2021子宫内膜癌手术治疗进展(全文)

1、2021 子宫内膜癌手术治疗进展（全文）子宫内膜癌是妇科的常见恶性肿瘤，发病率逐渐升高。在美国女性中其发 病率位居各器官肿瘤第四位，死亡率位居第六位。其治疗以手术为主，辅 以放疗、化疗、内分泌治疗、免疫靶向治疗等，其中手术治疗和辅助治疗 均有较多进展。近年来，随着医疗设备和器械的发展及医生手术技术的提高，国内逐渐形 成了腹腔镜下子宫 + 双附件切除 +腹膜后淋巴结清扫的子宫内膜癌患者常 规手术方式。但近年来，也有研究对常规手术方式提出了新的观点。一、关于子宫 + 双附件切除 子宫内膜癌患者的子宫切除范围公认为全子宫切除。 只是对于 2 期子宫内 膜癌患者，子宫切除范围存在争议。国内传统上认为，

2、肿瘤累及宫颈即应 参照宫颈癌手术方式，采取广泛全子宫切除；也有学者通过子宫切除术后 诊断为 2 期子宫内膜癌的临床实践， 提出这样的患者可不采取广泛子宫切 除，而缩小为改良广泛（次广泛）全子宫切除。 NCCN 指南多年前指出， 2 型子宫内膜癌患者宫颈受累可行全子宫切除，而 1 型子宫内膜癌患者宫 颈受累行全子宫 / 广泛全子宫切除。2022 年第 1 版 NCCN 指南评价和手术分期原则中， 将 2 期子宫内膜癌患 者的子宫切除范围描述为，全子宫 + 双附件切除为标准手术，除非需要无 瘤边界才进行广泛子宫切除手术。 又基于 2 期子宫内膜癌患者的术前评估 存在一定困难，分段诊刮、宫腔镜和磁共

3、振成像等影像学检查对 2 期子宫 内膜癌患者的评估均存在较高的假阳性率， 将 2 期子宫内膜癌患者手术改 为全子宫切除的临床操作性非常好，使临床医生不必过度纠结于术前宫颈 受累的诊断，而只需要手术后病理诊断来确定后续的辅助治疗即可。子宫内膜癌的发病呈现年轻化趋势，除未生育患者需要评估保留生育能力治疗外，对年轻患者还存在保留卵巢的问题。一般认为，子宫内膜癌是雌激素依赖性肿瘤，且卵巢本身也存在肿瘤转移的可能。因此，传统上子宫内膜癌患者的手术均常规切除双侧卵巢。但年轻患者卵巢切除后生活质量下降，因此早期低危的年轻子宫内膜癌患者可否保留卵巢以改善患者生活 质量，成为临床关注的问题。早在2009年JCO

4、即发表了美国学者根据 SEER数据库资料进行的分析， 3269 例 45 岁以下的 1 期子宫内膜癌患者中， 402 例患者保留卵巢。 结果 发现，保留卵巢患者的肿瘤特异性生存和总生存与其他患者均无显著差 异，认为绝经前早期子宫内膜癌患者保留卵巢是安全的。近年又有包括中 国、韩国等亚洲国家资料在内的多项研究得出了相同的结论。保留卵巢对 于早期低危子宫内膜癌患者的生活质量改善具有重要作用，术前评估和制 定手术方案时也应充分考虑到这个因素。二、关于淋巴结清扫一般认为，子宫内膜癌患者进行淋巴结清扫的主要意义在于明确分期以制 定辅助治疗方案、切除可能存在的转移淋巴结以获取更好的预后。关于明 确分期，

5、2014 年 Gynecol Oncol 发表了对 19329 例子宫内膜癌患者登 记资料的研究。结果提示，如按照 Mayo 标准进行分组，低危组患者淋巴 结阳性率为 1.4% ，高危组淋巴结阳性率也仅为 6.4% 。北京大学人民医院 对子宫内膜样癌患者的分析发现，肿瘤侵犯表浅的患者，其淋巴结阳性率 仅为 2.5% ，而该特征的患者占患者总数的 2/3 以上。因此，低危患者常 规进行淋巴结切除，其分期意义有限。关于改善预后， 2010 年即有荟萃分析，包括 1851 例临床考虑为 1 期子 宫内膜癌的患者，发现是否接受淋巴结清扫，患者总生存及无复发生存均 无差异。北京大学人民医院研究发现，仅

6、1b 期患者行淋巴结清扫可能在 一定程度上改善预后；而其他各期子宫内膜样癌患者行淋巴结清扫，均未 显示出改善预后的作用。淋巴结清扫还存在一定的副作用，包括手术时间 延长、住院日增加、淋巴水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓、肺栓塞和医疗费 用增加，以及可能存在的术中并发症等。其中，随着患者预后的改善和生存时间的延长，下肢淋巴水肿成为严重影 响患者生活质量的问题。有研究报道，盆腔淋巴结清扫术后下肢淋巴水肿 发生率达 18.1% 。也有研究指出，盆腔淋巴结清扫造成淋巴水肿的OR 值与盆腔放疗相似。基于子宫内膜癌患者淋巴结清扫的意义、副作用及系列 研究的结果，北京大学人民医院提出了子宫内膜癌选择性淋巴结切除理

7、念，并提出 5 个指征，包括子宫内膜样癌、 G1-2 、病灶局限在宫体、侵犯 肌层v 1/2、病灶直径v 2 cm，同时具备以上5个指征的患者，可不必常 规行淋巴结清扫。近年来，基于淋巴结顺序累及的原理，国内外开始推广子宫内膜癌的前哨 淋巴结切除（ SLND ）。前哨淋巴结是指肿瘤淋巴转移所到达的第一站淋巴 结，可以用来评估患者的淋巴结状态。通过注射示踪剂（包括染料、荧光 和核素等），根据淋巴结走形路径，判断前哨淋巴结并予以切除。目前， 子宫内膜癌患者多采用较为简便可靠的宫颈注射方式注射示踪剂，按照流 程进行 SLND ，并需要切除肿大 /可疑的淋巴结。对于无示踪剂显影患者， 需要进行淋巴结清

8、扫，但也有研究提示对无显影患者有选择地进行淋巴结 清扫。SLND 后除常规 HE 染色外，还需要进行超分期，以发现微转移及孤立肿 瘤细胞病灶。 SLND 检测淋巴结转移具有很好的敏感性和特异性。针对于 临床1期子宫内膜癌患者的FIRES研究提示，其敏感性达97.2%，阴性预 测值（ NPV ）达 99.6% 。北京大学人民医院前期数据总结发现，其敏感性 和 NPV 均达 100% ，且在既往切除前哨淋巴结又行淋巴结清扫的患者中， 有约半数患者阳性的淋巴结仅为前哨淋巴结。尽管有学者对高危患者是否 适合行 SLND 提出疑问，但多数报道认为，高危、晚期、 2 型子宫内膜癌 患者均可考虑以 SLND

9、 代替淋巴结清扫。 SLND 的应用仍需不断进行临床 研究和探索。三、关于手术途径随着设备和技术的提高，微创技术深入人心。子宫内膜癌有几项重要的微 创手术安全性研究。 其中， LAP2 是较受关注的研究。 研究者对 1996 年 5 月至 2005 年 9 月间 2616 例临床 1 期和 IIA 期子宫内膜癌患者按照 1:2 的比例随机分组， 分为开腹手术组或腹腔镜手术组。 短期安全性研究证实， 子宫内膜癌患者行腹腔镜手术在术后短期内安全有效，并发症少，住院时 间短。长期预后结果提示，腹腔镜手术和开腹手术的 3 年复发率分别为 11.4% 和 10.2% （ HR=1.14% ），估计两组

10、5 年的总生存率几乎相同，为 89.8% 。研究结论认为，子宫内膜癌患者行腹腔镜手术与开腹手术相比， 增加复发的机会较小，该手术可以在腹腔镜下进行。2021 年也有研究报道，对宫颈受累的以及晚期子宫内膜癌患者均可应用 微创手术，对患者肿瘤预后无不良影响。但 2018 年 LACC 研究提示，微 创手术对宫颈癌患者存在不良影响，而子宫内膜癌和宫颈癌患者在一定程 度上存在类似的肿瘤受到机械性影响以及二氧化碳气腹、输卵管转移、子 宫破裂、脉管转移等风险，基于此北京大学人民医院进行了相应研究。对 总体子宫内膜癌患者进行分析，发现采用不同途径手术，患者预后没有差 异。不过，对不同 MSI 特征患者的研究发现，微卫星稳定（ MSS ）的子 宫内膜癌患者行腹腔镜手术的预后较开腹手术差。因此，研究团队提出假 设，尽管腹腔镜手术存在某些可能造成转移的因素，但在具备较强抗肿瘤 免疫（如 POLE 超突变、 MSI-H 、HRR 基因突变等）的患者中，这种可能存在的转移被抗肿瘤免疫杀伤，转移无法形成，而其他患者则可能发生转 移。北京大学人民医院选取 MSI 状态、 HRR 基因等分子特征，已初步形成子 宫内膜癌患者手术路径筛选模型，并在北京市医学创新转化大赛中获得一 等奖。即对子宫内膜癌患者，根据其具备不同分子特征及临床特征，选择 手术途