中心静脉穿刺置管和测压

1、中心静脉穿刺置管和测压20世纪50/60年代，中心静脉压（CVP）监测在临床开始应用，以评估血容量、前负荷及右心功能。到80年代，国内已广泛开始经颈内或锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉监测CVP，也有经股静脉或肘静脉用较长的导管置入监测CVP的。近年来由于对肺动脉压（PAP）监测的意义存在争议，所以CVP监测临床应用更趋增多。如上所述，经皮中心静脉穿刺，多经颈内静脉和锁骨下静脉将导管置入到上腔静脉，也可经股静脉或者颈外静脉、贵要静脉、头臂静脉分别插入到下腔静脉或者上腔静脉。中心静脉穿刺置管测压多用于心脏病患者和心脏手术患者以及休克、重危患者，一般较为安全。但操作不熟练或护理不当，也可能发生气胸、

2、出血、气栓、感染等并发症。 一、 颈内静脉穿刺置管（一） 适应证常用于脱水、失血和血容量不足，重症休克，心衰和低排综合征，体外循环心内直视手术和大的脏器移植手术以及其他重危患者。其主要用途如下：1、 监测CVP2、 静脉输液、给药3、 静脉高营养4、 抽取静脉血、放血、换血或监测静脉血气5、 插入肺动脉导管或经静脉放置起搏器6、 经静脉抽吸空气及急诊血液透析（二） 颈内静脉解剖关系颈内静脉（internal jugular vein）起始于颅底乙状窦，由颅底颈静脉孔穿出，同颈动脉、迷走神经共同包绕在颈动脉鞘内。在颈部，全程被胸锁乳突肌覆盖。上段，颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧；中段，位于胸锁乳

3、突肌下面（深面），颈总动脉前外方；下段，颈内静脉位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头构成的颈动脉三角内。在此处，颈内静脉后方是锁骨下动脉、膈神经、迷走神经和胸膜圆顶；颈内静脉与锁骨下静脉汇合进入头臂静脉（又称无名静脉），然后归入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，扩张时直径可达2cm。尤其右侧颈内静脉较粗，与进针方向同头臂静脉和上腔静脉几成一直线，容易穿刺；加之右侧无胸导管，不存在穿破胸导管之虞；胸膜圆顶又较左侧低，不易造成气胸。所以，右颈内静脉是穿刺置管的首选途径。（图1、2）图2 颈部血管局部解剖（三） 穿刺置管材料碘伏，生理盐水，肝素，无菌干燥注射器5ml 2只、10ml 1 只，7G针头2 个，无菌手

4、套 1双。穿刺针或Y 型穿刺针18G，长10cm或单腔套管针18G，10cm；引导钢丝（J-wire）3040cm；7F单腔（或双腔、三腔）中心静脉导管长20 cm。其他：扩张器、小尖刀片、缝合针（皮针）线、导管固定卡、贴膜等。J型导丝便于通过静脉弯曲处，不致造成静脉损伤。（四） 穿刺部位临床上主要有三个部位：前径路，中径路和后径路。以中、后径路为常用。前径路系以胸锁乳突肌前缘中点，作为进针点。中径路则在胸锁乳突肌三角顶点进针。后径路穿刺点位于胸锁乳突肌后缘、锁骨上24cm处（相当于该肌与颈外静脉交点）。见图3。图3 颈侧面局部解剖 图 4 前(A)、中(B)、后(C)三径路进针部位和方向（五

5、） 穿刺置管术1、 患者体位： 去枕，仰卧，头后仰，略偏向穿刺部位对侧，必要时肩下垫一薄枕，手术床位取头低脚高位（15°30°）。2、 穿刺：操作者戴无菌手套，打开穿刺包；配1%利多卡因供局麻用；另一5ml注射器装入含肝素的生理盐水23ml，接颈内静脉穿刺针（要将针用该盐水冲洗）；打开颈内静脉导管，并用肝素生理盐水将每一管腔冲洗，去掉J型钢丝通过端的肝素帽；将J型钢丝退出少许使其尖端和钢丝套管的圆锥形头口紧贴；摆好扩张器、刀片、纱布块等。穿刺部位皮肤常规消毒、铺巾；左手食指标定穿刺点，右手相继在穿刺部位局部麻醉，穿刺颈内静脉（可以直接用穿刺针或单腔套管针穿刺，也可以先用7号

6、针头探刺颈内静脉）。（1） 前径路：于正中线旁开3cm处胸锁乳突肌前缘中点，左手食指向内推开颈总动脉，以该中点为进针点。用装有2ml肝素生理盐水的5ml注射器衔接穿刺针，针轴与冠状面（躯体左、右方向）呈30°45°角，针尖指向同侧锁骨中内1/3交界处，进针过程中手指回抽注射器针芯使注射器内形成负压，在胸锁乳突肌中段深面进入颈内静脉。此外，也可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在其外侧旁开0.51cm，相当于喉结或甲状软骨上缘水平作进针点；针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走行方向大约一致进针；针轴与皮肤呈30°40°角，可避免气胸，但误入颈总动

7、脉机会较多。（2） 中径路：为临床上最多用的径路。胸锁乳突肌下端分为胸骨支和锁骨支，与锁骨形成一胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于该三角的中心位置。在锁骨上缘23横指处，即三角的顶端紧靠锁骨头前缘，即为进针点。针尖方向对准锁骨胸骨端紧外侧的小切迹处，针尖紧贴胸锁乳突肌锁骨支深面，针轴角度与冠状面约呈30°40°；同样，进针过程中应一边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压，一边进针；一般刺入23cm即可入颈内静脉（胖人可能稍深一些）。如试探或穿刺未成功，可将针尖向外略偏斜5°10°，指向胸锁乳突肌内侧的后缘，常能成功。（注：选择锁骨头稍外侧的小切

8、迹作骨性标志，是考虑如果将乳头作为标志常因为患者体型不同而变异很大之故，而该骨性标志出正好是颈内静脉由此下行于锁骨下静脉汇合之处）图5 颈内静脉穿刺（3） 后径路：胸锁乳突肌后缘，锁骨上二横指（相当于颈横纹或者颈外静脉下方）或锁骨上3±1cm处为进针点。穿刺针指向胸锁关节（最好指向锁骨头片外侧的小切迹处）。此处的颈内静脉位于胸锁乳突肌紧下面（深面）略偏向外。针轴应接近耳廓，逐步刺入穿刺针，边回抽装有2ml肝素生理盐水的注射器使其内形成负压，边进针，即可进入颈内静脉。3、置管：以上三法，无论哪一种径路穿刺成功后，取下注射器，固定穿刺针（用套管针者，将外套管缓缓全部送入血管内）将J型钢丝

9、穿经穿刺针（用套管针者则从外套管送入），插入时不应有任何阻力。遇有阻力则应调整穿刺针位置，包括角度、针斜面方向和深度；或者衔接注射器回抽血直至回血通畅。否则，应考虑穿刺针是否在静脉内。钢丝进入约20cm时，一手固定钢丝，一手退出穿刺针（或套管针外套管）。压迫穿刺点止血，并擦干净钢丝上血迹。然后用小尖刀片的尖端沿钢丝与皮肤接触部位的针孔处横刺一1mm切口。将扩张器穿过钢丝，拉紧钢丝外端推进扩张器扩张皮肤和静脉，随即退出扩张器，并压迫止血。一只手握钢丝外端，另一手无名指和小指夹静脉导管尾端、拇指和食指捏导管尖端，穿过钢丝靠近皮肤，迅速而逐节地后退钢丝直至钢丝外端露出导管尾部小口，捏紧露出的钢丝头，

10、另一只手轻柔地导管将导管滑进静脉内。成人，中径路导管深度一般为15cm左右。经导管回抽，回血应当通畅，再将回血注入静脉内，并用肝素生理盐水再将导管冲洗一次，接准备好的液体。在这一段过程中，特别注意注射器内和输液管道内排气，即使微量的空气也绝对不能进入静脉内。接着用导管夹固定导管，再用缝线将导管夹固定在皮肤上。覆盖无菌敷料。将手术床摇平。（六）优缺点1、优点：u技术熟练成功率高，置管容易，操作方便；v安全度大，并发症少，出现血肿可以压迫减轻治愈，气胸机会很少（左侧穿刺偶有胸导管损伤之虞）；w对重症患者可经静脉快速输血、补液、给药，导管距离中心循环近，药物起效快；x可用于监测CVP，并根据需要可放

11、置漂浮导管，也可采集静脉血，行静脉高营养；y必要时可经对侧实施。2、缺点：颈部活动受限。（七）注意事项1、严格无菌技术操作，每天更换输液导管。静脉注药时，应常规消毒导管接头。 2、导管放置期间，每天更换穿刺点敷料，预防局部感染，常规消毒穿刺点，观察局部有无红肿。导管一般保留47天，最长不要超过2周。拔除导管后，消毒局部，重新更换无菌敷料。3、根据病情密切观察输液速度，不可随意打开调节器，使液体输入失控。在输液过程中严防气泡进入血管内。4、暂停输液时可用肝素生理盐水2m1封管，防止血液凝集在管腔内。若已经发生凝血，应先用注射器抽出凝血块，再依次注入肝素生理盐水和有关药液；若凝血块抽不出时，应边抽

12、边拔管，切忌凝血块推入血管内。 5、局部出现肿胀或漏水，可能硅胶管已脱出静脉，应立即拔管。如出现不明原因发热时应考虑拔管，并剪下一段硅管送培养，并做药敏试验。 6、颈部或气管切开处严重感染者，不应做颈内静脉穿刺置管。7、尽管穿刺时发生气胸的机会少，但是由于颈内静脉壁薄，如果穿刺时手法粗暴、反复操作，可能造成颈内静脉撕裂，静脉管腔不易闭锁及胸腔负压对静脉回流的吸引，有导致静脉内空气栓塞的可能。二、锁骨下静脉穿刺置管（一）适应证 经锁骨下静脉穿刺置管同颈内静脉穿刺置管一样，适用于需持续补液的患者，以使患者免遭频繁穿刺浅静脉之苦，也是中心静脉压测定的主要途径之一。必要时也可经此路采血化验、输液等。该

13、静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉。（二）锁骨下静脉解剖关系 锁骨下静脉(subclavian vein)在第1肋外侧缘延续于腋静脉，偶尔也有肩胛上静脉和颈横静脉直接注入其内。右锁骨下静脉长度，男性约4 cm，女性约3.8 cm；直径男性约为1 cm，女性约为0.8 cm。锁骨下静脉于第一肋间隙穿过。前面为锁骨外侧缘，前上方有锁骨与锁骨下肌；下面是第一肋骨表面；后面依次是前斜角肌、锁骨下动脉和胸膜，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开；后上方是锁骨下动脉；下后壁与胸膜仅相距5mm；在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流；邻近有臂丛神经、颈内静脉、淋巴

14、管和对侧头臂静脉等。  锁骨下静脉管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，故位置恒定，不易移位，利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。锁骨下静脉在第1肋与锁骨之间轻度向上呈弓形，在锁骨内、中1/3后面成最高点，可高出锁骨上缘。弓形部分长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，与颈内静脉相汇合形成头臂静脉（在近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉）。侧位时，锁骨下静脉位于锁骨下动脉前方略偏下，其间可有前斜角肌分开；成人该肌肉厚达0.5cm，故损伤锁骨下动脉的机会较小。（三）穿刺置管材料 同颈内静脉穿刺置管（不用套

15、管针）（四）穿刺置管术 可分两种途径：锁骨下径路和锁骨上径路。如图6 A，B所示。 图6 A 锁骨上径路 B 锁骨下径路（1）锁骨下径路 患者仰卧肩垫枕头后垂位（头低约15°），头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧上肢与体侧垂直并略外展。有说，使穿刺侧上肢外展45°，后伸30°，以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。 锁骨下径路胸壁平坦，清洁干燥，置管后固定、换药和护理都较方便，在床旁穿刺操作容易，不影响肢体活动且

16、易于被衣服遮蔽，患者感觉舒适而乐意接受，但气胸发生率和导管移位率较高，所以穿刺部位就成为医生考虑的主要问题。多选择右侧。在锁骨中、内1/3交点下方1.5cm左右处，至同侧胸锁关节上缘之间作一假想连线，作为穿刺进针方向的标志（也可选择锁骨中点内侧12cm，锁骨下1.5cm左右处）。使用穿刺针穿刺。进针过程中，针轴尽量保持与胸壁平行（15°左右），针尖按照静脉深度及其与周围结构的关系，紧贴锁骨后进针（针轴与胸部纵轴角度为45°）。穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度约34cm。当针尖抵及锁骨时退针0.5cm，针杆向胸廓再压低35mm，保持注射器内负压，使

17、针尖在锁骨与第一肋之间的疏松组织中通过，针尖碰锁骨时退后0.5cm，越过锁骨后再稍抬高针尾，缓慢进针，直至无阻力时再压低针轴继续进针，即可进入静脉内。如果针轴与皮肤角度过大，容易进入胸腔，导致气胸。避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。有回血后固定，插入导丝置入导管。置管至上腔静脉的深度：右侧l2cm，左侧l5cm。 注意：u针尖勿过度向上向后，以免伤及胸膜。 v锁骨下静脉与颈内静脉相会处恰为针尖所对，继续进针安全幅度不如锁骨上入路大，不可大幅度进针。 w防空气进入。(图7) 图7 锁骨下静脉穿刺图8 锁骨上下观（2）锁骨上径路 一般情况较好的患者取

18、仰卧位，肩部垫枕，头后仰15°，并尽量偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，挺露锁骨上窝，使锁骨突出并使之与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克患者应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上缘相交角的尖部向外0.51cm 处。从解剖角度讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。 针轴与矢状面（躯体前后方向）呈45°角，在冠状面针轴保持进水平位或略抬高约15°，指向胸锁关节。穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 通常进针1.52cm（随患者胖瘦而定，有时可达4cm）即可

19、进入静脉。在进针过程中，针尖实际上是离开锁骨下动脉和胸膜，而且在胸锁乳突肌的深肌膜中行进，边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。所以，安全性及成功率高均高于颈内静脉穿刺。注意：u穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。v与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 图6三、颈外静脉穿刺置管颈外静脉(external jugular vein)属外周静脉，收集面部和耳周静脉血流，在颈根部回流至锁骨下静脉，比较显露，容易穿刺成功（成功率可达85%95%），特别适用于小儿、外周其他部位静脉穿刺困难以及出血性疾患

20、患者。患者取头低位，操作者手指压迫颈根部以使颈外静脉充盈明显。宜用套管针进行穿刺，成人选18G（不做置管者可选20G甚至22G）。针轴与皮肤呈30°角（见图9）。其他操作同上。图9 颈外静脉穿刺颈外静脉有静脉瓣，加之患者呼吸，头颈活动及位置等特点，一般用之监测CVP不大准确，主要用于静脉输液。当然，必要时也可用J型钢丝置入静脉导管监测CVP；因可通过颈外静脉与锁骨下静脉交界进入上腔静脉，有些医疗单位也用来放置漂浮导管。在颈外静脉置管过程中，导管插入过深，则较难通过颈外静脉与锁骨下静脉汇合角处，此时可牵拉颈外静脉使汇合角变直；若仍不能通过则应停止送入导管，并轻轻退出少许，在此处固定，用

21、作输液，防止盲目插入，致使导管在血管内打折。如导管质硬，可能会刺破血管发生意外。四、股静脉穿刺置管股静脉(femoral vein)流经肝脏血流系统，距离下腔静脉较远，置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压，故反映中心静脉压不十分确切。如果通过针腔内送入较长的导管则可达中心静脉，但由于导管在血管内行程长，如留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现在已很少用于测定中心静脉压。只是在某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合征时采用。术后应及早拔除导管，以减少血栓性静脉炎发生。现多用于外周静脉穿刺困难，需采集血标本，尤其失血患者急救以及大手术时无法采用外周静脉

22、加压输液、输血等。另外，静脉高营养等治疗也可采用股静脉置管途径。出血倾向者慎用此法。穿刺部位皮肤有炎症，股癣或静脉有炎症或血栓形成等禁用此法。（一）解剖关系 股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三角（femoral triangle ）位于股前部上1/3，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。尖部系缝匠肌与长收肌夹角，底边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌内侧缘，前壁是阔筋膜；其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。 股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉

23、为标志。 股静脉的重点毗邻是股动脉及股神经，由外侧向内侧排列的是肌神经、股动脉、股静脉，即股静脉位于股动脉内侧。在股三角尖处，股静脉位于股动脉后方。 （浅面） （深面）图10 大腿前面局解（二）穿刺置管材料 同颈内静脉穿刺置管。（三）操作方法及步骤1、患者取仰卧位，膝关节微屈，臂部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。2、穿刺部位：在腹股沟韧带中部即髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，触摸股动脉博动，左手食、中、无名指并拢，成一直线，确定股动脉走行，中指置于股动脉搏动表面。股动脉搏动处的内侧0.5 cm与腹股沟皮折线交点为穿刺点。临床上遇有过度肥胖或高度水肿患者股动脉博动摸不到时,

24、 穿刺点可下移12cm。穿刺点不可过低,以免穿透大隐静脉根部。 3、操作者立于穿刺侧戴无菌手套后，局部常规消毒，铺无菌洞巾。浸润局麻药，右手持5ml装有肝素生理盐水注射器的穿刺针，针尖朝向脐侧，斜面向上，针轴与皮肤呈30°45°角。胖人角度稍偏大。 4、沿股动脉走行进针，穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。一般进针深度25cm。注射器内持续呈负压。如无回血，可缓慢边抽边退，或稍微改变方向及深度，再行试探。 5、见到静脉回血，同时下压针柄10°20°宜再稍进或退一点，并用左手固定穿刺针深度，右手抽动注射器活塞，以验证和确保穿刺针位置正确、血流顺畅，便于

25、J型钢丝顺利通过穿刺针。置管方法与颈内静脉、锁骨下静脉置管相同。 6、固定，无菌敷料保护等，同颈内静脉。（四）股静脉穿刺并发症：1、感染2、下肢静脉血栓形成和肺栓塞3、动静脉瘘4、假性静脉瘤5、出血和血肿6、穿透大隐静脉根部（穿刺点过低）（五）注意事项1.局部必须严格消毒，严守无菌操作规程 2.要避免反复多次穿刺，以免形成血肿3. 如抽出鲜红色血液，表示穿入股动脉，应拨出针头，紧压穿刺处至不出血为止，需要继续穿刺可换对侧肢体。若需向静脉内输液体时，应采用斜刺法，不可垂直穿入，以免穿破血管；刺入静脉后应将针头固定好。 4. 其他：参见颈内静脉注意事项。【股静脉穿刺体会】 u股静脉穿刺要点，关键在

26、于找准动脉搏动位置。左手摸到股动脉位置后，穿刺时左手不宜过紧压迫动脉，否则易使静脉移位。只要找准部位，边进边吸，一般都能成功。简单方法是：在腹股沟稍下方，先用左手中指及食指沿动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手食指、中指、无名指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。v股静脉穿刺点旁开股动脉0.5cm即可；如旁开1cm，有时易穿到动脉，有时静脉靠在动脉的后面。 w三次.穿刺未成功,容易产生急燥情绪,特别是在病房操作,旁有患者家属或其他患者。此时心情更应该放松，或待心情平静后再穿刺，或者换人穿刺。 x患者血压偏低或休克时,回血缓慢，暂时没有回血，不要

27、以为没有穿刺入股静脉，也不必加大注射器内负压。y严重贫血患者,回抽入注射器中回血可能较为鲜红,不要误认为穿入股动脉；要观察回血的压力。目前，据报道还有一种超声引导技术辅助中心静脉置管，可增加置管成功率，减少并发症。其引导钢丝不是J型，而是线型，可以发射高频波，最适合观察浅表结构，因此适用于股静脉置管。具体操作：操作者面对患者足部，监测仪放在患者足部面向操作者。调整超声探头，使患者右侧位于屏幕的右侧。将超声探头放在有耦合的明胶无菌鞘内。无菌胶可涂在防护罩外面。患者取反Trendelenburg体位（头高脚低），以便使股静脉充盈，有助于超声观察。超声显像看到的血管比血管腔更亮，血管内充盈着血液。股

28、静脉比股动脉扁。超声仪器的多普勒功能有助于鉴别搏动性（动脉）血流和连续性（静脉）血流。将静脉位于屏幕中央，在探头中央进针。当超声提示针位于进入股静脉的适当位置时，术者就可同时观察血流涌入注射器的情况，也就探知到置管的确切位置。见图11。 1 进穿刺针 2 固定穿刺 3 送入扩张器，造通道 4 超声引导，在探头中央进针图11 超声引导技术辅助中心静脉置管五、中心静脉压监测（一） CVP测量装置 CVP一般以cmH2O为单位，用一三通阀，其前端与套管的针座相连，尾端连接输液器，三通阀的侧孔与测压管道（一次性硅胶管）相连，并将此测压管垂直固定在有刻度的标尺上，再将此标尺固定手术床头，可随手术床同时升降，待摆好体