腹腔镜胆囊切除胆道损伤的原因及预防

1、腹腔镜胆囊切除胆道损伤的原因及预防         【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道损伤的发生原因,预防措施。方法：回顾我院11年来开展LC 7 210例的临床资料,分析其损伤发生的原因、部位。结果：胆道损伤18例,胆道损伤发生率025%。结论：规范腔镜医师培训,提高腔镜操作技术,严把手术质量关,避免自信盲目,重视解剖变异、病理性异常的术式选择,中转手术是预防胆道损伤的关键 。【关键词】  腹腔镜;胆道损伤;原因;预防Cause and prevention of biliar

2、y duct injury in laparoscopic cholecystectomy NIU Jiangping,LU Yu,SONG Yuanyuan.Dept. of Hepatobiliary Surgery,Peoples Hospital of Hanzhong,Hanzhong 723000,China【Abstract】  bjective:To investigate the cause and prevention of biliary duct injury in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:After

3、revewing the clinical data of 7 210 LC cases in the last 11 years,the cause and sites of injury were analyzed.Results:In all cases 18 had biliary injuries(0.25%,18/7 210).Conclusions:The linchpin for preventing biliary ducts injury is to standard the training of laparoscopic doctors,to improve the l

4、aparoscopic operation technique,to avoid over slefconfidence,to pay more attention to the anatomic variation and to transfer to open operation if necessary. 【Key words】  Laparoscopy;Bile duct injury;Cause;Prevention   胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最为常见的严重并发症,处理往往较为困难且后果严重。近年来由于胆囊疾病的发生率增加和腹腔镜手术的普及,

5、因胆囊切除手术所致的胆道损伤也逐渐增加1。当今LC的一个重要课题就是如何将这一代价昂贵的并发症发生率尽快降至最低限度。我院从1995年3月至2005年12月共行LC 7 210例,其中胆道损伤18例,损伤发生率025%。本文对临床资料进行分析,探讨其损伤的原因和预防措施。1  资料与方法11  临床资料  本组18例中男7例,女11例,2470岁,平均509岁。其中急性化脓或坏疽性结石性胆囊炎占50%(9/18)；慢性结石性胆囊炎占1111%(2/18)；Mirizzi综合征占556%(1/18)；慢性萎缩性胆囊炎占556%(1/18)；胆道解剖变异占2778%(

6、5/18)。  胆道损伤的分类  按陈训如胆道损伤的分类方法2,非主胆管损伤9例：其中胆囊床小胆管损伤3例(1667%),胆囊管残端胆漏2例(1111%),副肝管损伤4例(2222%)。单纯主胆管损伤9例:其中肝总管胆总管侧壁撕裂部分剪断4例(2222%),肝总管侧壁电灼穿孔1例(556%)，胆总管横断3例(1667%),变异右肝管横断1例(556%)。  术中发现并当即处理者13例,其中胆肠RouxenY吻合2例,胆管端端吻合置“T”管引流2例,胆管修补置“T”管引流3例,单纯胆道修补2例,副肝管结扎4例。损伤后7d再次行胆管修补“T”管引流手术1例,术后胆漏腹

7、腔引流4例。2  结果引流6月后拔除“T”管,术后胆漏引流760d拔除腹腔引流管,本组18例痊愈出院,随访3月10年无胆道狭窄发生。  讨论   开展LC术以来胆管损伤的危险性有所增加,在一个125 000名LC患者的研究中,胆道损伤发生率为085%3,即比传统剖腹手术高34倍,我院7 210例LC胆道损伤发生率为0.25%。根据临床资料分析LC胆道损伤有三个主要的危险因素:(1)缺乏规范腔镜操作技术,经验不足盲目自信；(2)病理性变异；（）解剖变异。        

8、60; 初学者处于所谓LC“学习曲线”的峰值区,会出现较高的损伤率。谭毓铨等4手术报道18 726例LC发生胆道损伤29例(0.15%),但在初始500例中则达1.6%。我院7 210例LC手术发生胆道损伤率0.25%,在50200例LC手术中达6.01.5%，手术例数在500例胆漏损伤发生率为0.4%，11 000例以上为0.2%0.1%。研究显示,胆道损伤率和医师手术例数成反比。大多数胆道损伤发生于医师独立手术的前50例。由于盲目自信,腔镜操作技术不够成熟,处理复杂病变经验不足,对腔镜下解剖认识不足所造成。我们认为在这期间(1)加强、规范腔镜医师技术培训；(2)严把手术质量关，加强分级手术

9、管理；(3)避免技术错误，本组18例中3例因此原因引起胆管的横断,电凝的不适当应用造成胆管穿孔或迟发穿孔,胆管灼伤引起胆管狭窄。本组18例中l例因电凝错误使用引起迟发胆管穿孔胆汁性腹膜炎。正确的三角区解剖呈“V”字分离,牵拉胆囊颈向右上方分离三角区后方,向右下方牵拉分离三角区前方,分离出胆囊管后放松胆囊颈使其恢复正常的解剖位,“最终辨认”无误后再钳夹切断胆囊管。正确使用电凝电刀原则，我们的体会是根据组织病变结构,选择电刀档位设置,低档设置为主,远离肝十二指肠韧带、肝门、肝床,靠近胆囊、胆囊颈部。电钩接触的组织面积越少越好,使用时间越短越好。肝门、十二指肠韧带出血禁用电凝止血,以压迫止血为主。2

10、  许多病理因素都会造成肝门解剖的严重异常,致使三角区瘢痕形成,解剖不清,增加手术的难度,容易引起非主胆管、主胆管损伤。我院18例胆道损伤中病理性异常引起胆道损伤率占6111%,我们认为对此类复杂胆囊正确术式选择是非常重要的。2  我院非主胆管损伤由于从肝床剥离胆囊时分离层面太深,导致胆囊床处的小胆管损伤；胆囊管因短粗水肿、硬化、胆管残余结石使胆道压力升高,电烧灼导致胆囊管残端坏死，使用钛夹结扎胆囊管导致钛夹脱落胆漏。预防非主胆管损伤:(1)剥离胆囊床做到解剖层次清不出血、不伤肝。如解剖层次不清或瘢痕形成行胆囊大部分切除,残余肝床胆囊部分用电凝或碘酒烧灼其粘膜层；(2)胆囊

11、管内结石嵌顿取尽后,行术中胆道造影以排除胆管残余结石。胆囊管禁用电刀切断,用缝合或套扎的方法处理病理性胆囊管。22  我院主胆管损伤大多数是由于病变致三角区严重充血水肿、严重粘连和三角瘢痕形成致使解剖不清,术者缺乏应有的解剖概念,术式选择不当,操作不仔细,术中出血,盲目钳夹、电烧止血所致。预防主胆管损伤:(1)正确术式选择，提倡顺逆结合切除胆囊,原则是“伤胆不伤管”,若胆囊颈结石嵌顿,三角区胼胝样粘连解剖不清,逆行胆囊大部分切除,取出结石,残余颈部用碘酒烧灼其粘膜层,从腔内在胆囊管内口处行“8”字式荷包缝合,在缝合处放置引流管；(2)仔细操作,严密止血,保持手术野清晰；(3)及时中转

12、手术。3  解剖变异也是胆管损伤的主要原因。我院由于解剖变异引起的胆道损伤为2778%,其中变异右肝管1例,变异副肝管4例。副肝管的开口越低,越接近胆囊管开口,就越易受到损伤;而开口于胆囊管,肯定会被切断。三角区的任何管道在未“最终辨认”的情况下不要轻易结扎切断。根据管道的走行、粗细,术中胆道造影“最终辨认”后采取游离或结扎,避免损伤变异的主胆管。尽管LC引起胆道损伤的原因很多,但术者加强对胆道损伤的警惕性,细致解剖,规范操作,不断总结临床经验是防止胆道损伤的首要因素。其次,对解剖不清,广泛出血,手术难度大的病例在技术条件不成熟的情况下,应及时中转手术。参考文献1  高炳璋,刘安先,郭光明,等.33例医源性胆道损伤的临床分析J.中国综合临床,2002,10(1):927-928.2  陈训如.胆道损伤的分类我的建议J.中国微创外科杂志，（）：.3  Adamsen S,Hansen OH,Fu