XX电子病历系统介绍

1、电子病历系统软件副本 第一章 电子病历系统概述第一节 设计思想与系统架构设计思想SY-EMR电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP，实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在

2、医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜。成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些珍贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。该系统的建设将可以有效到达以下目标：(1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化

3、管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。(2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护人员。(3) 建立医院的办公自动化系统。(4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。(5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，到达随心所欲的医学交流，可极大地推动医学的发展。(6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。(7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服务，远程医疗监控等。(8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。(9) 制定及完善医药信息学标准。总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用

4、。系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上，利用本身所具备的强大的医学术语库，可自由扩展出各类医疗记录子系统，如已内置的住院病历采集子系统、病程记录采集子系统、手术记录子系统、护理记录子系统等等，同时，也可方便地扩展出其他医疗记录采集子系统；同时，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而到达以病人信息为中心的中心数据采集的目的。第二章 系统模块主系统子系统模块备注模块简单说明，详细介绍请参考相关资料基础系统注册登记管理自动关联HIS系统里病人的基本资料，支持手工注册。病案首页管理病案信息的摘要与汇总，首页自动生成与维护。住院病

5、历管理病历的结构化处理与自然语言化病历的输出信息。病程记录管理提供了大量的模板与结构化处理手段，并且对病程记录的质量与控制提供一整套有效的方法。病程追踪管理自动从病历中摘出阳性与异常的指标进行动态跟踪实验室管理直接从LIS系统中获取实验室检验数据。影像浏览管理实现与PACS系统无逢连接,直接在医生工作站中即可查看管理各类PACS影像资料。医嘱管理支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能。评分量表管理内置评分量表自动处理模块,十类各科各病种国际、国内常规评分量表。体温记录单支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单快捷。医疗记录

6、管理手术记录、感染记录、其他医疗记录管理,针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块。诊断名称代码支持入院诊断、修正诊断、出院诊断的分类管理,支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入。病历模板管理支持自由结构化字段嵌入，Word到设计工具转换,自定义结构化字典,支持设医疗文件模板自由共享与独享。病案质量控制住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程等几类近30个项目进行了限时的自动提醒与记录。息检索与分析拖放式的字段检索方式,可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索支持数据输出到EXCE。报表查询统计国家统一报表及自定义报表的查询及管理。系统维护管理对基础项目、科室信息

7、、操作人员授权等统一管理。扩展系统扩展开发对现有模块扩增修改功能，或新增其它功能模块数字签名加密重要文件的签名采用高精度加密技术,可扩充为软件+硬件U锁签名技术。接口管理检验、影像、放射等仪器接口管理。存储管理数据库数据储存备份管理。第三节 系统特点u临床术语标准化支持。包括：疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、辅助检查结果的表达术语和分类代码标准等。系统内置了各种国际、国家西医临床术语标准化字典与标准；同时系统内置中医症候、中医病名、中医处方等中医标准术语字典；西医：SNOMED 、UMLs及 、AO字典等；u结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医

8、疗文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入；u采用病案资料夹形式，方便医务人员即时调阅病人的全部医疗文件；u实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研；u类似WORD动能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语言；u整个病历在设计上由基本单元临床术语磁条、复合单元术语集、数据模板结构化模板块、界面模板 大模板组成，以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；u病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能，保障了医院病案的高标准、高质量；u采用EAI技术，无缝地实现EMR与外部系统的数据共享；u支

9、持无线应用：平板电脑、PDA，实现“移触即发”，在任何地方、任何时间可进行移动数据采集，并实时进行数据传送；u采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权；u扩展性强，能够适合未来发展的需要。u系统采用C/S模式，提高系统的应用响应速度；u支持多种数据库：Oracle 8i或以上；MS SQL2000/7.0；第四节 系统工作流程及组成系统简要工作流程 系统组成u门诊医生工作站系统u住院医生工作站系统u专科病历设计子系统u病案质量控制子系统u临床数据检索与分析子系统u疾病监控子系统u 标准数据字典维护子系统 第二章 主要功能模块介绍SY-EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系

10、统，立足临床应用，面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持。第一节病人注册与登记病人注册是一个自动与人工相结合的过程，当病人入院后，由HIS系统可与不同公司之HIS进行对接负责输入病人的基本资料，病人自动在SY-EMR系统进行注册；同时支持手工注册服务。u可扩展的自动数据接口模式，支持各种HIS系统的自动注册接入；u自动调入上次注册资料供进一步修正；u病人信息的自动匹配；u多字典支持，快速完成注册服务；u跨系统数据共享支持，输入之数据除可在SY-EMR系统中充分共享外，还支持与之相连的其他系统的数据共享服务；第二节首页管理 首页是病案信息的摘要与汇总，通过对首页的自动生成与维护，为最终

11、与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据。u数据自动汇总到首页；u支持首页数据编辑；u首页输出符合病历管理标准；u可视化病案首页，所见即所得，非常符合临床医务人员的操作习惯；第三节住院病历管理 住院病历中，含有病人的大量的有用的临床信息，因此，目前市场上各家电子病历厂商主要的技术集中在攻克病历的结构化处理病历信息与自然语言化病历的输出信息。SY-EMR系统对此问题提供了较好的解决方案，既可对临床信息进行高度结构化处理，又满足实际临床中的操作上与输出上的要求，采用专门开发的病历编辑器，即可处理自然描述语言的输出，又提供了大量的结构化病历模板，针对病历模板，又提供了大量的针对病历具体

12、部分的结构化模板。u类似WORD的病历编辑界面，用户书写时直观方便；u系统内置上百类符合各个专科特点的专科病历的结构模板，上线速度快；u针对病历结构，提供树状化的结构化区域性模板，方便编辑个性化专科病历；u系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具，可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；u全结构化存储，病历中的所有结构化信息，均采用结构化技术处理，分别存储到数据库中，可供医学科研进行数据检索服务；u输入方式多：支持直接文字输入，同时支持多种选择性输入，如单项选择菜单、多项选择菜单的输入，同时还支持结构化模板嵌套等功能；还支持常用词汇的管理与输入；u病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格

13、式之外，系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式，以方便用户的特殊需要与用途；u打印输出：支持所见即所得的文件输出功能。第四节病程记录管理 在SY-EMR系统中，病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计，一方面，用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容，另一方面，在完成病程记录的输入方面，提供了大量的模板与结构化处理手段，并且对病程记录的质量与控制提供了一整套有效的方法。u自动跟踪关键字段的历次值的变化；u用户定义病程模板简单方便；u模板调用快捷方便；u双计时控制病程的打印与质量；u病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；u自动签名技术的控制。第五节病程追踪u支

14、持自动跟踪关键字段的值的变化；u自动以住院天数方式生成跟踪报表；u支持自动从病历中摘出阳性与异常的指标进行动态跟踪；u支持用户指定指标的跟踪；u支持图示化显示指标的变化过程。第六节实验室检验管理u支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据，重现验单原始内容；u支持检验单据的直接打印输出；u支持检验项目的纵向比较；u支持多次住院期间检验项目的纵向比较；u支持检验数据直接在其他医疗文件中的共享；u支持检验数据的自动曲线表示；u检验项目效果一目了解；第七节PACS影像浏览u实现与PACS系统无逢连接；u可直接在医生工作站中即可查看各类PACS影像资料；u支持PACS影像的各种图象处理，包括放大、缩小、

15、测量、标记等；u支持直接查看PACS影像报告；u支持动态图象演示；第八节医嘱管理u系统内置医嘱系统；u支持直接与HIS系统字典库相连，从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；u同时支持与现有HIS系统医嘱系统连接；u支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；u支持医嘱打印的分页打印与续打印；第九节评分量表管理u内置评分量表自动处理模块；u系统内置数十类各科各病种国际、国内常规评分量表；u支持用户自定义各类评分量表，自定义评分类型、评分项目以及各项目的分值；u自动跟踪各类评分量表的得分变化；u支持以图象曲线的形式显示指定病人评分量表分值的变化；u评估操作简单方便，通过键盘选择需要的项目，系统自动计算其

16、分值，并把每项的选择与分值分别记录，便于日后进一步进行数据分析；u非常适用于各类慢性病的治疗评价、神经科类等多种学科的治疗评价；u该评分量表处理模块得到多家医院的高度评价；第十节体温记录单u系统内置体温记录表；u支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入，输入方式简单快捷；u自动绘制体温记录曲线，完全符合病历管理标准；u支持体温曲线的续打印，即用户可以先打印到当天，后面录入的内容可以继续打印到上次接着的位置上；第十一节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理u系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；u手术记录的管理；u感染记录的管理；u知情同意书的管理u可

17、动态设计各类医疗文件的电子化模板；u支持医疗文件数据的结构化存储；u支持模板快速输入功能；u支持所见即所得的文件打印输出功能；u所有临床数据均可单独提取；第十一节诊断与ICD10u完美的诊断管理模式，支持入院诊断、修正诊断、出院诊断的分类管理；u支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；u支持中医诊断名称；u支持诊断与其他信息的联合检索；第十二节 专科病历设计与结构化模板设计u专为系统管理人员设计的后台维护专科病历工具；u应用病历工具可以方便地设计出符合专科特色的病历；u应用病历设计工具还可以设计各类专科医疗文件；u支持自由结构化字段嵌入；u支持自由格式排版；u支持直接从WORD到

18、设计工具中转换；u支持自定义结构化字典；u支持自定义选择方式与输入方式单项选择、多项选择、日期、时段等；u支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；u统一的数据处理机制；u可任意扩充的结构化模板设计；u支持模板树的扩展；u模板设计方便、灵活；u支持自由文本的模板；第十三节病案质量控制 按照病历书写基本标准中的要求，对标准中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程等几类近30个项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.首次

19、病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6.病危患者病程记录每天至少1次。7.病重患者病程记录每2天至少1次。8.抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。9.接班记录应当接班后24小时内完成。10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11.手术记录应当在术后24小时内完成。12.术后首次病程记录术后即时完成。13.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。 14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。15.死亡记录应当

20、在患者死亡后24小时内完成。16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。系统自动对以上限时进行了实时监测，并提供多种提醒与统计报表功能，确保输出之病案质量具有较高水准。第十四节数字签名技术u用户口令采用MD5加密；u重要文件的签名采用高精度加密技术；u可扩充为软件+硬件U锁签名技术，确保每份文件的签署是操作者本人；u数据文件的安全性得到极大的提高；第十五节临床信息检索与分析u强大的数据检索功能；u方便易用的拖放式的字段检索方式；u可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；u数据输出方式及输出字段可以任意指定；u支持数据输出到EXCEL等通用数据文件中，供给用专业统计分析软件进一步进行数据分析处理；u可扩展到后台式医疗科研查询平台； 第三章 系统环境建议 SY-EMR 电子病历系统的运行对软件、硬件环境的要求并不十分高，但为使系统能在一个较为稳定的环境中运行，并为以后能够以电子病历系统为中心，逐步联系医院的所有信息系统，建