脑卒中并发上消化道出血的危险因素分析

1、    脑卒中并发上消化道出血的危险因素分析        摘要：目的: 探讨脑卒中后继发上消化道出血(UDTB)的危险因素。方法:脑卒中后UDTB组97例,单纯脑卒中组2574例。两组均系同期住院的脑卒中患者。对研究资料先进行单因素分析,然后进行多因素非条件Logistic回归模型分析。结果:经分析筛选出意识障碍、大面积脑实质损伤、丘脑区损伤、脑干卒中、脑室出血等5个因素为UDTB的独立危险因素,而应用抑制胃酸分泌药物则是UDTB的重要保护性因素。结论:脑卒中后UDTB的发

2、生主要决定于患者意识状态和脑损伤程度及部位,抑制胃酸分泌类药物可有效地预防UDTB的发生。关键词：上消化道出血急性脑卒中危险因素 Logistic回归分析Analysis ofrisk factors for developing digestive tract bleeding after strokeJia HaiyanYu XuehongChen Chunfuet al.（Department of Neurology,Jinan Military General Hospital,Jinan 250031）Abstract：Objective：To explore the risk f

3、actors for upper digestive tract bleeding (UDTB) after stroke.Methods：There were 97 patients with UDTB and 2574 patinets without UDTB after stroke.All of them were inpatients with cerebrovascular disorders in the same period.Multivariate non-condition stepwise logistic model analysis was made after

4、single variable analysis.Results：The following five factors were associated with UDTB,i,e.,disturbance of conciousness,large size of cerebral hemorrhage or cerebral infarction,stroke of thalamus area,stroke of brain stem and ventricular hemorrhage,whereas using drugs that can inhibit gastric acid se

5、cretion is an important protective factor.Conclusions：UDTB due to stroke is closely correlated with the patients'state of conciousness,and with the size and location of cerebral lesions,secretoinhibitory drugs of gastric acid can prevent UDTB induced by stroke.Key words：Upper digestive tract ble

6、eding Acute cerebral stroke Risk factorsLogistic regression analysis急性脑卒中易并发消化道应激性溃疡,脑卒中患者应激性溃疡发生率有逐渐升高的趋势。上消化道出血(UDTB)是应激性溃疡的主要表现,一但发生往往难以控制,因此卒中后UDTB患者的死亡率高、预后差1。目前,有关脑卒中后UDTB的病因学报道较多24,但缺乏独立危险因素方面的研究报道,本文采用多因素非条件Logistic分析方法对脑卒中后UDTB的病因学进行了分析,旨在为临床预防和治疗该症提供参考。1材料和方法1.1研究对象:1987年11月1998年8月我院神经内科、神

7、经内二科首次发病的脑血管病住院患者2671例,原发病按全国第四届脑血管病学术会议制定诊断标准确诊并全部经头颅CT、MRI及(或)腰椎穿刺检查证实。UDTB组97例,男66例,女31例,年龄4996岁,平均69.5岁,均在脑卒中后30分钟14天继发UDTB(平均3.5天)。其中脑梗死37例,脑实质出血40例,蛛网膜下腔出血7例,原发性脑室出血13例。UDTB诊断标准:黑便及(或)肉眼见到呕吐血性或咖啡样液体或胃管内吸出上述液体,并且大便潜血阳性者5。单纯脑卒中组2574例,男1759例,女815例,年龄3796岁,平均67.2岁。其中脑梗死1010例,脑实质出血787例,蛛网膜下腔出血543例,

8、原发性脑室出血234例。UDTB组和单纯脑卒中组间患者年龄差异无显著性(t=1.293,p>0.05)。1.2调查方法:UDTB组和单纯脑卒中组采用统一的调查表,记录内容包括一般情况、既往病史、CT检查结果等,见表1。其中消化系统原发性疾病包括食管、胃、肠疾病、门静脉高压、胃肠道邻近器官疾病等。胃粘膜保护剂包括氢氧化铝、硫糖铝、磷酸铝等凝胶或氧化镁、三硅酸镁等镁乳。表1计数资料单因素分析结果 指标 x2 P值 性别  0.02 0.9510 消化系统原发性疾病  1.33 0.2496 卒中类型缺血性卒中 0.43 0.5111 脑实质出血  0.

9、30  0.5837 脑室出血  30.04 <0.0001 蛛网膜下腔出血  0.02  0.8777 混合性卒中  7.22  0.0072 脑实质卒中部位 大脑皮质  3.03 0.0815 放射冠区  0.22  0.6361 基底节区  5.62 0.1780 内囊区  2.11  0.1465 丘脑区  27.66  <0.0001 脑干  45.92  <0.0001 小脑  0.89 

10、; 0.3450 多灶性  10.71  0.0011 左或右半球  0.43  0.5141 大面积脑出血或梗死  51.33  <0.0001 合并征 发热 8.69  0.0032 肺部感染  7.30  0.0069 电解质紊乱  2.16  0.1415 糖尿病  0.02  0.8914 高血压  0.11  0.7460 冠心病  0.05  0.8206 肾功能衰竭  4.25  0.

11、0393 高脂蛋白血症  0.23  0.6347 酸碱平衡紊乱  7.07  0.0079 癫痫发作  1.27  0.2607 意识障碍  53.90  <0.0001 卒中后用药 胃粘膜保护剂  0.25  0.6150 抑制胃酸分泌药物  36.93  <0.0001 糖皮质激素类药物  1.21  0.2721 卒中前长期(>2年)服药史  非皮质醇类抗炎药  1.44  0.2296 阿斯匹林&#

12、160; 2.76  0.0967 萝芙木类降压药  0.14  0.7133 抑制胃酸分泌药包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等组织胺受体阻断剂或M1受体阻断剂哌仑西平或质泵抑制剂奥美拉唑等。脑室出血包括原发性脑室出血和继发性脑室出血。大面积脑实质出血或梗死定为脑出血或梗死灶体积20cm3。本次研究因素包括患者年龄因素共35个。1.3统计处理:采用x2检验、t检验先对有关变量进行单因素分析,选出有意义(P<0.05)的变量作为自变量,以UDTB发病为因变量,再进行多因素非条件Logistic回归分析。利用逐步引入法拟合多因素模型,数据处理利用HP5

13、86微机、SPSS(Ver7.0)软件。2结果2.1单因素分析结果:经分析,初筛出11个危险因素(OR>1,P<0.05)和1个保护性因素(OR<1,P<0.05),见表1。2.2多因素分析结果:根据单因素分析结果,多因素分析指标及数量化标准见表2。采用逐步引入法把作用显著的自变量按其作用大小依次引入Logistic回归方程,运算结果最终进入UDTB回归方程的有6个因素,见表3。表2多因素分析指标及数量化标准 变量 因素名称  数量化标准 x1 肺部感染 无=0, 有=1 x2 肾功能衰竭 无=0，有=1 x3 发烧 无=0，有=1 x4 

14、 酸碱平衡紊乱  无=0, 有=1 x5  丘脑区卒中  无=0, 有=1 x6  脑干卒中  无=0, 有=1 x7 脑室出血  无=0, 有=1 x8  混合性卒中  无=0, 有=1 x9  多灶性损害  无=0, 有=1 x10 大面积脑出血或梗死 无=0，有=1 x11 抑制胃酸分泌药 无=0，有=1 x12  意识障碍  无=0, 嗜睡=1,浅昏迷=2,深昏迷=3 3讨论以往的单因素分析结果未控制混杂因素的影响,多因素Logistic模型分析能够有效地控制混杂因素

15、的影响,准确地反映各项因素的危险程度。本组资料脑实质卒中因素中卒中类型未显示出对UDTB的独立危险性,大面积脑实质损害、丘脑卒中、脑干卒中被选入主效应方程,支持脑卒中并发UDTB与脑实质卒中部位、大小关系密切而与脑实质卒中类型关系不大的理论观点。上述病变易波及丘脑下部及其下行传导纤维,与既往病理观察发现丘脑下部损害越重,应激性溃疡越重的结果相吻合6。通过积极治疗上述危险因素的病例来预防和减少UDTB的发生,将有益于脑卒中患者的预后,特别是对临床上易于忽视的脑干、丘脑卒中患者更应注意。本组资料脑室出血是UDTB的独立危险因素,而小脑卒中未能进入模型,可能与入选的小脑卒中患者病情危重,未发生UDT

16、B之前即已死亡有关。表3多因素非条件Logistic分析结果 变量 因素名称 参数估计值 标准误 标化参数值 OR 95%CIOR P值 x12 意识障碍  4.36793  0.89792 5.39881  12.35 2.3864.04 0.001 x10  大面积脑出血或梗死  4.00567  0.82835 5.32454  9.87  1.8948.57  0.003 x5 丘脑区卒中  2.95432  0.31610 3.19976 3.24 1.188.87

17、  0.023 x6  脑干卒中  0.73926  0.27103 1.15177  2.06 1.064.00  0.035 x7 脑室出血 0.69822 0.14179 0.97637 1.17  1.011.36 0.044 x11  抑制胃酸分泌药  -3.90926 0.79395 -3.95782 0.52  0.320.83 0.007 理论上脑血管病并发UDTB主要与丘脑下部直接损害有关,脑血管病时的脑水肿、颅内压增高可直接作用于丘脑下部及其下行通路,或使脑干移位,或使脑灌注

18、压降低,下丘脑、脑干血流量减少,均可引起消化道出血。既往临床前瞻性研究发现,应用胃酸分泌类药物可以预防老年脑血管病患者UDTB的发生7，8。本文通过多因素Logistic分析发现预防性应用抑制胃酸分泌类药物是UDTB的独立性保护因素,进一步从药物流行病学方面验证了脑血管病并发应激性溃疡出血是以高胃酸分泌为特征的这一理论观点。本文多因素分析发现UDTB的发生与患者意识障碍程度存在线性关系,提醒临床上对病情危重的脑卒中病人宜预防性使用抑制胃酸分泌类药物。老年患者脑和其它器官都有不同程度动脉硬化性病理损害或伴有消化系统慢性疾病,消化器官的原有储备能力大多不足,卒中时可因大脑高级功能紊乱引起下丘脑功能

19、异常,导致植物神经和神经-体液功能调节障碍,使原有改变的消化道功能失代偿9。本文多因素分析未显示年龄因素对卒中后UDTB的独立危险性,同时消化系统原发疾病也未进入主效应方程,这有驳于上述理论推导,说明卒中后UDTB发生与否主要取决于脑卒中因素本身。本组单因素分析发现脑卒中伴发的酸碱平衡紊乱、肾功能衰竭、发热、感染等因素均可促发UDTB,但Logistic回归分析结果未显示出上述因素对UDTB的独立危险性,提示这些因素可能是通过加重患者的病情间接地发挥诱发UDTB的作用。Wijdicks等10尸检研究发现,卒中后胃肠出血与病前长期应用阿斯匹林以及非皮质醇类抗炎药物有密切关系,并由此推论在大多数胃肠出血病人中,都存在一个潜在性的出血原因而非应激性反应,有别于本文观察结果,提示卒中继发UDTB在病因学上可能存在种族差异,同时也可能与应用上述药物的剂量差异有关。考虑到本组研究对象均选自同一个医院住院患者,