院感考评标准

1、分值：150分被考核科室：时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划43.科室每月组织院感质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42院感培训1.科室质控小组每月组织科内培训，记录和考核完善42.参加医院院感培训，考核合格（80分）43医院感染监测与报告1.散发医院感染病例及时上报（24h内上报），做好科内登记，及时进行分析评价，漏报32.掌握医院感染暴发报告流程，并按要求上报医院感染暴发事件33.针对重点环节、重点人

2、群及高危因素进行管理或开展评估与监测，各种留置导管置管操作和维护规范，落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施44多重耐药菌管理1.发现多重耐药菌及时报告，开具隔离医嘱，做好科内登记42.落实多重耐药菌病例隔离措施，病人床头挂隔离标识，常规配置速手消43.严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、环境卫生清洁消毒措施45抗菌药物合理使用情况1.落实“围手术期”预防用药制度，类切口手术预防性抗菌药物使用率达标（控制指标见2015质控方案，全院30%）52.遵指征合理用药情况，住院患者抗菌药物使用率60%；抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率3

3、0%56环境卫生学及消毒灭菌效果监测1.提倡日常开窗通风，必要时进行空气、物表、医务人员手的监测，使用中的消毒剂、灭菌剂微生物监测符合要求22.日常使用中消毒剂（含灭菌剂）有效浓度监测(消毒剂浓度试纸) 1次/日，记录符合要求23.紫外线消毒登记管理规范34.其他消毒设施管理规范37无菌、消毒物品及一次性医疗用品使用管理1.包装完好无破损，分类标识清楚，在有效期内使用32.存放符合要求（存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm）23.注射器、输液器使用后直接投入黄色包装袋内34.输液器头皮针、注射器针头使用后直接投入利器盒28职业防护与安全管理1.防护用品配备齐全，

4、方便取用，执行标准预防（概念掌握），防护用品使用规范32.有职业暴露应急预案，可操作性强33.掌握职业暴露处理与报告流程，科内及时报告并登记49手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，知识知晓52.手卫生依从性良好，每月有督查记录510消毒隔离制度执行与感染控制1. 科室环境整洁舒适，治疗室、换药室、处置室分区明确，物品、器具、设备摆放有序；遵守无菌操作原则和消毒隔离制度（换药、注射、皮试、配药、穿刺等必须衣帽整洁，戴口罩，必要时戴手套）32.注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期，小瓶开启后在1周内使用，大瓶开启后在1月内使用（仍在使用广口碘伏、酒精瓶的，应注意密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌

5、2次）33.无菌持物筒(干燥保存)每4h更换34.连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存35.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h36.抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间，超出2h后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用，尽量使用小包装37.治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区38.进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂39.病床应湿式清扫，一床一套(巾) ，床头柜应一桌一抹布，使用后消毒干燥备用310.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇血液体液污染

6、时应及时更换211.病人出院、转科或死亡后，床单位必须进行终末消毒212.拖把分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干313.感染病人与非感染病人分开收治314.特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风）就地处置，优先使用一次性器械，可复用器械先消毒后清洗，并双层黄色塑料袋包装送消毒供应中心311医疗废物管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类收集32.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物登记及时完善，资料保留3年3麻醉科、手术室院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科

7、室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划43.科室每月组织质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度建设1.有麻醉科、手术室医院感染管理规章制度，并组织实施52.建立有麻醉科、手术室医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行53功能流程管理1.布局合理，严格分区，人员、患者、物流出入遵守功能流程和相关制度，各区域管理符合要求52. 洁净手术部根据室内洁净程度安排手术台次符合感染控制要求54院感培训1.科室质控小组每月组织科内培训，记录和考核完善52.参加医院院感培训，考核合格（80分）55医

8、院感染监测与报告1.掌握医院感染暴发报告流程，并按要求上报医院感染暴发事件22.有院感应急处理预案，可操作性强23.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展风险评估与监测，各种置管操作和维护规范，落实手术部位感染的预防控制措施66环境卫生学与消毒灭菌效果监测1.每季对不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果抽样监测，应符合环境卫生标准。32.每季对手术室人员手进行监测，应符合外科手卫生标准。33.无菌手术器械及消毒物品器具等存放、使用与管理符合要求24.使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准25.低温灭菌器每天做生物学监测并合格，高压灭菌锅每周监测 并合格27消毒隔离制

9、度执行与感染控制1. 遵守医院及手术室无菌操作规程及感染控制制度42.感染性手术管理规范（标注、在隔离手术间进行、手术前、中、后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施）53. 每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理54. 定期对净化空调系统清洁和维护并记录45. 外来器械、植入物等的管理规范，有可追溯性记录56. 接触病人的麻醉物品一人一用一消毒，各种消毒液按要求配置、定期更换、在有效期内使用57.麻药应注明开启日期和时间，开启后使用时间不得超过2小时58.严格控制进入手术室人员数量，术中门保持关闭59.保持室内温度22-24，术中对患者应采取保温措施510.接

10、送病人的交换车定期清洁、消毒，管理规范58职业防护与安全管理1.防护用品配备齐全，方便取用32.执行标准预防（概念掌握），防护用品使用规范43.掌握职业暴露处理与报告流程，及时上报并登记39手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，外科手消毒管理符合要求52.手卫生知识知晓，手卫生依从性良好，每月有督查记录510医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类处置22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时完善，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2重症医学科（ICU）院感管理考核标准分值：

11、150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划43.科室每月组织质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度建设1.有重症医学科（ICU）医院感染管理规章制度，并组织实施42.建立有重症医学科（ICU）医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行43.有院感应急预案，可操作性强43功能流程管理1.布局合理，严格分区，人员、患者、探视、物流出入遵守功能流程和相关制度，各区域管理符合要求42.设有隔离监护室，

12、标识醒目44院感培训1.科室质控小组每月组织科内培训，记录和考核合格52.参加医院院感培训，考核合格（80分）55感染监测与报告1.医院感染病例24h内上报，科内登记齐全便于评估分析52.掌握医院感染暴发报告流程，并按要求上报医院感染暴发事件53.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展评估与监测，开展呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的监测，落实下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施54.开展多重耐药菌的监测，报告及时，多重耐药菌感染预防控制措施落实，科内登记齐全便于统计分析56环境卫生学与消毒灭菌效果监测1.每季

13、完成空气、物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准32.每季对ICU人员的手进行生物监测并符合卫生手消毒标准33.消毒物品、器具等的存放、使用与管理符合要求24.使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准25.墙面和门窗保持无尘和清洁，不得出现霉菌斑，日常用清水擦洗，有血液体液污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒26.地面每日清洁，遇有多重耐药菌或有医院感染暴发时采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有呕吐物、血液、体液、分泌物、粪便污染，采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭27消毒隔离度执行与感染控制1.遵守无菌操作规程，严格执行医院及ICU消毒隔离与感染预防控制制度32.落实多重耐药菌预防与控

14、制各项措施，配有速手消33.无禁忌症，应将床头抬高30°，落实口腔护理34.“三管”置管操作及维护规范，评估及时35.严格执行每日清洁（或消毒）制度，仪器设备及物品管理符合要求，记录完备36.严格探视管理，指导探视人员遵守手卫生和相关消毒隔离制度，患有感染性疾病者不得进入37.静脉用药现配现用且无过期、失效，各种配制好的用药有明确标识，无菌溶液需注明开启日期时间且在有效期内使用38.各种消毒液按要求开启与使用，消毒液保存符合要求：注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期，小瓶开启后在1周内使用，大瓶开启后在1月内使用（仍在使用广口碘伏、酒精瓶的，应注意密闭保存，每周更换2次，容器每周灭

15、菌2次）39. 无菌镊子罐(干罐)4h更换1次，无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h，连续使用的氧气湿化瓶，24h更换消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存310.按时更换床单及被服，有血液、体液及排泄物污染应及时更换，做好床单位的终末消毒处理3312.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒；特殊病人应用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒38职业防护与安全管理1.防护用品配备齐全，方便取用32.执行标准预防，防护用品使用规范43.掌握职业暴露处理与报告流程，科内记录详实39手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，知识知晓52.手卫生依从性良好，每月有督查记录51

16、0医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类处置22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时并双签字，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2新生儿科院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划，培训效果考核合格43.科室每月组织质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度

17、建设1.有新生儿科医院感染管理规章制度，并组织实施52.建立有新生儿科医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行53功能流程管理1.布局合理，严格分区，人员、患者（儿）、物流出入遵守功能流程和相关制度，各区域管理符合要求52.设有隔离新生儿室，标识醒目54院感培训1.科室质控小组每月组织科内培训，记录和考核完善52.参加医院院感培训，考核合格（80分）55医院感染监测与报告1.掌握医院感染暴发报告流程，并按要求上报医院感染暴发事件52.开展新生儿医院感染监测，医院感染病例24h内上报，做好科内登记并及时评估分析53.开展多重耐药菌的监测，报告及时，落实多重耐药菌感染预防控制措施，做好科

18、内登记及时统计分析106环境卫生学与消毒灭菌效果监测1.每月完成空气、物体表面消毒效果监测，新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴的监测并符合环境卫生学标准32.每月对新生儿科工作人员的手进行生物监测并符合卫生手消毒标准33.各区域消毒物品、器具等存放、使用与管理符合要求24.使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准27消毒隔离制度执行与感染控制1.遵守无菌操作规程，严格执行医院及新生儿科消毒隔离与感染预防控制制度42.严格执行每日清洁（或消毒）制度，仪器设备及物品管理符合要求，记录完备43.严格执行一人一物，不得公用（听诊器、手消剂等）44.严格执行配奶室管理制度，奶现配现用，奶瓶、奶嘴一人一用，清洗后高压或

19、煮沸消毒45.做好新生儿床单位的日常和终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁，用毕终末消毒46.落实多重耐药菌各项预防与控制措施47.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿48.严格探视管理，指导探视人员遵守手卫生和相关消毒隔离制度49. 静脉用药现配现用且无过期、失效，各种配制好的用药有明确标识，无菌溶液需注明开启日期且在有效期内使用410.各种消毒液按要求开启与使用，消毒液保存符合要求注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期，小瓶开启后在1周内使用，大瓶开启后在1月内使用（仍在使用广口碘伏、酒精瓶的，应注意密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次）48职业防护与

20、安全管理1.防护用品配备齐全，方便取用32.执行标准预防（概念掌握），防护用品使用规范43.掌握职业暴露处理与报告流程，科内记录详实39手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，知识知晓52.手卫生依从性良好，每月有督查记录510医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类收集22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时完善，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2血液透析室院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1

21、.科室医院感染管理小组组织健全并履职32.落实本科室医院感染质控方案和培训计划33.科室每月组织质控自查，记录完善34.每季度有小组会议或活动，记录完善35.上季度检出问题已整改落实，记录完善32制度建设1.有血液透析室医院感染管理相关规章制度，并组织实施42.建立有血液透析室医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行43.有院感应急处理预案及流程，可操作性强43功能流程管理1.布局合理，严格分区，人员、患者、物流出入遵守功能流程和相关制度，各区域管理符合要求42.设隔离病人血液透析区，严格专机专透43.急诊病人执行专机透析54院感培训1.血透室工作人员，遵循培训上岗制度52.科室质控

22、小组每月组织科内培训，记录和考核完善53.参加医院院感培训，考核合格（80分）55病人管理1.传染病患者血液透析在隔离间内进行，配备专人专用操作用品，护理人员相对固定。透析机专机使用42.建立严格的接诊制度，核对身份（存档），对所有初次透析的患者进行传染病筛查，遵循33.对透析中出现发热反应的病人及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施并及时进行感染病人监测登记。36透析工作中感染控制1.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒（500mg/L含氯消毒剂或消毒纸巾）52.对透析机进行水路消毒（按厂家出厂说明）53.对透析单元地面进行清洁、地面有血液、体液及分泌

23、物污染使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭54.透析室如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时立即消毒55.患者使用床单、被套、枕套等物品一人一用一更换56.各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌7.对各种检测及消毒有记录，对科室存在的问题与缺陷有整改7环境卫生学与消毒灭菌效果监测1.每季完成空气物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准。22.每月对血液透析室工作人员的手进行生物监测并符合卫生手消毒标准。23.每月按要求完成透析液、透析用水的相关检测，每季完成透析液内毒素检测，每台透析机每年均有检测，每年完成1次化学污染物检测，每周完成1次软水硬度及游离氯检测，检测结果保存完好，粘

24、贴有序24.使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准。28消毒隔离制度执行与感染控制1.遵守无菌操作规程，执行医院及血液透析室消毒隔离与感染控制制度42.消毒、灭菌及一次性医疗物品、器具等存放、使用与管理符合要求。43.消毒剂在有效期内使用，进口消毒剂有中文标识，各种消毒液按要求开启与使用，消毒液保存符合要求，注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期，小瓶开启后在1周内使用，大瓶开启后在1月内使用（仍在使用广口碘伏、酒精瓶的，应注意密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次）4均有检测4.静脉用药现配现用且无过期、失效，各种配制好的用药有明确标识，无菌溶液需注明开启日期且在有效期内使用；无菌镊子罐(

25、干罐)4h更换1次45.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24h46 对血液透析机定期消毒，.落实水处理系统消毒和维护制度39职业防护与安全管理1.防护用品配备齐全，方便取用22.执行标准预防，防护用品使用规范33.掌握职业暴露处理与报告流程，科内记录详实24.工作人员定期体检，建立健康档案210手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，知识知晓52.手卫生依从性良好，每月有督查记录511医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类收集22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时完善双

26、签字，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2消毒供应中心院感管理考核标准总分：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划43.科室每月组织质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度建设1.有消毒供应中心医院感染管理规章制度，并组织实施52.建立有消毒供应中心相关医院感染预防与控制标准操作规程（SOP），并严格执行53.有院感应急处理预案，可操作性强43院感培训1.参加

27、相关培训，持证上岗22.科室质控小组每月组织科内培训，考核合格并有记录43.参加医院院感培训，考核合格（80分）44功能流程管理1.遵守功能流程，人流、物流分开，物流由污到洁，严格执行密闭式（车辆和容器）下收下送管理65清洗消毒与灭菌质量管理1.随机抽查待灭菌包，查看器械清洗质量是否符合要求32.包内有化学指示卡，包外有化学指示物(3M胶带)、灭菌信息齐全包括名称、灭菌锅编号、批次、数量、灭菌日期、有效日期、打包人及查对人（代号） 可追溯33.灭菌物品分类放置、位置固定有序、标识清楚，无过期物品34.无菌物品存放区，橱柜应距地面20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm35.储存柜、架每天清洁消

28、毒36消毒隔离制度执行与感染控制1.遵守操作规程，严格执行医院及消毒供应中心消毒隔离与感染预防控制制度42.去污区管理：工作人员遵守物品回收、分类、清洗各项操作规程（防护到位、执行手工清洗、机械清洗和超声清洗各项流程和要领）43.检查包装区管理：严格执行器械检查、包装、物品装载的操作规程；有带光源放大镜，包布检查台等设备44.无菌物品存放区管理：遵守无菌物品的卸装、储存和发放的各项操作规程45.各种物品车有"洁"、"污"标志，无菌物品发放车及污物回收车使用后应清洗消毒后备用56.一次性使用无菌医疗用品管理符合要求57.各种包布一用一洗一更换，并保证无破损

29、58.器械清洗、检查，包装合格47压力蒸汽、低温等离子灭菌效果监测1.物理监测应每锅进行，记录存档3试验每日1次33.压力蒸汽灭菌器微生物监测，每周1次34.低温等离子灭菌器生物监测，每日1次35.新装、移装或大修后的设备，应在B-D试验及生物监测合格后方可启用38职业防护与手卫管理1.防护用品配备（圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜或防护面罩等）齐全，洗眼装置处备用状态42.执行标准预防，防护用品使用规范43.手卫生设施配备齐全44.手卫生知识知晓情况及每月手卫生执行依从性督查情况完善49环境卫生学监测1.每月对灭菌物品进行灭菌效果监测22.使用中的消毒剂（每季）、灭菌剂（每

30、月）监测符合要求23.检查包装区、无菌物品存放区（每季）空气监测、物表监测、手监测并符合要求210医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类处置22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖，防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物登记及时双签字，资料保留3年25.拖把、抹布分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干26.每天开窗通风，每周固定大清洁3内窥镜室院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划43.科室每月组织质控自

31、查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度建设1.有内镜室医院感染管理相关规章制度，并组织实施52.建立内镜室医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行53功能流程管理与基本设施配备1.布局合理，设诊查室、洗涤消毒区、清洁区，诊疗室与清洗消毒室分开，各区域管理符合要求52.不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确，符合感染控制要求53.内镜数量、活检钳数量与接诊病人数相匹配54.清洗消毒室通风良好，储镜柜、清洗消毒设施、器具配备完善，管理规范54院感培训1.内镜室工作人员，遵循培训上岗制度52.科室质控小组每月组织科内培训，记

32、录和考核完善53.参加医院院感培训，考核合格（80分）55环境卫生学与消毒灭菌效果监测1.消毒后的内镜应每季度完成生物监测，细菌总数20cfu/件，不得检出致病微生物32.灭菌后的内镜活检钳，每月完成生物监测，不得检出任何微生物43.使用中消毒剂每日进行浓度监测，记录完善44.消毒、灭菌的一次性医疗物品、器具等的存放、使用与管理符合要求46消毒隔离制度执行与感染控制1.遵守内镜室清洗消毒技术规范，落实内镜室消毒隔离与感染控制制度52.不同部位内镜诊疗工作分室或分时间段进行43.进入无菌组织或器官的内镜、活检钳必须灭菌，消化道、呼吸道内镜必须消毒54.清晨第一次使用的内镜必须重新消毒后使用55.

33、内镜清洗消毒记录齐全，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等项目56.内镜及附件使用后立即清洗、消毒或灭菌，内镜清洗、消毒操作规范，流程正确57.消毒后的胃镜、肠镜存放在不同的消毒储存柜内，储镜柜每周清洁消毒1次，有记录58. 每日诊疗工作结束，对各类设备、器具等进行清洗消毒处理47职业安全防护1.防护用品配备齐全，方便取用42.执行标准预防（概念掌握），防护用品使用规范43.掌握职业暴露处理与报告流程，科内记录详实48手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，知识知晓52.手卫生依从性良好，每月有督查记录59医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类防

34、止，有持续改进措施22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时完善，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2介入室院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划，培训效果达标、考核合格（80分）43.科室每月组织质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度建设1.有介入室医院感染管理规章

35、制度，并组织实施52.建立有介入室医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行53功能流程管理1.布局合理，分区明确、标识清楚；遵守工作人员和患者出入通道管理、物流洁污分开，流向合理，各区域管理到位102.洁净手术部根据室内洁净程度安排手术台次，符合感染控制要求54监测与评估1.每季按院感办的监测计划完成空气、物表、医务人员手、使用中的消毒剂及灭菌剂、无菌物品及消毒物品的监测，并符合标准要求52.必要时开展手术风险相关因素评估工作55消毒隔离与感染控制制度的执行情况1.执行医院及科室消毒隔离与感染控制制度，做好各项质量控制与消毒记录52.严格控制进入介入室人员数量，术中门保持关闭53.保

36、持室内温度22-24，术中对患者应采取保温措施54.各种消毒液按要求开启与使用，消毒液存放容器按时清洁与灭菌；使用中消毒剂每日进行浓度监测，符合标准55.定期对空气消毒机进行清洁和维护并记录56.厂家器械执行医院管理规定，一次性无菌医疗用品规范使用，严禁复用57.植入物使用登记记录齐全108.严格执行无菌手术技术，术中手套破损或手术时间超过3小时应及时更换无菌手套59.麻药应注明开启日期和时间，开启后使用着时间不得超过2小时510.接送病人的交换车定期清洁、消毒511.每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。保洁用品符合介入室管理要求，分室管理，每日清洁与消

37、毒干燥保存56职业防护与安全管理1.防护用品配备齐全，方便取用52.执行标准预防（概念掌握），防护用品使用规范53.掌握职业暴露处理与报告流程，科内记录详实57手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，外科手消毒管理符合要求52.手卫生知识知晓，手卫生依从性良好，每月有督查记录58医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类收集22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废物桶加盖，防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时完善，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2口腔科院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值

38、考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职42.落实本科室医院感染质控方案和培训计划43.科室每月组织质控自查，记录完善44.每季度有小组会议或活动，记录完善45.上季度检出问题已整改落实，记录完善42制度建设1.建立有口腔诊疗器械清洗消毒工作管理制度及医院感染控制相关规章制度，并组织实施52.建立有口腔科医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行53功能流程管理1.布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，独立设置有清洗、消毒室，各区域管理符合要求102.口腔诊疗器械使用后的清洗、消毒、灭菌、贮存、器械维护与保养工作符合医疗机

39、构口腔诊疗器械消毒技术操作规范的相关要求104院感培训1.口腔科的工作人员，遵循培训上岗制度52.科室质控小组每月组织科内培训，记录和考核完善53.参加医院院感培训，考核合格（80分）55环境卫生学与消毒灭菌效果监测1.灭菌器工艺监测、化学监测每锅进行，生物监测每周进行22.新灭菌设备和维修后灭菌设备在投入使用前，通过生物监测连续3次合格后方可使用23.使用中消毒剂每日进行有效浓度监测，使用中的消毒剂每季完成生物监测，使用中的灭菌剂每月完成生物监测24.必要时进行空气，每季进行物表、医务人员手的监测25.消毒、灭菌及一次性医疗物品、器具等的存放、使用与管理符合要求26消毒隔离制度执行与感染控制

40、1.遵守口腔科清洗消毒技术规范，落实口腔科消毒隔离与感染控制制度52.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求：.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达到灭菌；.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，使用前必须达到消毒；.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒53.采用快速压力蒸汽灭菌器裸露灭菌后物品，存放于专用灭菌容器内备用，一经打开使用，有效期不得超过4h54.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机55.麻药应注明开启日期

41、和时间，开启后使用着时间不得超过2h56.各类物品注明开启时间，在有效期内使用57.每日定时开窗通风或进行空气消毒58.每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域如诊疗操作台及其配套设施进行清洁、消毒；对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理57职业安全防护1.防护用品配备齐全，方便取用52.执行标准预防（概念掌握），防护用品使用规范53.掌握职业暴露处理与报告流程，及时上报，科内记录详实58手卫生管理1.手卫生设施配备齐全，知识知晓52.手卫生依从性良好，每月有督查记录，有持续改进措施59医疗废物及洁具管理1.医疗废物和生活垃圾严格区分，分类处置22.损伤性医疗废物置利器盒内23.感染性医疗废

42、物桶，防污染扩散，容器保持清洁24.医疗废物转运、交接登记及时完善，并双签字，资料保留3年25.拖把、抹布分室分区使用，标记明确，用后清洗消毒，悬挂晾干2检验科院感管理考核标准分值：150分时间：总分：序号考核内容考核标准分值考核结果亮点存在缺陷得分扣分1医院感染组织与管理1.科室医院感染管理小组组织健全并履职52.落实本科室医院感染质控方案和培训计划53.科室每月组织质控自查，记录完善54.每季度有小组会议或活动，记录完善55.上季度检出问题已整改落实，记录完善52制度建设1.有检验科医院感染管理相关规章制度，并组织实施52.建立有检验科医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）并组织执行53

43、院感培训1.科室质控小组每月组织科内培训，有记录，考核完善52.参加医院院感培训，考核合格（80分）54消毒隔离制度执行与感染控制1.遵守医院及科室消毒隔离与感染控制制度102.采血一人一针一管103.各类物品注明开启时间，在有效期内使用104.定期对室内环境及物表进行清洁与消毒，有消毒登记；废弃的标本、培养基和毒(菌)种保存液等实验室废物经压力蒸汽灭菌后置双层黄色包装袋，送医疗废物暂存处集中无害化处置105细菌耐药及药敏监测1.规范进行病原学检查和药敏试验，及时向临床反馈信息102.发现MRSA或其他多重耐药病例24h内报告院感科，多重耐药菌或同一科室短期内发现3株相同细菌时应及时通知送检科室和院