甘肃祁连山平凉“227”事故案例分析 20140220 (终稿)

1、2022-2-18甘肃祁连山水泥集团股份有限公司甘肃祁连山水泥集团股份有限公司平凉公司平凉公司“2.272.27”事故事故案例分析二二O O一四年二月二十日一四年二月二十日Page2 2013 2013年年2 2月月2727日傍晚，我公司下属子公司平凉祁连山公司发日傍晚，我公司下属子公司平凉祁连山公司发生一起生一起COCO中毒致中毒致4 4人死亡，人死亡，3 3人受伤的较大安全事故。人受伤的较大安全事故。 事故发生后，事故发生后，平凉市政府及安监局领导立即赶赴现场，连夜平凉市政府及安监局领导立即赶赴现场，连夜组成救治、善后和事故处理领导小组，随即开展救治、善后和事组成救治、善后和事故处理领导小

2、组，随即开展救治、善后和事故调查工作。故调查工作。集团于国波副总经理集团于国波副总经理高度重视，高度重视，带领有关人员，第带领有关人员，第一时间赶赴事故现场，与地方政府相关部门密切配合，一时间赶赴事故现场，与地方政府相关部门密切配合，对对事故善事故善后事宜后事宜进行了积极协调和进行了积极协调和妥善处理。妥善处理。 事故的发生，事故的发生，给遇难者家属带来了极大的痛苦给遇难者家属带来了极大的痛苦和伤害和伤害，给集，给集团团和公司和公司造成造成了了极其恶劣的负面影响，给职工队伍士气造成沉重极其恶劣的负面影响，给职工队伍士气造成沉重打击，给企业造成巨大的经济和声誉损失。打击，给企业造成巨大的经济和声

3、誉损失。在此，我代表祁连山在此，我代表祁连山股份公司再次向集团表示深深的歉意！股份公司再次向集团表示深深的歉意！ 一、事故简要经过Page3 20132013年年2 2月月2626日，我公司下属子公司平凉公司对水泥生产线日，我公司下属子公司平凉公司对水泥生产线进行检修作业。进行检修作业。2 2月月2727日白班，水泥窑开始点火烘窑，熟料部原日白班，水泥窑开始点火烘窑，熟料部原料班班长柳东生带领黄小龙、雪龙、陈玉、潘世勇、雪恩等料班班长柳东生带领黄小龙、雪龙、陈玉、潘世勇、雪恩等6 6人人进行原料磨加球作业。进行原料磨加球作业。18:3018:30左右，加球作业完成，雪龙、潘世左右，加球作业完成

4、，雪龙、潘世勇二人进入磨仓内关闭磨门，进仓不久即感到不适，二人向仓外勇二人进入磨仓内关闭磨门，进仓不久即感到不适，二人向仓外撤离，雪龙晕倒在粗料仓内，潘世勇爬出仓外后，呼喊同事救人。撤离，雪龙晕倒在粗料仓内，潘世勇爬出仓外后，呼喊同事救人。正在吊装磨仓门作业的柳东升、黄小龙、雪恩、陈玉等四人见此正在吊装磨仓门作业的柳东升、黄小龙、雪恩、陈玉等四人见此情况先后分批入磨仓进行施救，入磨后又相继出现中毒反应，情况先后分批入磨仓进行施救，入磨后又相继出现中毒反应，3 3人晕倒在仓内，雪恩勉强爬出。人晕倒在仓内，雪恩勉强爬出。18:3718:37左右，熟料部长林顺接到左右，熟料部长林顺接到黄小龙电话报告

5、后，立即从调度室赶往现场，窑止火、磨机强制黄小龙电话报告后，立即从调度室赶往现场，窑止火、磨机强制通风并拨打通风并拨打120120。稍许时刻后组织人员进磨仓施救。稍许时刻后组织人员进磨仓施救。19:4019:40分左右，分左右，雪龙、陈玉、柳东生、黄小龙等人相继被救出磨，紧急送往平凉雪龙、陈玉、柳东生、黄小龙等人相继被救出磨，紧急送往平凉市人民医院抢救，由于中毒较深，经抢救无效死亡。市人民医院抢救，由于中毒较深，经抢救无效死亡。 本次事故导致本次事故导致7 7人中毒，其中人中毒，其中4 4人死亡，人死亡，3 3人受伤，造成直接经人受伤，造成直接经济损失济损失246.92246.92万元。万元。

6、二、事故原因分析Page4 （一）技术原因 本次中毒事故的地点是生产线原料磨内，事故的致害物为本次中毒事故的地点是生产线原料磨内，事故的致害物为COCO气体。气体。COCO气体在水泥窑内点火烘窑时形成，通过水泥窑与原气体在水泥窑内点火烘窑时形成，通过水泥窑与原料磨之间的管道进入原料磨仓内。料磨之间的管道进入原料磨仓内。 水泥窑于水泥窑于2 2月月2727日日6 6：4848左右开始点火烘窑，水泥窑点火升温左右开始点火烘窑，水泥窑点火升温期间，由于燃料为烟煤，在燃烧过程中本身就会产生一定量期间，由于燃料为烟煤，在燃烧过程中本身就会产生一定量的的COCO气体，加之中控操作人员操作不当，导致煤粉没有

7、完全气体，加之中控操作人员操作不当，导致煤粉没有完全燃烧，燃烧，COCO气体生成量过多。由于窑尾排风机未打开，系统排气体生成量过多。由于窑尾排风机未打开，系统排风量较小，同时入磨冷风阀未打开，致原料磨仓内风量较小，同时入磨冷风阀未打开，致原料磨仓内COCO气体不气体不能及时排出，造成了在磨内产生大量的能及时排出，造成了在磨内产生大量的COCO富积。作业与抢救富积。作业与抢救人员进入仓内后，吸收高浓度的人员进入仓内后，吸收高浓度的COCO气体，短时间内即发生中气体，短时间内即发生中毒。毒。三、事故原因分析Page5 （二）直接原因 1 1、柳东升在危险作业许可证过期的情况下，违章安排本班作、柳东

8、升在危险作业许可证过期的情况下，违章安排本班作业人员进入磨内作业，导致进入磨内的雪龙、潘世勇业人员进入磨内作业，导致进入磨内的雪龙、潘世勇COCO中毒。中毒。 2 2、现场班长和副班长在已经发现原料磨时有烟气冒出情况下，、现场班长和副班长在已经发现原料磨时有烟气冒出情况下，未通知中控进行操作调整，未采取强制通风措施，导致事故发未通知中控进行操作调整，未采取强制通风措施，导致事故发生。生。 3 3、黄小龙作为原料班兼职安全员和当班检修作业的安全监护、黄小龙作为原料班兼职安全员和当班检修作业的安全监护人，未尽到监护职责，监护失职。人，未尽到监护职责，监护失职。 4 4、熟料部临时工潘世勇、雪龙，在

9、磨内没有保持微负压的情、熟料部临时工潘世勇、雪龙，在磨内没有保持微负压的情况下，违章进入磨内作业，造成雪龙中毒窒息死亡。况下，违章进入磨内作业，造成雪龙中毒窒息死亡。 5 5、雪龙、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳东升、黄小龙、雪龙、潘世勇中毒后，盲目施救，造成柳东升、黄小龙、陈玉、雪恩和林顺等人同样陈玉、雪恩和林顺等人同样COCO中毒，其中陈玉、柳东升、黄小中毒，其中陈玉、柳东升、黄小龙因中毒窒息死亡，林顺中毒受伤。龙因中毒窒息死亡，林顺中毒受伤。 6 6、平凉公司未配备有毒有害气体检测仪，现场人员不能准确、平凉公司未配备有毒有害气体检测仪，现场人员不能准确判断磨仓内有毒有害气体浓度。判断磨仓

10、内有毒有害气体浓度。三、事故原因分析Page6 （三）管理原因1 1、平凉公司生产管理不到位，安全职责不清，检修工作安排不、平凉公司生产管理不到位，安全职责不清，检修工作安排不细致，检修现场无值班或带班领导，整体检修缺乏统一的组细致，检修现场无值班或带班领导，整体检修缺乏统一的组织指挥，是导致事故发生的一个主要管理原因。织指挥，是导致事故发生的一个主要管理原因。2 2、检修工作缺乏有效的沟通配合，交接班及安全技术交底不足。、检修工作缺乏有效的沟通配合，交接班及安全技术交底不足。3 3、危险源辨识不到位，存在较大漏洞。、危险源辨识不到位，存在较大漏洞。4 4、检修方案不完善，高危作业审批不到位，

11、现场安全监管缺失。、检修方案不完善，高危作业审批不到位，现场安全监管缺失。5 5、应急管理不善，应急处置失当，致使事故不断扩大。、应急管理不善，应急处置失当，致使事故不断扩大。6 6、生产现场个别仪器仪表显示不准确，中控操作存在一定失误。、生产现场个别仪器仪表显示不准确，中控操作存在一定失误。7 7、安全教育不足，安全制度不完善，中控操作缺乏有效监督。、安全教育不足，安全制度不完善，中控操作缺乏有效监督。8 8、祁连山股份公司、祁连山股份公司基础管理比较薄弱，整体执行力不强。基础管理比较薄弱，整体执行力不强。对子对子公司安全生产监管不足，两级领导班子对安全生产工作的认公司安全生产监管不足，两级

12、领导班子对安全生产工作的认识和重视程度不够。识和重视程度不够。四、整改措施Page71 1、全面开展安全专项整治活动，排查隐患，狠抓制度落实。、全面开展安全专项整治活动，排查隐患，狠抓制度落实。 2.27 2.27事故发生后，一是公司立即制订了隐患排查治理互查方事故发生后，一是公司立即制订了隐患排查治理互查方案，组成案，组成9 9个检查组开展互查工作。二是制订了安全生产专项整个检查组开展互查工作。二是制订了安全生产专项整治工作方案，按照集团的统一部署，主要领导分片带队开展了治工作方案，按照集团的统一部署，主要领导分片带队开展了专项整治。三是组织开展了专项整治。三是组织开展了“安全生产月安全生产

13、月”专项检查活动。四专项检查活动。四是制订了安全生产大检查工作实施方案，按照是制订了安全生产大检查工作实施方案，按照“全覆盖、零容全覆盖、零容忍、严查处、重实效忍、严查处、重实效”的总要求，集中开展了一次安全生产大的总要求，集中开展了一次安全生产大检查活动。检查活动。 全年公司共开展安全大检查全年公司共开展安全大检查5 5次，下发整改通知书次，下发整改通知书7878份，排份，排查出各类安全隐患查出各类安全隐患593593项。全系统各子公司内部共开展各类检查项。全系统各子公司内部共开展各类检查1 15252次，共排查出各类隐患次，共排查出各类隐患53775377项，促进了系统整体的安全管理项，促

14、进了系统整体的安全管理工作。工作。四、整改措施Page82 2、提高认识，转变观念，切实增强安全责任意识。、提高认识，转变观念，切实增强安全责任意识。 公司召开了安委会第二次扩大会议，针对公司存在的突出公司召开了安委会第二次扩大会议，针对公司存在的突出问题，制订了问题，制订了3737项具体的措施。项具体的措施。 一是在全系统层面开展了全员安全大反思活动，撰写一是在全系统层面开展了全员安全大反思活动，撰写安安全责任反思报告全责任反思报告，认真反思所承担的安全管理责任。，认真反思所承担的安全管理责任。 二是明确了子公司总经理直接分管安全工作、分管安全管二是明确了子公司总经理直接分管安全工作、分管安

15、全管理部门，副总经理对各自分管工作范围内的安全对总经理负责。理部门，副总经理对各自分管工作范围内的安全对总经理负责。 三是要求各子公司总经理要每月至少召开一次安委会会议，三是要求各子公司总经理要每月至少召开一次安委会会议，研究布置安全工作。四是要求在安全与生产发生矛盾时，宁可研究布置安全工作。四是要求在安全与生产发生矛盾时，宁可牺牲运转指标也要按程序、按制度办事，真正将牺牲运转指标也要按程序、按制度办事，真正将“安全第一安全第一”的思想贯彻到具体行动中。的思想贯彻到具体行动中。四、整改措施Page93 3、完善安全管理机构，充实安全管理人员，发挥安全管理职能。、完善安全管理机构，充实安全管理人

16、员，发挥安全管理职能。 一是从上到下，对安全管理部门进行了独立设置，相应职能一是从上到下，对安全管理部门进行了独立设置，相应职能与人员进行了严格分开。与人员进行了严格分开。 二是进一步充实了安全管理力量，现全系统共有专职安全管二是进一步充实了安全管理力量，现全系统共有专职安全管理人员理人员6565人，较人，较20122012年的年的5151人增加人增加1414人。人。 三是建立了安全处长只对总经理负责的制度，促进了安全管三是建立了安全处长只对总经理负责的制度，促进了安全管理职能的积极发挥。理职能的积极发挥。 四是要求安全管理人员必须参加注册安全工程师资格考试，四是要求安全管理人员必须参加注册安

17、全工程师资格考试，在现有在现有3 3名同志取得注安师资格证书的基础上，今年有名同志取得注安师资格证书的基础上，今年有3 3名同志名同志顺利通过了考试，尽可能提高安全管理人员的专业素质。顺利通过了考试，尽可能提高安全管理人员的专业素质。四、整改措施Page10集团蒲太安部长带队在天水公司矿山进行安全检查集团安全生产大检查张华带队在甘谷公司进行安全检查甘肃省安监局二处处长李晓群在天水公司检查安全工作集团栾军副部长带队在漳县公司开展专项安全检查四、整改措施Page114 4、切实加强薄弱环节整治，提高检修安全管控水平。、切实加强薄弱环节整治，提高检修安全管控水平。 一是建立了检修签字确认审批制度。一

18、是建立了检修签字确认审批制度。 二是建立了领导带班、值班制度。二是建立了领导带班、值班制度。 三是制订了规范高危作业审批管理的通知，严格执三是制订了规范高危作业审批管理的通知，严格执行高危作业审批和作业过程安全监督管理，相信逐级行高危作业审批和作业过程安全监督管理，相信逐级确认，不相信口头承诺。确认，不相信口头承诺。 四是认真落实检修协调会议要求，加强上下与关联四是认真落实检修协调会议要求，加强上下与关联工序的统一协调工作。工序的统一协调工作。四、整改措施Page125 5、责任追究，严肃处理、责任追究，严肃处理 公司按照公司按照生产安全事故报告、调查和责生产安全事故报告、调查和责任追究处理制

19、度任追究处理制度的规定，对平凉公司的规定，对平凉公司“2.272.27”事故单位总经理与分管副总经理给事故单位总经理与分管副总经理给予了免职与调离处理。平凉公司按照相应的予了免职与调离处理。平凉公司按照相应的管理制度要求，对内部责任人员进行了严肃管理制度要求，对内部责任人员进行了严肃处理与经济考核。处理与经济考核。四、整改措施Page136 6、健全规章制度，抓好制度落实、健全规章制度，抓好制度落实 为了进一步加大对安全事故的责任追究考核力为了进一步加大对安全事故的责任追究考核力度，公司修订了度，公司修订了生产安全事故报告、调查和责生产安全事故报告、调查和责任追究处理制度任追究处理制度，制定了

20、，制定了所属子公司负责人所属子公司负责人生产安全绩效考核办法生产安全绩效考核办法和和设备检修安全管理设备检修安全管理制度制度，规范了安全管理，做到了制度保证。，规范了安全管理，做到了制度保证。 同时，公司严格按照同时，公司严格按照“PDCAPDCA”循环的管理要求，循环的管理要求，对每一次的隐患治理情况进行了复查验证和通报，对每一次的隐患治理情况进行了复查验证和通报，促进了制度落实工作。促进了制度落实工作。四、整改措施Page147 7、开展安全生产宣传教育培训工作，提高职工安全技能与素质、开展安全生产宣传教育培训工作，提高职工安全技能与素质 全年公司共组织开展安全宣传教育培训全年公司共组织开

21、展安全宣传教育培训5 5次，培训次，培训415415人。各人。各子公司全年共组织开展各类安全宣传教育培训子公司全年共组织开展各类安全宣传教育培训122122次，培训次，培训76187618人，不断提高广大职工的安全素养。编写人，不断提高广大职工的安全素养。编写了了事故案例汇编事故案例汇编等培训资料。与国家安全生产教育培训中心合作，邀请安全培等培训资料。与国家安全生产教育培训中心合作，邀请安全培训专家，训专家，对对全系统责工以上管理人员全系统责工以上管理人员251251人人开展了为期开展了为期4 4天的系天的系统培训统培训。举办了一期特种作业培训班，有。举办了一期特种作业培训班，有8181人取得

22、资格证书。人取得资格证书。组织系统内组织系统内53765376名职工参加安全生产知识答题活动，同时组织名职工参加安全生产知识答题活动，同时组织系统内系统内19051905名职工参加了国家名职工参加了国家“同煤杯同煤杯”全国知识竞赛答题活全国知识竞赛答题活动，公司获得动，公司获得“优胜单位优胜单位”荣誉称号。荣誉称号。四、整改措施Page15上图为邀请南京工大王三明教授开展现代安全管理信息化培训现场上图为邀请王志勇和姚银华老师开展安全管理人员培训班现场左图为平凉公司开展安全知识竞赛现场四、整改措施Page168 8、突出应急演练实效，扎实开展演练活动、突出应急演练实效，扎实开展演练活动 按照集团与祁连山股份公司的要求，所属各子公司结合企业按照集团与祁连山股份公司的要求，所属各子公司结合企业实际，相继组织开展了不同层次的应急演练活动，增强了员工实际，相继组织开展了不同层次的应急演练活动，增强了员工的安全防范意识，普及了防灾减灾知识和自救互救技能，锻炼的安全防范意识，普及了防灾减灾知识