股骨粗隆间骨折内固定

1、股骨粗隆间骨折内固定刘凤祥刘凤祥上海市上海市关节外科临床医学中心关节外科临床医学中心上海交通大学医学院附属第九人民医院上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科骨科历史历史 Cooper首次区分股骨颈骨折（囊内）和股骨粗隆间骨折（囊外）推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位18221851Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.历史历史Royal Whitman首次报道：复位方法：患肢外展、内

2、旋位牵引自乳头平面至足趾以人字形石膏固定1902历史历史Jewett采用Jewett钉内固定提供骨折即刻稳定性允许早期活动1930历史历史Earnest Roll首次使用滑动螺钉系统内固定Pugh和Badgley首次使用滑动髓内钉内固定1950历史历史Massie改良滑动装置，允许折块间有效加压Richard co. 生产DHS1962历史历史髁-头型髓内固定器械问世KntscherEnders19661970历史历史Halder和WilliamsGamma钉1988Boyd和和Griffin分类（分类（1949）I型：无移位骨折II型：移位骨折III型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆I

3、V型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方Evans分类分类（1949）I型：顺粗隆间骨折II型：逆粗隆间骨折Jensen-Michaelsen分类分类（1975）AO-OTA分类分类（1994）A1：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质接触A1.1 无嵌插A1.2 嵌插A1.3 骨折线至小粗隆下A2：顺粗隆间骨折，粉碎骨折，内后方断裂，但外侧皮质完整A2.1 有一个中间骨折块A2.2 有两个中间骨折块A2.3 有两个以上中间骨折块A3： 逆粗隆间骨折A3.1 斜行A3.2 横行A3.3 粉碎骨折Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.;

4、Schatzker, J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994区分了稳定性骨折和不稳定性骨折定义了能够维持骨折稳定的复位复位标准标准稳定性骨折：后内侧皮质完整不稳定骨折：后内侧皮质不完整逆行股骨粗隆间骨折Evans分类的重要性分类的重要性股骨粗隆间骨折的特点股骨粗隆间骨折的特点n难点：老年，骨质疏松，合并疾病多 n治疗目的：早期活动，减少并发症非手术治疗非手术治疗适应症：患者不能下床活动不能耐受手术预后：肺

5、炎泌尿系感染褥疮DVT手术治疗手术治疗髓外固定髓内固定人工关节置换不可控因素n骨折形态n骨质量内固定稳定与否的影响因素内固定稳定与否的影响因素不可控因素之不可控因素之骨折形态骨折形态骨折的稳定性n定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力影响因素n骨折片的数量，即骨折粉碎程度n骨折线的位置和方向（更重要）AO / OTA31不可控因素之不可控因素之骨质量骨质量2014不可控因素n骨折形态n骨质量可控因素n骨折复位质量n植入物选择 n植入物的正确使用骨折内固定，我们能做什么？骨折内固定，我们能做什么？n间接复位可控因素之可控因素之骨折复位骨折复位斯氏针带刺球头顶棒闭合复位闭合复位闭合复位有限切开复位法

6、有限切开复位法n直接复位直接复位n牵引复位困难n复位不稳定n置钉时移位间接复位是主流！间接复位是主流！可控因素之可控因素之骨折复位骨折复位工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择下篇：植入物之正确使用工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器上篇：可控因素之植入物选择n尊重骨折本身特点：稳定 OR 不稳定n允许骨折端加压，但不发生植入物失效n维持骨折复位，直至骨折愈合n生物力学稳定，允许早期负重和功能锻炼植入物选择标准植入物选择标准n髓外固定nDHSnDCSnDHS+护板nn髓内固定nGamma钉nPFNnPFNAnA2FNn可控因素之可控因素之植入物选择植入物

7、选择手术治疗之手术治疗之髓外固定髓外固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折预后：对于稳定骨折，预后与髓内固定相同优点：允许折块间动态加压费用低髓外固定髓外固定缺点：力臂长对内、外侧壁骨质量要求较高软组织损伤较大对于不稳定骨折，强度不足塌陷肢体短缩远折段内移大粗隆护板大粗隆护板（Trochanteric Stabilizing Plate, TSP）优点：阻止股骨干内移缺点：手术时间延长出血量增加2014弯曲力矩弯曲力矩Tencer J Orth Res 1984生物力学研究结果：抗扭转强度：接骨板更优承受轴向载荷：锁定髓内钉更优关键点关键点It is not the reduced lever ar

8、m that offers the clinically significant mechanical advantage, but rather the intramedullary buttress that the nail provides to resist excessive fracture collapse. Steve Morgan, MD手术治疗之手术治疗之髓内固定髓内固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏手术治疗之手术治疗之髓内固定髓内固定适应症：稳定的股骨粗隆间骨

9、折不稳定的股骨粗隆间骨折逆粗隆间骨折若采用髓外固定，植入物失效率56%粗隆间骨折延伸至粗隆下股骨内、外侧壁完整性破坏粗钉粗钉 OR 细钉细钉长钉长钉 OR 短钉短钉远端锁定远端锁定 OR 不锁定不锁定螺旋刀片螺旋刀片 OR 螺纹钉螺纹钉近端单钉近端单钉 OR 双钉双钉哪一种髓内钉更好？哪一种髓内钉更好？常用髓内钉A：伽马钉；B：粗隆间/粗隆下髓内钉（ITST）；C：股骨近端髓内钉（PFN）；股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）常用髓内钉常用髓内钉髓内钉：双钉髓内钉：双钉 vs.vs.单钉单钉 7/70, 10% 5/45 11%20042002双钉优点：滑动钉直径小，主钉近端直径亦小开口容易，降低

10、医源性骨折风险双钉双钉 vs.vs.单钉单钉生物力学研究：稳定性骨折，单双钉相同不稳定骨折，双钉抗疲劳、抗髋内翻、抗旋转更强2014髓内钉：双钉髓内钉：双钉 vs.vs.单钉单钉临床研究 Gamma nail PFN2004髓内钉：长钉髓内钉：长钉 vs.vs.短钉短钉短钉：大腿痛骨折长钉：前侧皮质穿出髓内钉：长钉髓内钉：长钉 vs.vs.短钉短钉在更进深入的研究结果出现前目前的共识：长钉适用于：1 需要更长的植入物工作长度时，即，粉碎性骨折延伸至粗隆下区，以及逆粗隆间骨折2 需要保护整个股骨干时，即，严重骨质疏松、已知转移病灶、或怀疑股骨病理性骨折髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs

11、.非锁定非锁定髓内钉传递载荷方式，取决于骨折类型及骨折复位情况远端锁定与皮质接触，载荷经皮质传递与皮质接触不充分，载荷经锁钉传递A 骨折愈合B 植入物失效远端非锁定：载荷经皮质传递髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定远端锁定优点：提供轴向及旋转稳定性维持骨长度预防肢体短缩允许早期负重髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定反方不锁也行髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定神准的瞄准器神准的瞄准器DTD远端瞄准问题远端瞄准

12、问题在更进深入的研究结果出现前目前的共识：远端宜锁定尤其是：粉碎性骨折骨折延伸至粗隆下区骨质疏松股骨髓腔宽大髓内钉：远端锁定髓内钉：远端锁定 vs.vs.非锁定非锁定Lock the Nail Distally if the Fracture Is Axially or Rotationally Unstable髓内钉：螺旋刀片髓内钉：螺旋刀片 vs.vs.螺纹钉螺纹钉2010髓内钉：螺旋刀片髓内钉：螺旋刀片 vs.vs.螺纹钉螺纹钉2011髓内钉：螺旋刀片髓内钉：螺旋刀片 vs.vs.螺纹钉螺纹钉2015工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器下篇：植入物之正确使用Case 163岁，女

13、性自行车摔伤无血管、神经症状术后X线片术后1个月，完全负重术后6周失效原因分析l复位质量l植入物选择l植入物应用l螺纹设计接触面大，抗切出拉力螺钉防旋钉防止拉力钉旋转动力加压防止拉力钉向内侧位移 植入物植入物 手术技术手术技术Baumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置Increasing TAD -Risk of Cut OutBaumgaertner, Curtin, Lindskog, Keggi JBJS (A) 95螺钉切出风险与螺钉切出风险与TADTAD的关系的关系TAD 顶尖距顶尖距 2

14、5mm (20mm)股骨头中心注意股骨头中心，而非股骨颈中心x可控因素之可控因素之植入物位置植入物位置Acta Orthopaedica 2013; 84 (5): 453459A micro-architectural evaluation of osteoporotic human femoralheads to guide implant placement in proximal femoralfracturesIn summary, the bone is most dense with the best structural indices at the center of the femoral head, on the neck axis, we therefore conclude that lag screws placed in this area will achieve optimum