门诊医疗政策介绍

1、职工基本医疗保险 门诊医疗政策介绍医保门规病种管理服务处医保门规病种管理服务处 黄黄 勇勇本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如何读懂职工医保门诊发票基本医保与公费医疗比较参保人就医的变化项目项目公费门诊医保门诊（门诊统筹、门规）门诊类型门诊类型一种多层次的医疗保障模式。三种（个账门诊、门诊统筹、门诊

2、规定病种）待遇享受待遇享受自动享受门诊统筹：自己持卡与定点签约门规病种：提出申请，参加鉴定门诊定点门诊定点单位指定（市、区级医疗机构）自主选择（社区、一级、二级、三级）结算结算个人垫付，年终结算；将报销单据交单位经办人办理报销手续医疗保险部分即时结算即时结算，补充报销部分定期结算。不需报送单据，医保经办机构从系统提取数据报销，报销金额打入社保卡金融区，将报销结果告知单位。结算方式即时结算（即时报销）个人负担个人账户+现金统筹支付医院垫付医疗费用社保局统筹支付个人负担医疗费用统筹基金大额救助金个人账户金现 金资金来源个帐门诊门诊规定病种普通门诊统筹统筹不支付（个人账户+现金）统筹支付小病，花费在

3、几元到几十元，一般不需要到医院就医的。普通病、常见病，需要就医治疗，一年花费约在六千元以下的重大疾病，花费高，个人负担重的。个帐门诊个帐门诊使用个人账户金和现金使用个人账户金和现金支付门诊或药店费用。支付门诊或药店费用。什么是个帐门诊3030元（账户余额元（账户余额2020元）元）统筹支付统筹支付账户账户现金现金0 020201010就医自由就医自由定点定点目录目录专用病历专用病历（药店、诊所（药店、诊所）什么是个帐门诊 参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的门诊医疗费用，由统筹金按一定比例报销的制度。制度。什么是普通

4、门诊统筹 由社会保险行政部门确定，由社会保险行政部门确定，需长期门诊治疗，其费用由需长期门诊治疗，其费用由统筹金按规定比例支付的大统筹金按规定比例支付的大病、慢性疾病。病、慢性疾病。对大病、慢性病、特殊对大病、慢性病、特殊病的门诊医疗保障。病的门诊医疗保障。什么是门诊规定病种基本医保与公费医疗比较医院管理项目项目公费门诊医保门诊（门诊统筹、门规）管理方式管理方式代办，被动管理主动管理，严格主要管理措施主要管理措施取药限额管理大部分医院会根据病情确定患者的费用区间审核病历执行医保取药量规定验明身份，人卡一致。禁止代开药。不抄外来处方。不允许点名要药就医监管就医监管医院内部封闭式管理，自我监管费用

5、明细和患者就医信息实时上传社保经办机构。社保经办机构实时监控。对发现的不合理费用进行处罚。基本医保与公费医疗比较单位经办人员公费时期医保时期办理公费医疗证办理门规病种申报手续收取公费报销单据领取门规证和鉴定病历资料。通知参保人鉴定结果将报销金额发放到个人收取和报送现金报销材料，通知参保人报销结果办理门规和门统异地备案手续通知参保人补充报销金额拨付情况本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待

6、遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如何读懂职工医保门诊发票门诊统筹签约 参保人选择一家门诊统筹定点医疗机构参保人选择一家门诊统筹定点医疗机构作为普通门诊就医定点，并与之签订作为普通门诊就医定点，并与之签订门诊统筹医疗服务协议门诊统筹医疗服务协议。参保人签约。参保人签约后即时享受普通门诊统筹医疗待遇，即后即时享受普通门诊统筹医疗待遇，即参保人可在第一次就医时签约门诊统筹参保人可在第一次就医时签约门诊统筹。门诊规定病种认定申报门规鉴定确认享受待遇发放门规证通过不通过 参保人通过单位经办人员办理门规病种申参保人通过单位经办人员办理门规病种申报手续，

7、经鉴定专家根据鉴定标准确认，报手续，经鉴定专家根据鉴定标准确认，发放发放门规医疗证门规医疗证后，参保人享受门规后，参保人享受门规医疗待遇。医疗待遇。1、普通门诊统筹和门诊规定病种：实行专用病历和处方；2、定点医疗机构在首次就医时为参保人分别建立门规专用病历、处方和门统专用病历、处方，一人一套；3、保存方式：门诊规定病种专用病历由定点医疗机构保存 普通门诊统筹专用病历由个人保存。病历管理方式注：门规患者首次就医时需要携带一张一寸照片。门统参保人挂号携带社保卡、门统病历个人负担统筹支付就医医保审核凭社保卡结算划价结算取药治疗门规参保人病历保存窗口携带社保卡、门规证挂号提取病历、存放门规证交回病历、

8、领取门规证就医流程无卡就医流程丢卡挂失医保门规处开具无卡证明就医无卡结算参保人携带挂失单及复印件凭无卡证明、身份证输入身份证号个人负担统筹支付即时结算二楼大厅9号窗口（80698615）条件：1、正常享受门规或门统待遇；2、卡丢失特别提醒无卡 没带卡门诊就医必须使用社保卡结算只有卡挂失和未制卡状态下，系统才能开具无卡证明。刚参保卡未发，已有门统或门规备案的情况下，由单位经办人员携带证明到相关窗口统一办理。1、参保人在住院和家庭病床治疗期间发生的门诊医疗费用，统筹金不予支付； 2、纳入公伤、生育保险支付范围的门诊医疗费用，统筹金不予支付；3、门诊开药量一般3-7天，慢性病不超过15日，卫生部门有

9、其规定的，从其规定；就医规定4、参保人需临时外出带药的，需向定点医疗机构医保部门申请，经审核同意后，定点医疗机构为其开具最长不超过一个月的药量 ； 5、每次取药中成药不超过两种。6、不允许处方外配，点名要药。就医规定急诊转诊急诊定点急诊定点急诊非定点急诊非定点急诊在备案定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的急诊医疗费用，由个人先行垫付，定点医疗机构医保部门审核后，按政策结算在非备案定点医疗机构发生的门诊规定病种急诊医疗费用，由个人先行垫付，急诊结束后，相关机构审核费用后，按政策结算急诊定点急诊审核急诊治疗急诊结束医院医保部门24小时内告知备案医院医保部门发票、病历、处方、检查检验单结算急诊非

10、定点急诊普通门诊统筹：非定点急诊费用统筹金不予支付。特别注意特别注意急诊非定点急诊门诊规定病种：根据备案医疗机构级别分为两种两种情况1、备案在社区医疗机构参保人非定点急诊2、备案在定点医院参保人非定点急诊急诊门规病种非定点急诊第一种情况：备案在社区医疗机构参保人非定点急诊审核急诊治疗急诊结束社区医疗机构24小时内告知备案社区医疗机构发票、病历、处方、检查检验单结算急诊门规病种非定点急诊第二种情况：备案在定点医院参保人非定点急诊医保门规处急诊结束单位经办人员发票、病历、处方、检查检验单现金结算注：定点医院指一级、二级、三级医疗机构急诊特别提醒急诊费用个人垫付个人垫付住院结算住院结算门规结算门规结

11、算门统结算门统结算急诊留观转住院留观期间费用急诊死亡抢救费用与住院费合并结算与住院费合并结算住院现金结算住院现金结算除以上情况；且门规病种费用按门规急诊处理按门规急诊处理除以上情况；且门统定点费用门统定点急诊门统定点急诊急诊报销渠道除以上情况；非门统定点费用个人负担个人负担参保人因本人定点的社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件而无法诊治的，由定点社区卫生服务机构负责办理转往上级定点医院的转诊手续，发生的转诊医疗费用由个人垫付，经定点社区卫生服务机构审核后，按转入医疗机构支付待遇予以结算。 转诊政策描述注：急诊、转诊时个人垫付费用可使用个人账户金和现金支付。转诊转诊条件1、备案定点为社区卫生服

12、务机构的参保人2、社区卫生服务机构不具备所需要的医疗条件转诊报销单位定点社区卫生服务机构转诊报销比例1、转诊报销执行转入医疗机构支付标准2、普通门诊统筹患者转入医疗机构为省三级的，起付标准按市三级执行，报销比例降低5个百分点3、转诊定点医疗机构为上级定点医疗机构转诊报销材料病历、处方、发票、检查检验单等王某因病在签约的社区办理转诊手续，转往市中心医院就医，花费2000元，王某回社区报销时需要承担多少起付线？（社区起付线400元，中心医院1200元）1200元本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门

13、诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如何读懂职工医保门诊发票现金结算（中心结算）即时结算对参保人全额垫付的医疗费用，由医疗保险经办机构按照基本医疗保险政策结算，并以现金的形式发放给参保人1、长驻外地在职人员和异地安置退休人员门诊医疗费用2、在职转退休灰名单期间发生的门诊医疗费用3、非定点急诊医疗费用（只限备案在医院的门诊规定病种） 1、医疗费用发票原件（门规发票与门诊统筹发票应分别开具）2、处方（药品需逐一划价）3、病历（复印件）及检查

14、检验结果单（复印件）4、灰名单期间的参保人提供在职转退休审核表（单位提供）注：单位经办人员报送材料时需提供参保人18位身份证号码。审核报销参保人单位经办人员发票、病历、处方、检查检验单医保门规处清点材料登记清点材料登记材料种类、发票（处方）张数、发票金额社保卡金融区报销金额单位经办人签字1、门规和门诊统筹的现金报销材料分别清点装袋；2、现金报销材料时间要求（1）门诊统筹：一年报送一次，上一年度门诊统筹就医材料和凭单；（2）门规病种：一年报送一至两次，半年或一年的就医材料和凭单；（3）特殊情况或费用特别大时，可以随时报送；（4）在职转退休灰名单的、门规非定点急诊的，事件完毕后即可报送；（5）报送

15、的费用材料为一般整年度的，不跨年度。3、现金报销材料受理时间：（1）门诊统筹：每个医疗年度初（1、2月），收取上年度门诊统筹现金报销材料。（2）门规病种：社保经办机构工作日内随时受理。4、在职转退休灰名单期间，门诊统筹（或门诊规定病种）参保人就医需使用相应门诊统筹（或门诊规定病种）结算系统结算费用，全额垫付费用，打印普通门诊统筹（或门诊规定病种）发票。本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种

16、待遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如何读懂职工医保门诊发票扣除三大目录外和目录中乙类项目先自付部分后的医疗费用。用药范围用药范围诊疗项目范围诊疗项目范围服务设施范围服务设施范围简称简称“三个目录三个目录”甲类乙类纳入统筹部分先自付部分统筹支付范围内（进入统筹额度）统筹（基金）支付范围内医疗费用统筹支付范围内（进入统筹额度）统筹（基金）支付范围内医疗费用报销金额统筹支付比例报销金额1统筹支付比例个人自付统筹（基金）支付范围内医疗费用个人负担=目录外费用+乙类先自负+统筹范围内自付统筹（基金）支付范围内医疗费用起付标准最高支付限额 统筹支付范围

17、内的医疗费用，由个人先负担一部分，之后的费用由统筹金按规定比例予以报销。起付标准“门槛线”起付起付住院 门诊规定病种 普通门诊统筹起付标准门诊起付标准累计计算，一个年度内只负担一次住院、普通门诊统筹、门诊规定病种起付标准分别计算例题1：王某门诊定点在社区，起付标准400元，年度内第一次就医统筹范围内费用300元，请问王某负担多少起付标准？第二次就医统筹范围内300元，请问第二次负担起付标准多少，第三次还负担吗？300元；100元；不负担。例题2：王某门诊统筹定点在社区，起付标准400元，门规定点在中心医院起付标准600元，王某已经超过门规起付标准，在社区就医门诊统筹时一共需要负担多少起付标准？

18、400。起付标准例题最高支付限额第一类第一类 住院和门诊规定病种最高支付限额住院和门诊规定病种最高支付限额统筹基金和大额救助金最高支付限额 = 统筹支付范围内医疗费用（包含报销金额和个人自付）2015医疗年度标准：44万元。注：住院和门诊规定病种费用累计计算最高支付限额。普通门诊统筹基金最高支付限额 = 实际报销金额 标准：2400元。注：普通门诊统筹医疗费用不计入统筹基金和大额救助金最高支付限额计算最高支付限额第二类第二类 普通门诊统筹最高支付限额普通门诊统筹最高支付限额例题2：王某门诊统筹定点在社区，起付标准400元，之前王某住院费用已经超过最高支付限额44万元，请问王某还能享受门诊统筹报

19、销待遇吗，门诊统筹能支付多少？例题3：门规进入统筹额度和门诊统筹进入统筹额度相加10000元了，之后发生的门规费用报销比例为什么没有提高3个百分点？注：门诊和住院费用进入统筹额度超过10000元后，报销比例提高3个百分点。例题1：王某在一个年度内住院发生的统筹内医疗费用为30万元，门诊规定病种病种发生的统筹内费用是15万元，请问王某的医疗费用是否达到最高支付限额？最高支付限额省（部）三级综合性和专科性医疗机构；市（部队）三级医疗机构；二级医疗机构；一级医疗机构；定点社区卫生服务机构。门诊医疗机构级别目录普通门诊统筹执行标准项目数量药品部分国家基本药物目录（2012年版）520种诊疗项目部分济南

20、市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹诊疗项目目录（不含ct、核磁共振、理疗、大部分口腔治疗等）233种例题：在职人员王某2015年度门诊统筹定点在社区，全年门诊医疗费用是10000元，其中门规费用2000元，其余费用都是乙类项目（自付比例是10%），全年普通门诊统筹报销多少钱？门诊、门规费用计算步骤：1、计算出统筹范围内费用；、计算出统筹范围内费用；2 2、统筹范围内费用扣减起付标准；、统筹范围内费用扣减起付标准；3 3、起付标准以上统筹范围内费用根据统筹支付比例计算报、起付标准以上统筹范围内费用根据统筹支付比例计算报销金额销金额 1 1、普通门诊统筹费用（扣除门规费用）：、普通门诊统筹费用（扣

21、除门规费用）： 10000-2000=8000 10000-2000=8000元；元； 2 2、统筹范围内费用（扣除乙类先自付）：、统筹范围内费用（扣除乙类先自付）： 8000 8000（1-10%1-10%）=7200=7200元元 3 3、起付标准：、起付标准： 400 400元（元（20152015年度）；年度）； 4 4、统筹报销金额、统筹报销金额=(7200-400=(7200-400）60%=60%=？本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗

22、待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如何读懂职工医保门诊发票类病种 4个 特重大疾病类病种 7个 专科病、传染病、罕见病类病种 12个 慢性病合计 23个一、类病种（一）恶性肿瘤的治疗（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗（三）器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）（四）精神病二、类病种（五）慢性病毒性肝炎（六）肝硬化（七）再生障碍性贫血（八）结核病（九）系统性红斑狼疮（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）（十一）慢性肾衰竭（非尿毒

23、症期）三、类病种（十二）糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）（十三）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）（十四）肺心病（并发右心衰竭）（十五）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）（十六）脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）（十七）慢性心力衰竭（十八）风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）（十九）间质性肺疾病（二十）重症肌无力（二十一）癫痫（二十二）帕金森氏病及综合征（二十三）多发性硬化类病种：不设起付标准-类病种：按医疗机构级别区分起付标准驻济省（部）级三级综合定点医疗机构：800元其他三级定点医疗机构： 600元二级和一级

24、定点医疗机构： 300元门规定点社区卫生服务机构： 0元王某门规病种为尿毒症和高血压，定点医疗机构在济南军区总医院，王某第一次就医是治疗尿毒症，统筹内费用300元，第二次治疗高血压，统筹内费用300元，请问王某负担起付标准多少元？300元。分档区间在职退休建国前老工人0.00-起付标准000起付标准-10000.0085%88%93%10000.01-240000.0088%91%98%240000.01-440000.0090%90%90%定点医院分档区间在职退休建国前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01

25、-440000.0090%90%90%门规定点社区卫生服务机构目录补充报销执行标准项目数量药品部分山东省基本医疗保险药品目录（同住院、门规）2413种诊疗项目部分山东省基本医疗保险诊疗项目目录在职参保人王某门规定点在社区医疗机构，本年度住院发生统筹内医疗费用10000元，之后又发生门规统筹内费用1000元，请问门规费用报销多少钱？（提示：住院和门规累计计算额度）分档区间在职退休建国前老工人0.00-10000.0090%93%98%10000.01-240000.0093%96%100%240000.01-440000.0090%90%90%门规定点社区卫生服务机构本市定点就医结算（门诊、急诊

26、、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如何读懂职工医保门诊发票前期公费医改人员提出的问题建议与省里医改政策同等待遇。建议与省里医改政策同等待遇。1、医疗保险实行属地管理，市公费医改人员参加济南市职工基本医疗保险。2、职工基本医保坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，实现权利义务相对应。公费医疗改革后，无论机关事业单位人员还是企业

27、职工，所有参保人享受同等待遇。因市医保在基金人均收入上低于省医保，所以二者在医保结算模式上有所不同，主要体现在门诊保障模式上。前期公费医改人员提出的问题一次性开药太少，每周都要去门诊拿药一次性开药太少，每周都要去门诊拿药不方便。不方便。根据政策，门诊取药一般为3-7天量，因故最长不超过半个月。临时外出需带药的，经医疗机构医保部门审核同意后，携带最长不超过一个月。本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）本市定点就医结算（门诊、急诊、转诊）2. 现金结算现金结算职工医保门诊待遇类型职工医保门诊待遇类型 门诊就医管理门诊就医管理 门诊医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊统筹待遇普通门诊统筹待遇门诊规定病种待遇门诊规定病种待遇前期机关医改人员提出的几个问题前期机关医改人员提出的几个问题如何读懂职工医保门诊发票如