手术器械上残留的细菌内毒素，激光源性热损伤，手术器械的清洁剂，

12、睑板腺分泌物等。这些物质通过手术操作被带到角膜层间，刺激机体的防疫免疫机制产生炎性反应。DLK发生在术后早期，严重者瓣下广泛受累，影响视力恢复。其发生率各文献报道差异很大，为1.320不等5-6，所以DLK的预防及早期治疗尤为重要。    本研究应用典必殊滴眼液在LASIK术后点眼4次/d，用药1周，以期在术后早期抑制炎症反应和减轻炎症的程度。局部应用地塞米松的优点在于：地塞米松是长效糖皮质激素，具有抗炎作用强和角膜穿透性好的特点7，小剂量短时间应用不易引起激素性青光眼。糖皮质激素易导致部分人群的高眼压反应，多数易感者常在表面点用糖皮质激素后26周内表现出眼压升高

13、8。本实验选择使用碘必舒滴眼液，4次/d，点眼1周。研究结果表明，实验组第3天、第7天DLK的发生率明显低于对照组，差异有显著统计学意义，即提示强效糖皮质激素能更有效控制DLK，实验组短期应用强效糖皮质激素与对照组相比较，在术后第1周及第1个月眼压差异无统计学意义。    由此可见，LASIK术后短期应用强效糖皮质激素可预防DLK的发生并减轻DLK的病程进展，同时，眼压升高的作用不明显，是一种安全有效的预防方法，但为安全起见仍应加强复诊。    【参考文献】  1 Richard SH， Howard F， Mar

14、k P. Incidence and outcomes of LASIK with diffuse lamellar keratitis treated with topical and oral corticosteroidsJ. J Cataract Refract Surg，2003，29（3）：451-456.    2 Smith RJ， Maloney RK. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgeryJ. Ophthalmology，19

15、98，105（9）：1721-1726.    3 郭宁，周跃华，瞿佳，等. 准分子激光原位角膜磨镶术后弥漫性板层角膜炎的共焦显微镜观察J. 中华眼科杂志，2006，42(4)：330333.    4 Wilson SE， Ambrosio RJr. Sporadic diffuse lamellar keratitis (DLK) after LASIKJ. Cornea，2002，21（6）：560-563.    5 Johnson JD， Mona HD， Pineda R， et al. Diffuse lamellar keratitis：incidence，associations，outcomes，and a new classification systemJ. J Cataract Refract Surg，2001，27（10）：1560-1566.    6 Rojas MC， Manche EE. Phototherapeutic keratectomy for anterior bas