Review颈椎椎弓根钉置钉方法的研究现状

1、Review颈椎椎弓根钉置钉方法的研究现状         10-05-04 16:27:00     作者：徐耿填，杜世新    编辑：studa20【关键词】  Review 颈椎椎弓根钉 置钉方法颈椎由于创伤、肿瘤切除、畸形矫正等原因造成颈椎不稳定，需要重建颈椎的稳定性。既往使用侧块螺钉固定、钢丝脊突间固定、钩型钢板固定等固定技术，以上方法均固定颈椎的前柱加中柱或后柱，术后需要加用外固定才能保持其稳定性。1994年Abu

2、mi1、Jeanneret2等分别报道用颈椎椎弓根螺钉固定技术治疗颈椎损伤，由于其符合三柱固定原理，因此稳定性高，所需固定节段少，具有优良的生物力学稳定性3，临床应用发展迅速。但由于颈椎解剖结构和毗邻关系复杂，潜在血管、神经根和颈髓损伤的危险性，以及解剖变易、爆裂骨折移位等原因，置钉危险性及难度大，临床应用受到很大限制。颈椎椎弓根钉独特的三维稳定性，越来越多的学者对其进行更加广泛的研究。传统的徒手置钉方法得到了改进，导航技术的发展以及其在脊柱外科的广泛应用使颈椎椎弓根钉的置钉准确度有了进一步的提高，成为目前发展的趋势。本文就颈椎椎弓根螺钉固定的置钉方法研究现状做一综述。  

3、  1  徒手操作技术    徒手置钉可分为盲置法和直视下置钉法。盲视徒手操作通常暴露关节突、侧块等，以这些解剖标志确定进针点，采用开路尖锥或高速磨钻钻开椎弓根入针点处皮质，然后使用椎弓根探子缓缓沿椎弓根方向进入椎体，用球形探子检查辨别椎弓根内外侧及上下壁，判断是否穿破侧壁。    1.1  C2的进针方法    1.1.1  Smith法4  进针点位于C2、3关节中心的上35 mm，螺钉方向内斜10°25°,向颅侧倾斜25°

4、;。    1.1.2  Xu法5  进针点位于椎板上缘向下约5 mm，椎管外侧缘向外7 mm处，向内倾斜33°，向上倾斜20°。    1.1.3  Bome法6  进针点位于C2下关节突后面，向内倾斜20°，向头侧倾斜22°。    1.2  C37的进针方法    1.2.1  Abumi法1  C35进钉点为上位椎体的下关节突下端的略下方侧块外缘向内5 mm处

5、，与椎体矢状面成25°45°，C57与上终板平行，C4进针点略向头方倾斜，C3较C4再略向头方倾斜。进入深度C3、4 20 mm，C57分别是22、24、28 mm。    1.2.2  Jeanneret法2  进钉点位于侧块中部，距上关节面下方3 mm，进钉方向为内斜45°。C3、4椎弓根钉长度<26 mm，C5<28 mm，C6应<30 mm，C7<32 mm。    1.2.3  Ebraheim法8  于上椎体左右下关节突下缘连一横

6、线，相邻椎骨侧块外缘连一纵线，进钉点为横线下1.66 mm，纵线内4.56.4 mm处，水平面上与侧块表面呈90°100°，矢状面上与侧块表面呈30°94°夹角。    1.2.4  吴战勇法9  将关节面背面画三角垂线分关节突为4等分，进钉点在C35为外13垂线上，距上位椎的下关节突下缘3 mm处。C67为在中垂线上，距上位椎的下关节突下缘2 mm处。进钉方向与椎体矢状线夹角C35为40°，C67为35°，C34向下呈5°，C5与椎体水平线平行，C6、7向上成5°

7、。    然而，术中采用探子探查椎弓根壁的准确性与术者的经验、熟练程度、业务水平等有关，在不同的术者，重复性较低。    1.3  直视下置钉方法    1.3.1  椎弓根钉探查法  术中行椎板部分切除开窗以暴露椎弓根的上、下及内侧面，探清椎弓根，直视下穿钉。    1.3.2  管道疏通法10  先通过一锐利手锥开口，扩大皮质后，以刮匙刮除侧块内松质骨，当刮匙碰倒椎弓根管口皮质骨时会向骨质松软的椎弓根管腔内转向，显露喇叭口

8、状的椎弓根管口，直视下置钉。    2  利用专用手术器械    近年来，国内外报道了多种颈椎椎弓根钉导向、定位器械的研制。李必文11研制了手持式颈椎椎弓根螺钉置钉瞄准器，胡宁12报道了椎弓根螺钉植入导向器。Reinhold等在尸体进行颈椎弓根钉瞄准装置准确性及安全性的实验研究，实验分为两组，一组应用较简单的手持式瞄准装置，仅通过连接椎管中线外部的简单装置确定椎弓根的内倾角度及矢状角度；另一组应用较复杂、精细的瞄准装置，包括射线可透性的调节臂框架，通过术前CT确定并自动调整椎弓根钉道的内倾角度及矢状角度。椎弓根道钻完成后采用

9、特殊材料制造的钉子，使术后CT能更精确评价置入椎弓根钉的准确度。结果显示两组间准确率无明显统计学意义，但使用精细瞄准装置的一组严重错位的钉要比另一组明显减少12。专用手术器械由于增加操作复杂性，准确度无明显提高，在临床至今未见大规模推广应用。    3  应用影像技术的置钉方法    3.1  术前应用影像学方法测量的个体化置钉技术    傅一山等13在人标本上通过模拟颈椎弓根钉置钉手术过程，根据影像学测量确定进钉点和进钉方向，进行个体化置钉，结果显示个体化置钉技术准确性明显高于盲置法

10、和开窗椎弓根探查法，同时证明了影像学测量方法是有效和可靠的13。    3.2  X线或C型臂X线机导航    在术中通过连续X线拍片或C型臂X线机透视下选择进钉位置和进针方向的调整。目前认为，此种方法浪费时间且丢失横断面信息，仅可提供静态信息，不能提供精确的进针方向及深度。每次摄X线片，透视只能获得一个图像，需要进行多次的机器摆放；机器十分笨重，影响手术操作。另一方面，采用此种方法，将增加患者的辐射量及延长手术的时间。文献报道传统X线片对于判断椎弓根钉的准确率不高，不良椎弓根钉发生率无明显下降。然而，也有人持相反的观点，认

11、为术中X线片和透视是可以信赖的手段，对于发现不良钉非常敏感，其关键是术者要具备较为丰富的阅片经验和技巧。    4  导航技术    4.1  二维透视导航    应用二维透视获得椎弓根图像，并将需要置入的椎弓根钉叠加在图像上，经计算机技术处理后显示于显示屏上，将手术工具标出，作为一个参照点，使术者可以快速及时地看到图像并调整钉向钉位。应用此方法，每钉仅需要透视1次。可提供视觉信息，减少了置钉次数和辐射量、明显缩短手术时间，提高椎弓根钉置入的准确率。   

12、 4.2  Iso-C术中三维导航    Iso-C术中三维导航影像数据由电动C型臂X线机在术中即时影像三维重建获取。C型臂X线机自动连续旋转190°采集100幅数字点片图像并自动重建三维图像。将图像传输至导航系统，系统同时进行自动注册，为术者精确导航，其精确度可达到1 mm。田伟14等对比研究了C型臂X线机透视引导和IsoC术中三维导航辅助置钉的准确性，结果显示IsoC术中三维导航组螺钉置入满意率明显高于C型臂X线机透视引导组，且三维导航系统引导组位置不满意的螺钉发生于早期，导航系统使用熟练后再不出现置钉不满意的病例。Iso-C术中三维导航图

13、像采集和传输时间只需要平均6.2 min(57 min)，每颗椎弓根钉定位针置入所需时间平均2 min(13.5 min)；术中只需进行2次C型臂X线机透视印证螺钉定位针和螺钉置入的准确性。能明显缩短手术时间及减少辐射量，增加椎弓根钉置入的准确性。    4.3  CT三维导航    本法将术前螺旋CT检查所获得数据输入计算机导航系统，进行术前设计，采用单椎体或多锥体注册其标志点。根据其三维重建图像，在拟手术椎体后方表面分别选取至少三个解剖标志清楚的参考点，待术中进行点照合。安装示踪器，确保示踪器牢固固定于椎体上。调整位置传感器，注册并校准智能工具，在导航系统三维影像引导下，以指示器选择最佳椎弓根螺钉入点和方向，用数码摄像技术采集手术工具图像。在进行椎弓根钉内固定时，金属工具的位置被叠加至上述图像，使术者能够看到并及时调整其方向及位置。Richter15等回顾性研究了传统置钉方法与使用CT三维导航的计算机辅助外科操作系统(CAS)置钉准确性的差异，结果显示，使用CAS能明显减少置钉错误率，特别是C36椎弓根钉的置入。Takahashi16报道了应用基