外阴宫颈疾病阴道镜下表现及诊治

1、外阴宫颈疾病阴道镜下表现及诊治十二月份在门诊轮转，因生殖内分泌与外阴宫颈疾病有自己的特点，大部分时间花在这两方面。其中外阴宫颈疾病需结合阴道镜表现，不是单纯理论知识丰富能够解决的，因此花了几乎一半的时间在这方面。老师们都很好，讲解耐心，特别是冯余宽老师，很热心，下面就这一段时间学习的体会与大家交流、共享。因多是根据临床上笔记整理，有些内容比较杂乱，不太系统；因担心病毒，医院阴道镜连接电脑上的图片不让拷贝，只好拿相机翻拍，效果不是很理想，望谅解。外阴营养不良：表现为反复出现的外阴痒，白带检查又无确切病原体，查体可见局部粗糙。处理：鱼肝油，倍他米松软膏，丙酸睾丸酮软膏外用。无明显原因阴道痛：多与子

2、宫内膜异位症或腺肌症有关，查体时注意子宫及附件有无压痛，可以做理疗。外阴痛：可做理疗，效果较阴道痛要好。外阴上皮内瘤变（VIN）：单纯阴道镜下并不明显，涂醋酸后变为均匀的淡白色，注意，因不像宫颈上皮那样肿胀明显，涂醋酸的时间明显延长，约1.5分钟以上。下面一张是涂醋酸后的表现，箭头指向为病变区，病检报告示VINIII：宫颈病变的三阶梯检查：TCT或TBS系统（细胞学），阴道镜，阴道镜下活检。下面介绍细胞学与宫颈病理改变的关系。TBS系统（The Bethessda system)提供了描述性细胞学诊断报告，主要分为三大类1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞（NILM）（1）病原体，如滴虫、霉菌等（

3、2）非瘤变发现 反应性细胞改变：与炎症有关或放疗有关，与IUD有关（AGC样、HSIL样）例如慢性宫颈炎：TCT呈细胞炎症性改变；阴道镜下涂醋后可见柱状上皮水肿，但消退很快；宫颈活检提示慢性宫颈炎。单纯宫颈糜烂，无症状不需治疗。如有白带多、有异味等，病变表浅者可激光治疗；合并宫颈肥大明显、纳氏囊肿多，可行LEEP刀术，术后愈合过程中颈管收缩肥大可明显减轻。子宫切除后的腺细胞萎缩：儿童、绝经期、产后2.鳞状上皮细胞异常（1）、ASC：非典型鳞状上皮细胞（Atypical Squamous Cells)（2）、ASC-US（意义不明确的非典型鳞状上皮细胞）：诊断HPV感染但证据不足、角化不良细胞、

4、与萎缩有关的ASC、非典型化生细胞等。它提示的宫颈病变，从炎症到癌症，一切皆有可能，不排除高度或高级别CIN病变。多与其它因素干扰有关，如炎症或感染，有异常者不超过10%。处理方案：五种可选，查HPV分型（如阳性阴道镜，阴性随访），阴道镜检查，HPV分型+阴道镜检查，阴道镜下活检，随访（半年复查细胞学，直到阴性）。（3）、ASC-H：重度非典型化生细胞等，尚不能诊断HSIL（4）、低度鳞状上皮内病变（LSIL)：LSIL与CIN也和轻度非典型增生含义一致；HPV感染包括在LSIL中（5）、高度鳞状上皮内病变（HSIL)：HSIL 与CIN、CIN含义一致，也和中度、重度非典型及原位癌一致（6）

5、、鳞状细胞癌：包括非角化型鳞癌、角化型鳞癌、小细胞型鳞癌细胞学提示Ascus-H与HSIL，多提示宫颈高级别病变，建议行阴道镜检查。阴道镜阴性，最好行活检；活检阴性，最好行锥切或LEEP刀，排除颈管病变；仍阴性，长期随访。3.非典型腺上皮细胞（Atyicail Glandular Cell-AGC)包括：非典型型子宫颈管细胞（AEC）和非典型子宫内膜细胞（AEM)，划分为不需要详细说明（NOS）和倾向瘤变。颈管原位腺癌、腺癌（颈管、宫内膜）阴道镜已成为诊治宫颈病变的常用手段，近些年发展很快，但哪些病人需要做阴道镜呢？临床医师经常面临这个问题。宫颈病变阴道镜检查指征：（1）持续性的轻度细胞学异常

6、：ASCUS（2）细胞学指示为CIN或宫颈癌（3）细胞学检查为阴性，但肉眼观察疑癌者（4）接触性出血，宫颈糜烂久治不愈（5）肉眼或放大镜下醋酸试验阳性（6）肉眼碘试验不着色（7）高危型HPV感染但阴道镜不是放大镜，它主要是更仔细观察宫颈涂醋酸及碘液后的表现。很多医院只是把它当做放大镜，拍一下无意义的图片，曲解了阴道镜检查的本意。首先需要识别：(1) 鳞状上皮, (2) 柱状上皮, (3) 鳞柱交界, (4) 转化区.当肉眼检查宫颈时，宫颈上最重要的观察区域是什么?转化区！转化区，又称移行带（transformation zone,简称TZ），是子宫颈柱状上皮已被和/或正在被新的化生鳞状上皮所替

7、代的区域，位于原始鳞柱交界部和生理鳞柱交界部之间，90%以上的宫颈癌发生于此处，是阴道镜检查的主要的和重要的部位。因鳞状上皮化生处于动态变化中，临床上转化区有时并不容易确定。宫颈腺囊肿是新生的鳞状上皮堵塞腺管开口形成，因此可作为辨认转化区的一个标志，最外侧的腺管开口就相当于转化区的边缘。1、正常阴道镜图像原始鳞状上皮：光滑呈粉红色。醋酸白试验不变色，碘试验棕褐色或黑色柱状上皮：颈管内的柱状上皮外移，取代宫颈阴道部的鳞状上皮（临床称：宫颈糜烂）。表面绒毛状色红，醋酸白试验迅速肿胀呈葡萄状、乳头状，碘试验不染色或轻度染色正常转化区或移行带：鳞柱上皮交错区域，有新生的鳞状上皮和尚未被鳞状上皮取代的柱

8、状上皮。阴道镜下见树枝状毛细血管/由化生上皮环绕柱状上皮形成的“小岛”/开口于化生上皮之中的腺体开口被覆盖形成潴留囊肿(纳氏囊肿)。醋酸白试验化生上皮与柱状上皮形成对比，碘试验着色深浅不一。肉眼观:涂醋酸后可见柱状上皮水肿，较均匀，形成葡萄状表现，随时间推移逐渐变淡、消失。涂碘后见鳞上皮着色，柱状上皮不着色：2、CIN I即宫颈轻度不典型增生，阴道镜下涂醋酸后的表现如下图：醋白上皮单纯性糜烂厚，随时间延长渐明显，边缘锐利。特点：1、不可重复性，即有些医院查是CINI，有些医院看可能不是。2、40%的逆转率。因此可以激光治疗、随访细胞学。3、CIN II：宫颈中度不典型增生，醋白上皮更加增厚，达

9、中厚水平，面积较前大，边缘锐利。CIN最常见的异常阴道镜“三联征”图像（1、中厚醋白上皮，边缘锐利；2、异型血管，发夹状或粗点状；3、镶嵌）。以上有2条即可提示CINIIIII，如3条均有，需警惕浸润癌可能。下面这幅图阴道镜诊断是CIN II，病理诊断是慢性宫颈炎，CINI、CINII、灶性IIIII并累腺：CIN II（包括III）：LEEP刀手术。CIN III：包括宫颈重度不典型增生及原位癌，浓厚醋白上皮，边缘锐利，典型者可有镶嵌。下面是镶嵌，可见粗点状血管：处理：根据患者年龄、随访条件及对子宫的在意程度综合考虑。如果年龄偏大（40岁以上），又没有随访条件、无保留子宫意愿，特别是CIN

10、III累腺，激进的可行子宫全切。若较年轻，易随访，有保留子宫意愿，看宫颈糜烂面大小，中度或以下、阴道镜检查满意者行LEEP刀，中度以上糜烂或阴道镜检查不满意者（颈管型）冷刀锥切，术中同时行快速病检，若提示早期浸润癌即可马上转为宫颈癌根治术。目前由于随访条件的改善、对子宫的重视，保留子宫者也越来越多。CIN III行LEEP术深度：因大多数CIN浸润宫颈管深度为1.51.7cm，因此经产妇，已生育者取2cm，未生育者可取1.5cm。行LEEP术后随诊：CIN III级别以上病变，如切缘光滑，没有异型细胞，34个月复查细胞学，连续2次阴性，半年一次；如阳性，复查HPV或阴道镜。如切缘不光滑，有异型

11、细胞，一个月后即可行细胞学检查（具体视创面愈合情况），连续2个月阴性改为34个月复查，如阳性需再行阴道镜检查，根据检查的情况处理。无论行CKC（冷刀锥切）还是LEEP，都有切缘阳性的可能，下面详细谈谈切缘阳性患者的处理目前普遍认为宫颈切除组织切缘阳性是CIN复发和持续性存在的高危因素，尤其是宫颈管组织切缘的阳性Vedel等随访了接受CKC的381例CIN患者，发现:切缘阳性者复发或病灶持续存在率为 16 ，切缘阴性者仅为 4 也有少数研究经多因素分析后发现切缘状况并不是独立的预后因素不管采用何种切除方法，CIN3切缘阳性患者的病变残余率为6%-27%其原因可能为： 切除过程中产生的热效应 伤口

12、愈合过程中的炎症反应 有作者认为只要能严密的随访，CIN3保守性治疗的适应症可扩大到切缘阳性患者 Milojkovic认为CIN切除后再次手术的指征是：手术切缘阳性，且随访不能保证随访过程中宫颈细胞学、阴道镜和组织学检查发现异常 Flannelly等研究发现初次治疗时年龄40岁、且手术切缘为高级别CIN的患者病变复发和持续性存在的风险最大 Flannelly G,et al.Br J Obstet Gynaecol,2001;108:1025 n 对于切缘阳性患者，在充分知情的前提下，可根据患者的年龄、生育要求、随访条件、个人意愿和其它因素进行个体化治疗切缘阳性患者进一步治疗的方式：1、宫颈重

13、复切除术，2、子宫切除术 一般来说，无论切缘如何，都要求患者一月后复查。虽然LEEP刀术后宫颈需2月左右基本愈合，但术后创面渗出，阴道分泌物多，易发生感染，一月复查时如发现有炎症表现及时处理，可以促进愈合。如果错过这一时期，轻者创面愈合不良，易出血，重者感染扩散。据观察，LEEP刀术后，与冷刀锥切术后，HPV转阴率、细胞学阴性率无明显差别。即使行子宫全切，仍会有一定比例的阴道残端细胞学、HPV阳性，因此，目前对于CIN IIIII多不建议直接行子宫全切。宫颈癌：镜下无特异改变，只是看起来比较脏，有些有结节溃疡状或菜花样赘生物，表面隆起不平，易出血，用醋酸后更白；或呈黄白色等，比较典型的有猪油样

14、改变、异型血管、脑回样改变（相当于镶嵌部分向外凸起）。涂醋酸后：涂碘后：另一个宫颈癌病例：涂醋酸后表现，目前认为宫颈癌的发生与病毒载量无关，主要是与HPV型别有关，因此，HCII半定量的病毒检测已很少做。病毒感染阴道镜下亦有提示，下面是HPV感染所致的亚临床湿疣（SPI）图像，注意与CIN的区别是多位于转化区外。涂醋酸前观：涂醋酸后，右下方转化区外均匀白色上皮即为SPI，转化区白色上皮为CIN I，当时取活检示：CIN-I,HPV感染涂碘后另外一个病例也是SPI，注意下方的阴道后穹窿部亦变色，有HPV病毒感染：激光治疗指征：单纯性糜烂，SPI，LEEP刀术后宫颈口粘膜外翻，持续12年仍不消失。

15、有意义的醋酸反应，如CIN III，随着时间推移，越来越明显，最长者要3分钟后出现。无意义的醋酸反应，随着时间推移，越来越淡。宫颈退行性病变，上皮薄，糖原减少，呈白色，见于绝经后妇女。阴道镜主要是诊断，不是妇科检查，也不是放大镜，因此描述时妇科检查可以看到的不必写，如宫颈息肉、纳囊、节育环等。其诊断结果与病理比，遵循就高不就低的原则（即可以比病理诊断重），以免漏诊。如果患者以前曾做过宫颈活检，此次阴道镜检查发现有病变，但低于原病检，就不必再活检了，本着就高不就低的原则。曾有宫颈细胞学阴性，但宫颈息肉出现CINII，不必行LEEP，可一月后复查细胞学，连续2次阴性随诊，如果细胞学阳性，查HPV分

16、型，如阳性需抗病毒治疗。炎症为什么不做阴道镜：宫颈充血，醋白易明显，影响判断结果；组织水肿、充血，活检后易继发感染，出血多，时间长，伤口不易愈合。HPV持续感染多不超过2年，如宫颈光滑，细胞学阳性，需注意颈管内病变，可宫颈内取材或颈管搔刮。但国内宫颈管搔刮阳性率较低，国外如加拿大等较高，原因不详。阴道镜误诊或漏诊：作为影像学检查，毕竟不是病理，以下因素导致误诊或漏诊：1、观察时间，时间不到，有时没有表现出来。2、化生、白斑、柱状上皮等表面非特异性。3、阴道镜检不满意，病变位于颈管内。淋球菌感染，宫颈及阴道中上三分之一充血明显，白带黄脓样，表现为急性宫颈阴道炎症。单纯的急性宫颈炎表现为整个宫颈充

17、血，触之易出血，阴道壁正常，白带略黄。治疗：全身用药为主，可口服阿奇霉素，局部可用复方甲硝唑泡腾片或环丙沙星泡腾片。宫颈HPV感染抗HPV病毒用法（老师个人观点）：干扰素制剂，4盒，1粒，QD，第二盒1粒QOD，一个月后重复，之后接着用保妇康栓，用完后34月后复查。宫颈刮片与TCT哪个阳性率更高?在不同的医院，由于病理科水平差距，结果迥异。在我们医院，多年来宫颈刮片极少有阳性出现，以致于有些医生认为还不如巴氏涂片。后来改用TCT，电脑阅片，阳性率高于很多，于是就淘汰了宫颈刮片。在华西二院，宫颈刮片的阳性率比TCT还要高，报告结果也很细，按TBS出报告，像TCT一样分为Ascus、Lsil、Hs

18、il等。由此可见，人的因素是最关键的因素，有时候不能太迷信先进仪器、设备，没有合适的人也是白搭。个人认为有以下几点原因：1、TCT核心优势和技术是细胞保存液，可以使最容易干扰诊断且无意义的红细胞崩解、破坏，其它细胞不受影响，增加了异型细胞的浓集率。但经过几年的发展，仿制也越来越普遍，可能保存的质量受到影响。且出报告时间长，细胞保存时间长，难免破坏。而华西这里的细胞学是刮片、固定后马上读片，一般2小时内出报告，保存了细胞的完整性。我原单位都是收集在一起统一看片、出报告，刮片就很少有阳性。2、TCT的细胞刷曾被很多人认可，但使用中感觉还是太软，与宫颈结合紧密的细胞不易刷掉，且刷毛太光，细胞不易附着

19、，如果宫颈粘液过多更加易被粘液吸附，如果改成宫颈HPV分型那样的小刷子估计会好很多。宫颈刮片的刮板质地较硬，使劲刮时可使较多组织附着。讨论摘记（有些提问当时没有看到，后来整理时才发现，有代表性的就补充回答了，有些就没有回答，望理解；提问与回答的时间不一致，为便于大家阅读，整理时合在一起，看的时候可能会发现时间不严格按照先后顺序）：群转(1015230387) 21:11:592 - 月亮太阳同在请问老师，HPV感染怎么治疗？只是局部用药吗？ 答：如果没有其它症状和表现，短期感染可以随访，因为大部分妇女都有这种可能。持续感染建议用药，用药效果不好的可以激光等理疗。&

20、#160;2 - 月亮太阳同在没有明显病变，怎么激光啊？4 - 雁渡寒潭HPV感染的主要治疗就是切除病变，药物治疗效果不确定 沧桑岁月(370957114) 21:19:14 看见我的SPI图片了吗？第一张也是无明显病变，涂醋酸后就可看到SPI，激光薄薄烧一层就可以了。4 - 感叹号我们这里一直宫颈刮片，据说阳性极低，很苦恼，怎么办？ 答：1、提高病理科水平，2、改TCT  沧桑岁月(370957114) 21:21:04 一般来说，宫颈癌比较多的地方，病

21、理科见的多，看刮片的水平就高。紫藤(605619813) 21:22:28 cin2.3子宫全切术后怎么随访？答：与宫颈LEEP术有点类似，术后2月查阴道残端细胞学，如无异常半年后复查，如有异常查HPV分型，阳性治疗，阴性随访。细胞学持续异常查阴道镜，必要时取活检。夏雨的梦(279182285) 21:22:50 好多情况下活检病理报告：CIN  III级，伴局部浸润，年龄50-55，沧桑老师是怎么处理的啊沧桑岁月(370957114) 21:28:47 这个要仔细询问病理科，局部浸润突破基底膜就是浸润癌了。如果病

22、理科搞不清，建议先锥切水木菁华(675100600) 21:31:15 CINIII累腺怎么处理沧桑岁月(370957114) 21:32:17 见前面说的，年纪大，随访不便可切子宫，否则可行锥切。夏雨的梦(279182285) 21:33:31 CIN  III级，伴局部浸润，年龄50-55，不管是CIN  III级还是宫颈癌Ia1，锥切都是不错的夏雨的梦(279182285) 21:34:08 可好多地方不问青红皂白，上来就给切除子宫轩轩(2414766594) 

23、;21:34:13 锥切后可以进一步协助诊断，也有利于后期手术的做大群转(1015230387) 21:34:58 2 - 不说砍死你我个人理解的细胞学阴道镜组织学这一阶堤，分别对应：高危致病因素检查表层脱落细胞中有无病变原位表层组织有无病变原位深层组织有无病变。首先必须筛查病毒及最浅层细胞状况。当不存在致病因素且表层脱落细胞无病变时，就不需要再去了解深层细胞的情况了。当浅层细胞存在病变时，就需要了解病变的范围和深度。这就是宫颈病变筛查和治疗阶堤指南的最基本的原则。不知如此理解是否有失偏颇？轩轩(2414766594) 21:36:1

24、0 细胞学阴道镜组织学这个顺序是不是颠倒了啊 好像觉得是细胞学阴道镜组织学沧桑岁月(370957114) 21:38:51 理解的比较深刻。大狐之舞(10322234) 21:41:16 细胞学阴道镜组织学理论上是不错，但实际工作中还是有诸多问题，如HPV的定量方法，定在多高，时间多长，与前面的病史如何结果才能达到高危的真正含义，我们自己的一些课题没有总结出这方面的有效意义群转(1015230387) 21:43:46 2 - 不说砍死你凡是说好像的人，都和我一样，还不知道所以然。璞玉老师能否阐

25、释一下为什么是先脱落细胞后而不是相反呀？   群转(1015230387) 21:44:54 3 - 小熊的部落格有的的地方是先hpv 群转(1015230387) 21:46:41 4 - 雁渡寒潭脱落细胞和HPV检测没有既定的先后顺序 群转(1015230387) 21:40:56 4 - 以马内利CINIII锥切术后3个月复查TCT和HPV正常，6个月TCT又出现不典型鳞状增生和HPV阳性，该如何处理？ 沧桑岁

26、月(370957114) 21:42:32 建议再做阴道镜群转(1015230387) 21:43:35 4 - 以马内利已经做了，活检都做了群转(1015230387) 21:45:12 沧桑岁月(370957114) 21:44:26 活检结果呢？4 - 雁渡寒潭继续锥切 沧桑岁月(370957114) 21:46:30 也可以，但TCT提示不典型增生鳞状增生有可能是HPV感染所致背包13年(469227957) 21:47:13&

27、#160;沧桑老师现在有没有LEEP后粘膜外翻的图片？沧桑岁月(370957114) 21:47:31 不好意思，没有。临床见到很多，但没有拍下来。很好判断的：在宫颈管口又出现一个小球样肿物，如息肉，质硬。4 - 以马内利查HC2-HPVDNA能代替查HPV吗？ 答：不能，HC2HPVDNA只代表高危型DNA病毒载量，并没有具体分型。群转(1015230387) 21:49:02 2 - 雨作风阴道镜下怎样判断是宫颈炎还是CIN？除了很明显的可以看醋酸反应，还有其他的好方法吗？ 背包13年(46

28、9227957) 21:50:08 但是往往醋酸后变白，有的还迟迟不消，不放心的取活检了，往往是透明样变等等，不取活检又担心有问题沧桑岁月(370957114) 21:50:05 刚才也说了，阴道镜毕竟是影像学，不能代替病理。 沧桑岁月(370957114) 21:51:19 在国外，阴道镜与病检的符合率达到4070%，华西外宫中心可以更高。但毕竟不能到100%群转(1015230387) 21:52:03 4 - 小薇是的。有的时候活检率太高阳性率太低。沧桑老师有什么技巧避免这个现象吗？谢谢！ 沧桑岁月(370957114) 21:53:13 呵呵，我也很无奈，熟能生巧吧，多看看就有感觉了。背包13年(469227957) 21:51:26 SPI能不能简单理解为肉眼观宫颈光滑，醋酸后变白，活检提示“挖空细胞”？背包13年(469227957) 21:53:59 那为什么加“亚临床”，我始终不能理解沧桑岁月(370957114) 21:58:10 呵呵，我