超声造影在妇产科的临床应用与进展

1、超声造影在妇产科的临床应用与进展中华医学超声杂志(电子版)2010年4月第7卷第4期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),April2010,Vol7,No.4超声造影在妇产科的临床应用与进展戴晴刘真真苏娜进入20世纪以来,超声医学影像新技术发展迅速,其中实时灰阶超声造影成像技术与第2代微泡超声造影剂的临床应用为超声医学发展带来了革命性的变化.追溯微泡超声造影剂的发展历史,早在1968年Gramiak行x线主动脉造影时,经左心导管注入振荡生理盐水后在超声心动图上偶然观察到主动脉内"云雾状"回声增强现象,自此开始微泡超声造影剂的研究时代.

2、但直到20世纪90年代初期,微泡超声造影剂的研究才真正进入临床研究阶段,随之开始应用于临床,此阶段的微泡超声造影剂主要改善彩色多普勒及能量多普勒血流信号的显示,其造影剂的代表之一是Levovist(Shering),应用于心脏,肝脏等脏器的临床超声造影,提高了低速血流的显示率,达到一定增强效果,但存在增强持续时间短,伪像多等诸多问题.进入21世纪以来,更稳定的第2代微泡超声造影剂开始应用于临床;同时,适应新型造影剂特性的低机械指数(mechanicalindex,MI)实时灰阶超声造影成像技术应运而生(包括脉冲反相谐波显像,相干对比造影成像等),显着提高了超声造影的图像质量与造影效果,也由此揭

3、开了超声造影研究与临床应用的新篇章.微泡造影剂的微泡直径绝大多数在26Ixm,与红细胞直径相似,能通过肺循环进入体循环.微气泡的外壳可以是蛋白质,脂类或生物高分子聚合物,而微泡内所含的气体,在第1代造影剂微泡内含空气,而第2代造影剂微泡内含惰性气体(如氟碳气体或六氟化硫气体),惰性气体分子大,溶解度低,在人体血液中更稳定.目前在我国及欧洲上市应用于临床的第2代造影剂声诺维(SonoVue)微泡内含无毒的六氟化硫气体,包裹的外壳为磷脂,具有安全,造影持续时间较长,增强效果明显等优点.目前,超声造影在临床应用最多也最成熟的是对肝脏肿瘤的鉴别诊断及治疗后疗效评估.肝脏以外临床应用包括肾脏,胰腺,腹部

4、外伤,脾脏,前列腺,乳腺,甲状腺等.而超声造影在妇科疾病及少数产科情况中的应用也同样引起了研究者的广泛兴作者单位:100730北京协和医院超声科.专家论坛.趣,如子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别,子宫内膜癌增强特点研究,附件包块的良恶性鉴别诊断,子宫肌瘤介入治疗疗效评估,胎盘早剥,胎盘植入及胎盘梗死的诊断和鉴别等.本文重点讨论超声造影在妇产科的临床应用.一,附件包块的良恶性鉴别诊断附件包块指子宫两侧附件区的包块,主要包括来源于卵巢的良恶性肿瘤,卵巢的非赘生性病变,输卵管炎性病变及肿瘤等.附件区包块的超声表现复杂多样,有些良恶性病变的临床及超声表现间也存在不少相似点,给诊断带来困难.超声造影在卵巢肿瘤诊断

5、中的应用始于20世纪90年代初期.Suren等应用第1代微泡超声造影剂Levovist观察30例卵巢小肿物,结果表明超声造影提高了小血管内低速血流的显示,有助于卵巢良恶性肿瘤的鉴别,可弥补由于超声检查仪器灵敏度不足而造成的误诊.Ord6n等也于2000年报道了应用Levovist对58例附件区包块的造影研究结果,提示恶性肿物在造影后血管数目增加比例大于良性肿物.2003年Ord6n等又报道了应用时间.强度曲线分析70例70个附件包块(包括52例良性附件包块,14例卵巢癌,4例交界性肿瘤)的超声造影结果,显示恶性肿瘤组造影增强强度,到达时间,廓清时间及曲线下面积均显着高于良性组;交界性肿瘤的结果

6、则介于良恶性之间.第2代超声造影剂SonoVue及超声造影新技术应用于临床后,意大利学者Testa等率先在美国超声医学杂志JUM上发表了应用SonoVue和造影匹配成像技术(contrasttunedimaging,CnTI)对包括40例附件包块和l0例肿瘤复发病灶进行研究分析,结果显示两种方法联合应用能获得传统彩色多普勒血流显像无法显示的病变内微小血管血流动态灌注图像,作者指出超声造影能提高医师对附件区病变的诊断信心.两年后,该学者又对33例有乳头状突起的附件肿物进行了造影形态学分析,结果显示超声造影对于有乳头状突起的附件肿物的良恶性及交界性病变的鉴别诊断价值不大.2005年,我们曾应用So

7、noVue与低机械指数脉冲反相谐波技术观察31例附件包块的经阴道超声造影情况J,由于采用了中华医学超声杂志(电子版)2010年4月第7卷第4期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),April2010,Vol7,No.4高频的经阴道超声造影,并结合了微血管成像技术(microvascularimaging,MVI),研究结果显示良性病变组微血管不丰富,血管形态规则;恶性组肿瘤则见极丰富的微小血管,且血管形态,走行不规则,并可见粗大,迂曲的肿瘤血管;同时应用时间一强度曲线初步分析发现恶性组造影增强强度及廓清时间显着大于良性组(P<0.05),但作

8、者的结果也显示超声造影对于盆腔炎性包块,结核与恶性肿物间的鉴别仍然不能令人满意.赵胜等对附件区病变造影表现的研究也得到较为一致的结果,如卵巢纤维瘤的超声造影表现具有血供少,血流信号分布稀疏等特点.综合文献报道及我们近几年超声造影的临床经验,我们认为超声造影在妇科附件区包块的诊断与良恶性鉴别方面是有一定临床作用的,而其主要意义在于能提供更多附件包块的血流信息;超声造影对于一些诊断困难的病例,特别是少数不能通过二维及彩色多普勒超声确切鉴别囊实性的病例,造影检查可以为诊断提供较大帮助,对一部分实性病变及囊实性病变的良恶性鉴别,造影也可以通过提供更准确的微小血管的血流信息而提高医师的诊断信心.但值得指

9、出的是目前仍难以单纯通过超声造影鉴别一部份卵巢肿瘤的良恶性,输卵管及附件区炎性病变与恶性病变的超声造影表现也有重叠,临床应用价值有限.二,在子宫肌瘤及腺肌瘤中的应用子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别诊断对于临床医师与超声医师一直比较困难,为此,超声学者们尝试用超声造影对子宫肌瘤与腺肌瘤进行检查分析.叶真等【8率先在国内报道了应用SonoVue经阴道实时灰阶超声造影对4O个子宫局灶性占位性病变进行观察研究,结果显示子宫肌瘤和腺肌瘤在造影增强方式明显不同,子宫肌瘤以周边网状型增强模式为主,腺肌瘤则以同步增强型和缓慢向心型为主;两者的时间一强度曲线在达峰时间,峰值强度,增强幅度及廓清时间等造影参数方面也存在显着

10、差异.随后国内数名学者报道了子宫肌瘤和腺肌瘤的造影增强表现,研究结果基本一致'mJ,即增强早期子宫肌瘤的假包膜处环状增强明显并呈持续环形增强,肌瘤内部的廓清又早于正常肌层,使得肌瘤轮廓清晰显示,很好地勾勒出了肌瘤的边界;而腺肌瘤则为同步增强或缓慢向心型增强,达峰时与正常肌层分界不清,廓清时病灶中央与周边几乎同时消退.因此,通过肌瘤与腺肌瘤不同的增强方式可以较好地将两者鉴别开来.通过对子宫肌瘤典型造影增强特征的判断,超声造影也可帮助诊断一些常规超声上未能显示的小肌瘤,研究表明超声造影检出的肌瘤数目更多,并且能较清晰地显示直径<1cm的小肌瘤.此外,超声造影还有助于显示浆膜下

11、及黏膜下子宫肌瘤的蒂部.超声造影在子宫肌瘤介入治疗疗效评估中也发挥着重要作用.Marret等报道应用SonoVue造影增强监测子宫动脉栓塞术(uterinearteryemboliza.tion,UAE)治疗子宫肌瘤的过程,表明超声造影可以帮助判断UAE导致的缺血性并发症.在子宫肌瘤的高强度聚焦超声(highintensityfocusedultra.sound,HIFU)消融治疗及射频消融治疗中,超声造影也是一个很好的评价消融疗效的影像方法,子宫肌瘤HIFU治疗后超声造影显示凝固坏死区无造影增强,随访见缩小明显;而残存的肌瘤组织造影后仍呈增强区,随访中缩小不明显.国内任小龙等报道应用超声造影

12、评价62例HIFU治疗子宫肌瘤的早期疗效,并与增强MRI和穿刺病理学进行对照研究,结果表明造影能够反映肌瘤内部有无残留供血,引导补充治疗.因此,超声造影对子宫肌瘤介入治疗疗效评估具有重要临床价值.三,官腔病变及子宫内膜癌超声造影对于宫腔病变的诊断价值目前尚不清楚,国外罕见文献报道,国内仅有的一篇报道涉及样本量小,尚不能说明问题.目前研究涉及的病种包括子宫内膜癌,子宫内膜息肉,黏膜下肌瘤,胚胎残留,宫腔粘连等.从增强时相来看,综合我们的经验及最近的研究报道¨,子宫内膜癌增强早于子宫肌层,内膜息肉增强晚于肌层或与肌层同步,子宫黏膜下肌瘤的增强则呈多样性,或早或晚或与肌层同步.增强形态上,

13、黏膜下肌瘤与肌壁间肌瘤相似,子宫内膜息肉呈中央向周边增强方式;子宫内膜癌的增强表现为滋养血管增强,随即整个病灶快速增强;作者的新近研究还发现造影对判断子宫内膜癌肌层浸润也有一定帮助.另外,近期也有学者应用时间一强度曲线(timeintensitycurves,TIC)研究官腔病变(27例,其中良性病变16例,子宫内膜样癌11例)超声造影与微血管密度(microvesseldensity,MVD)的相关性,结果显示达峰时间与血管密度呈负相关,曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)与血管密度呈正相关,认为达峰时间是鉴别宫腔良恶性病变的最佳造影参数¨.国外学者的研究认为超

14、声造影有助鉴别子宫内膜癌与子宫内膜息肉.总之,超声造影可能对一些宫腔病变的鉴别提供帮助,但临床实用价值尚待确定.中华医学超声杂志(电子版)2010年4月第7卷第4期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),April2010,V0l7,No.4四,宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,常规超声检查对于宫颈癌诊断及分期的价值有限,官颈癌超声造影初步研究显示超声造影较常规超声能更清楚的显示官颈病灶边界.Testa等报道10例宫颈病变,应用SonoVue结合CnTI技术对于宫颈病变的范围显示使得4例(4/10,40%)较常规超声更加清晰.这说明造影对于一部分宫颈癌

15、(特别是分期高的病例)的诊断有帮助.郑荣琴等¨进行了较为深入的研究,结果表明官颈癌的造影特征表现为病灶区增强早于子宫肌层,呈均匀或不均匀性增强;廓清期病灶内部造影剂消退早于肌层呈低增强,周边部消退较慢呈稍高增强.超声造影较常规超声能更清晰的显示宫颈病灶边界及范围,可为临床诊断和分期提供更多有用的信息,主要是显示进展期的宫颈癌病灶,对宫颈早期浸润癌尚不能清楚显示,应用价值有限.且其诊断效果与患者年龄,宫颈癌生长类型及病理类型等相关,有待进一步研究.五,在一些产科情况中的应用(异位妊娠,胎盘血流,胚胎残留等)20世纪90年代末期,国内外的学者应用第1代及第2代超声造影剂进行了一些产科方面

16、的临床尝试性研究,包括观察胎盘血流,输卵管妊娠,双胎输血综合症等.研究表明超声造影有助于输卵管妊娠的彩色血流及滋养层血流的显像,以及输卵管妊娠所致出血性附件包块内绒毛组织的定位诊断.Ord6n等17最先报道了造影剂观察胎盘微循环的研究,他们依靠能量多普勒与造影剂结合观察了25例单胎晚孕者的胎盘,研究指出造影可以显示绒毛之间血流,并可比较胎盘内部不同区域的灌注量.国内陈欣林等¨应用第2代超声造影剂和对比脉冲序列(contrastpulsesequence,CPS)技术的研究表明超声造影有助鉴别胎盘早剥,胎盘梗死及胎盘植入;Kirkinen等¨的研究也证实超声造影能够准确提示胎

17、盘侵入部位,具有较高应用价值;研究还表明超声造影对产后胎盘滞留类型的判别有帮助.由于造影剂无法通过胎盘屏障到达胎儿,而灵长类动物实验证实造影剂对胎儿的血流动力学不产生显着影响,使造影剂应用于部分产科情况成为可能.妊娠胚胎残留方面,国内张新玲等的研究表明不全流产中的绒毛及蜕膜,残留组织物,机化和凝血坏死物等不同组织成分的造影表现各不相同,可以帮助临床判断是否存在不全流产以及活性残留物的体积,部位和供血丰富程度.2000年还有学者应用第1代超声造影剂I_evovist对同意进行选择性双胎减胎治疗的14例孕妇进行超声造影观察,他们选择自双胎中一胎儿的肝内静脉注入Levoist,观察两胎儿的彩色多普勒

18、信号增强情况,结果发现6例双胎输血综合征(twintwintransfusionsyndrome,aTrs)中4例对侧胎儿血流明显增强,无1s的双胎则未见此增强现象,因此认为超声造影可能增加对双胎输血综合征的诊断信心_2.但此后未见进一步的研究报道,而且对于给药途径的特殊要求也限制了其应用,而新一代超声造影剂对胎儿的安全性也是首先要弄清楚的问题.六,判断输卵管通畅性振荡后的生理盐水经官腔注入进行输卵管造影以判断其通畅性是一项效果肯定且廉价易行的检查,但由于输卵管周围肠道回声的干扰,图像质量受影响较多,假阳性率较高.而近几年出现的新的微泡超声造影技术可以基本抑制基波回声,使经宫腔注入的微泡超声造

19、影剂可以较清晰的显示输卵管走向及其通畅性.国内学者应用SonoVue进行的输卵管造影研究表明微泡造影剂能有效显示输卵管情况,与腹腔镜染料试验的符合率较高.造影时如果推注无明显阻力,无液体回流,输卵管腔快速全程增强显影,并观察到微泡造影剂的增强回声自输卵管远端溢出的现象判断为输卵管通畅;而推注时阻力较大并有明显疼痛,液体反流入阴道,造影剂微泡增强仅局限于官腔内,输卵管部分或完全无增强显影,有部分增强显影者微泡强回声流动缓慢,且无造影剂进入盆腔,二维超声上常见输卵管腔粗细不均,呈迂曲盲管状,考虑双侧输卯管堵塞可能性大.而输卵管不全阻塞的判断则依据注入造影剂时有一定推注阻力,且患者多出现腹痛,输卵管

20、内造影增强回声缓慢或断续由近而向远端移动,输卵管伞端仍有少许造影剂的强回声溢出进入盆腔J.对输卵管通畅性的判断将有助于对一些不孕患者的诊治.七,实验研究进展及展望超声造影逐步应用于临床诊断的同时,大量的实验研究也在不断深入及创新性地进行.其中靶向微泡超声造影剂的研究是最大的热点之一.研究表明,将特异性配体连接到微泡造影剂的微泡表面,造影剂即具有较好的寻靶能力,当微泡与治疗性药物或基因结合后,即可以通过血液循环将治疗性药物或基因定向转运到病变组织,这样将可能在局部靶向治疗,基因治疗(特别是基因转染中)发挥重要作用.如有研究发现卵巢瘤体内注射造影剂微泡和野生型p53质粒混合物后行超声辐照,可明显增

21、加质粒基因在癌瘤组织中的导入及表达,因此将来超声联合造影剂微泡有可能作为卵巢癌基因治疗中中华医学超声杂志(电子版)2010年4月第7卷第4期ChinJMedUltrasound(ElectronicEdition),April2010,Vol7,No.4?9?促进基因转移的辅助方法253.当然,这些研究尚处于初始阶段,还有许多问题及难点有待解决与攻克,但我们仍然可以展望将来的超声造影可能在医学舞台上扮演更重要的角色,可以展望靶向微泡超声造影剂可能在卵巢癌等妇科肿瘤的临床治疗中发挥作用.综上所述,超声造影在妇产科临床应用中已涉及多个方面,能更准确地提供受检查部位的血流信息,对常规超声上表现为类实

22、性的囊性病变,超声造影可以起到关键的诊断作用;对一些疑难的附件包块良恶性鉴别诊断,造影提供较常规超声丰富的诊断信息,可以作为附件区包块疑难病例的辅助检查手段之一.在子宫病变方面,造影有助子宫内膜癌,子宫肌瘤,子宫腺肌瘤,宫颈癌,子宫息肉等的诊断;还可以准确判断胚胎残留情况,对胎盘血流的观察则可能帮助胎盘早剥,胎盘植入的诊断;在不孕症的诊治中,超声造影在评价输卵管通畅性方面可能发挥更大的作用.当然,勿庸置疑,超声造影在妇产科方面的临床应用价值尚有限,并存在一定的局限性,检查方法学及对造影结果的分析也有待进一步规范,但目前的超声造影技术安全,方便,增强效果明确,以及它将来可能在纳米靶向肿瘤治疗及基

23、因治疗中扮演的重要角色,都值得我们持续的关注与期待,期望通过进一步的研究以及这项技术与造影剂的不断改进取得更好的临床效果.参考文献1SurenA,OsmemR,KulenkampffD,eta1.VisualizationofbloodflowinsmallovariantumorvesselsbytransvaginalcolorDopplersonographyafterechoenhancementwithinjectionofLevovist.Gyne-colObstetInvest,1994,38(3):210-212.2Ord6nMR.Contrastenhancedsonogrp

24、hyintheexaminationofbenignandmalignantadnexalmasses.JUltrasoundMed,2000,19(11):783-788.30rd6nMR,Jurvelinjs,KirkinenPP.KineticsofaUScontrastagentinbenignandmalignantadnexaltumors.Radiology,2003,226(2):405-410.4TestaAC,FerrandinaG,FruscellaE.Theuseofcontrastedtransvaginalsonographyinthediagnosisofgyne

25、cologicdiseases:apreliminarystudy.JUltrasoundMed,2005,24(9):12671278.5TestaAC,TimmermanD,ExacoustosC.TheroleofCnTISonoVueinthediagnosisofovarianmasseswithpapillaryproiections:apre-liminarystudy.UltrasoundObstetGynecol,2007,29(5):512-516.6戴晴,刘真真,姜玉新,等.经阴道超声造影在附件包块诊断中的应用研究.中华超声影像学杂志,2006,15(9):693-697

26、.7赵胜,陈欣林,陆兆龄.超声造影在卵巢病变诊断中的应用j/CD.中华医学超声杂志:电子版,2007,4(5):293-295.8甘玲,叶真,郑秀,等.灰阶超声造影在子宫肌瘤和子宫腺肌瘤鉴别诊断中的应用J/CD.中华医学超声杂志:电子版,2005,2(6):372-374.9任小龙,周晓东,郑敏娟,等.超声造影在子宫肌瘤与腺肌瘤鉴别诊断中的价值.中华超声影像学杂志,2006,15(1O):770-772.1O黄冬梅,张新玲,郑荣琴,等.声学造影在子宫肿瘤诊断中的应用.中国医学影像技术,2006,22(2):199-201.11MarretH,TranquartF,SaugetS,eta1.Co

27、ntrast?enhancedsonogra-phyduringuterinearteryembolizationforthetreatmentofleiomyomas.UltrasoundObstetGynecol,2004,23(1):77-79.12任小龙,周晓东,张军,等.超声造影评价高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤早期疗效的价值:与增强MRI对照研究.中华超声影像学杂志,2007,16(2):151153.13林晓,李建卫,吴松松,等.实时灰阶超声造影在官腔异常回声鉴别诊断中的应用J/CD.中华临床医师杂志:电子版,2009,3(1):41-46.14史鹏丽,于诗嘉,史铁梅.宫腔良恶性病变超声造影与血管生成的相关性研究.中国超声医学杂志,2009,25(5):522-524.15黄冬梅,张新玲,宋倩,等.超声造影与普通超声对不同分期宫颈癌的诊断价值.中山大学(医学科学版),2008,29(6):737740.16张新玲,郑荣琴,黄冬梅,等.低机械指数连续超声造影在宫颈癌中的应用探讨.中国超声医学杂志,2007,23(11):852-855.17Ord6nMR,GudmundssonS,KirkinenP.Intravaseularultrasoundcontrastagent:anaidinimagingint