骨性关节炎(5)培训讲学

1、骨性关节炎(5) 肩关节周围炎 简称肩周炎，俗称漏肩风、肩凝症、冻结肩、五十肩。 指肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊以及关节囊的慢性损伤性炎症。因关节内外粘连，而以活动时疼痛、功能障碍为临床特点。一、概述二、临床特点三、康复治疗四、自我功能锻炼m. deltoideus= deltoid muscle三角肌三角肌m. Pectoralis major= pectoral major muscle胸大肌胸大肌m. Levator scapulae (1) 肩胛提肌肩胛提肌m. Rhomboideus (2+3)= rhomboid muscle 菱形肌菱形肌m. Latissimus dorsi= l

2、at dorsi muscle背背阔阔肌肌m. serratus ant. (1-3)= anterior serratus muscle前前锯锯肌肌m. pectoralis minor (2)= minor pectoral muscle胸小肌胸小肌m. subscapularis= sub scapular muscle肩胛下肌肩胛下肌m. trapezius= trapezius muscle斜方肌斜方肌m. teres minor (3)= teres minor muscle小小圆圆肌肌m. supraspinatus (1)= supraspinatus muscle冈冈上肌上肌

3、m. infraspinatus (2)= infraspinatus muscle冈冈下肌下肌Rotatory Cuff肩袖肩袖Supraspinatus Tendon冈冈上肌腱上肌腱Long bicep Tendon二二头头肌肌长头长头腱腱Infraspinatus Tendon冈冈下肌腱下肌腱Teres Minor Tendon胸小肌腱胸小肌腱Abduction: scapula glides lateral and anterior外展：外展：肩胛骨向侧前运动Involved muscle: m. serratus anterior相关肌肉：前锯肌Adduction: scapula

4、approaches the spine内收：内收：肩胛骨向脊柱方向运动Involved muscles: m. trapeziusm. rhomboideus相关肌肉：斜方肌，菱形肌External Rotation: scapula swings lateral, like a bell外旋：外旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样Involved muscles: m. serratus anterior m. trapezius, pars descendens m. trapezius, pars ascendens相关肌肉：前锯肌，斜方肌上部和下部Internal Rotation: scap

5、ula swings medial, like a bell内旋：内旋：肩胛骨侧摆，像钟摆一样Involved muscles: m. serratus anterior m. trapezius, pars descendens m. trapezius, pars ascendens相关肌肉：前锯肌，斜方肌上部和下部Lifting the shoulder: scapula shifts forward, as if to top the shoulder耸肩：肩胛骨前移，到肩的最高处Involved muscles: m. trapezius, pars descendens m. rh

6、omboideus m. levator scapulaeand a bit: m. subclavius (not in the picture)相关肌肉：斜方肌上部，菱形肌，肩胛提肌小部分：锁骨下肌（不在图中）Sinking the shoulder: scapula shifts towards the thorax沉肩：肩胛骨向胸廓方向移动Involved muscles: m. trapezius, pars asscendens m. serratus anterior and a bit: m. pect. min. (not in the picture)相关肌肉：斜方肌下部，

7、前锯肌小部分：胸小肌（不在图中）0-40to60 Abduction:0-40到60度外展Mainly主要: m. Supraspinatus冈上肌冈上肌40to60-full Abduction:40-60度外展Mainly主要：m. Deltoideus 三角肌三角肌ER-Adaption外旋外旋:m. Supraspinatus 冈上冈上肌肌1、肩部原因： 好发40岁以上中老年人，软组织退行性变; 长期过度劳动，姿势不良； 上肢外伤后肩部固定过久； 肩部急性挫伤，牵拉后因治疗不当等。2、肩外因素：颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病持续不愈使肩部肌肉持续性痉挛、缺血形成炎性

8、病灶，转为真正的肩周炎。 病变主要发生的盂肱关节周围： 肌和肌腱。肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损伤。肱二头肌长腱为炎症好发之处。肱二头肌的短头受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。滑囊。三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。关节囊。盂肱关节囊大而松弛易伤。 上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外粘连，从而产生疼痛和功能受限。后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍难以消失。 疼痛：疼痛：昼轻夜重，由轻到重，阵发昼轻夜重，由轻到重，阵发-持持续续-消失变化。疼痛广泛，可放散。怕消失变化。疼痛广泛，可放散。怕撞击。撞击。 关节活动受限：关节活动受限：

9、典型的典型的“扛肩扛肩”现象，现象，梳头、穿衣、叉腰等动作均难以完成。梳头、穿衣、叉腰等动作均难以完成。 后期三角肌等废用性萎缩后期三角肌等废用性萎缩。 患肩怕冷，患肩怕冷，对天气变化特别敏感。对天气变化特别敏感。1、女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。中老年多见。2、逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势相关。随病程延长，疼痛范围扩大，牵涉至上臂中段，同时伴有肩关节活动受限。欲增大活动范围，发生剧烈锐痛。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带夜间因翻身移动肩部而疼醒。病人早期可指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。3、体检：三角肌萎缩，斜方肌痉挛。冈上肌腱、肱二头肌长短头肌腱及三角肌

10、前后缘均有明显压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收，内旋亦受限，但前屈受限较少。4、X线：肩部骨质疏松，或冈上肌腱，肩峰下滑囊钙化症。疼痛期疼痛期 又称早期，急性期后冻结进行期，持续时间为10-36周。主要表现为肩关节周围的疼痛。疼痛剧烈，夜间加重，影响睡眠。压痛范围广泛，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛。因此，肩关节本身还有一定范围的活动度，一般外展为45-75，后伸为10-30，外旋30，上举110。冻结期冻结期 又称中间期，慢性期或僵硬期。持续时间为4-12个月，该期病人疼痛症状减轻，压痛范围仍广泛。发展到关节挛缩性功能障碍，

11、肩周组织广泛粘连，挛缩，呈“冻结”状态。以外展、外旋、上举、后伸受限最为显著，影响ADL。做外展和上举运动时，出现“扛肩”现象，严重者可见肩胛带肌的废用性萎缩。肩外展可低于45，后伸仅10-20，内旋低于10，上举小于90。恢复期恢复期 又称末期，解冻期或功能恢复期。持续时间为5-26个月。该期疼痛消减，肩关节活动范围逐渐增加，大多数病人肩关节功能恢复到正常或接近正常。总的持续时间可达12-42个月。一般认为，疼痛期的时间长短与恢复期的时间长短相关，症状的样严重程度与恢复期的时间长短无相关性。 恢复过程也并非呈直线型发展，肩关节功能运动的改善有时会出现起伏，甚至停滞。1、搭肩试验：患肢肘关节屈

12、曲，手放在对侧肩关节时，如肘关节不能与胸壁贴紧，则为阳性，表示肩关节脱位、粘连。 2、肱二头肌抗阻力试验：嘱患者屈肘90，检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者拉前臂抗屈肘，如果结节间沟处疼痛为试验阳性。表示该肱二头肌长头肌腱炎或肱二头肌腱滑脱。 3、直尺试验：正常人肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧。用直尺的边缘贴在上臂外侧，一端靠近肱骨外上髁，另一端如能与肩峰接触，则为阳性，表示肩关节脱位。4、疼痛弧试验：嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当肩外展到60120范围时，肩部出现疼痛为阳性。这一特定区域的外展痛称为疼痛弧，由于冈上肌腱在肩峰下面摩擦、撞击所致

13、，说明肩峰下的肩袖有病变。5、 冈上肌腱断裂试验：嘱患者肩外展，当外展3060时，可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢， 越用力越耸肩。若被动外展患肢超过60，则患者又能主动上举上肢，这一特定区的外展障碍即为阳性征，提示有冈上肌腱的断裂或撕裂。 症状：症状：疼痛疼痛 肩关节活动障碍肩关节活动障碍 肌肉萎缩肌肉萎缩(后期后期) 检查：检查：功能检查、压痛点；功能检查、压痛点； 辅助检查辅助检查小结 肩关节功能检查：肩关节功能检查：上举、后伸、外展、上举、后伸、外展、内收、旋内及旋外活动。内收、旋内及旋外活动。 压痛点：压痛点：肱二头肌长、短头附着处，三角肌止点肱二头肌长、短头附着处，三

14、角肌止点肩峰下缘（肩髃、肩髎）肩峰下缘（肩髃、肩髎）冈上窝（秉风），冈下窝（天宗）冈上窝（秉风），冈下窝（天宗）小圆肌上缘（肩贞），肩胛内上角（曲垣）小圆肌上缘（肩贞），肩胛内上角（曲垣）痛点痛点痛点痛点 X片：片：初期无异常，后期有软组织钙初期无异常，后期有软组织钙化斑。与骨折、转移性骨癌鉴别。化斑。与骨折、转移性骨癌鉴别。 造影：造影：关节囊变小。关节囊变小。目的主要为缓解疼痛和恢复肩关节活动度。（一）早期或急性期1.局部制动与休息。2.口服药物 如NSAID类，疗效有限。3.局部痛点封闭 常用可的松和透明质酸钠。4.中医推拿 早期易采用轻手法，待疼痛减轻后可增加主动运动。5.理疗 康复重

15、点：止痛、消炎、防止粘连，预防肩关节功能障碍。可采用超短波、电脑中频、超声波治疗。（二）中末期或慢性期1.功能锻炼 （运动疗法） 通常采用主动运动，带轻器械或在器械上作操，也可徒手体操。要有足够的锻炼次数和锻炼时间，才能取得明显效果。一般每日2-3次，每次15-30分钟。锻炼内容包括肩部ROM训练和增强肩胛带肌肉的力量练习。常用具体方法有： （1）仰卧位，患肢外展并屈肘，作肩内外旋主动运 动或助力运动。 （2）训练肩部活动度，利用规律的反作用行环绕训 练和棒体操。（3）双手持体操棒或利用绳索滑轮装置由健肢帮助患肢作肩各轴位的助力运动。（4）双手握肋木下蹲。（5）利用肩轮，易罐等器械进行肩部主动

16、运动。（6）利用哑铃等作增强肩胛带肌的抗阻运动。（7）医疗体操： 手指爬墙。背动作。抱颈。旋肩。展翅。2.关节松动术 应用广泛，疗效肯定。主要治疗机制：促进关节液的流动；缓解疼痛；松解组织粘连；增加本体反馈。 对于早期以疼痛为主者，采用级手法；病程较长以关节活动障碍为主者，采用级手法。操作中需注意手法柔软有节律，尽量使患者感到舒适，观察患者反应调整强度。3.中医治疗 稍重手法结合被动运动。4.理疗 温热疗法，高压氧，激光，放射疗法，磁场，超短波治疗，音频电疗法。5.手术治疗 对于一些非手术治疗无效者和一些对生活质量要求较高的人士，近年来采用关节镜微创技术松解粘连、僵硬的“肩周炎”，甚至门诊手术

17、即可完成，具有明显的疗效。 避免长期过疲劳 损伤后及时、规范治疗 避免感冒、受凉等诱因 对于50岁左右的人群尤其要注意 又称网球肘,桡侧伸腕肌腱劳损，或伸腕肌腱附着点扭伤、肱桡滑囊炎，又可称为肱骨外上髁症候群。由于急性、慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的创伤性无菌性炎症。 与职业有密切关系，特别是发生于经常作旋转前臂和伸屈肘、腕关节的劳动者。多为家庭妇女、木工、砖瓦工、钳工、水电工、运动员。 肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。 肱桡肌的起点，屈前臂并稍旋前。 桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌的起点。

18、本病发病可因急性扭伤或拉伤而引起，但多数患者发病缓慢，一般无明显外伤史，多见于需反复作前臂旋转、用力伸腕的成年人。 亦可由于前臂在旋前位时，腕关节的反复背伸活动，肱骨外上髁附着处的伸腕肌腱过度受牵拉，而发生劳损或扭伤。 1、由于反复损伤，腱纤维的肱骨外上髁部发生撕裂、出血，形成骨膜下血肿，继而机化、骨化，导致骨膜炎，产生肱骨外上髁骨质增生（多呈一锐边或结节状）。 病理组织切片检查，为透明样变性缺血，故又称缺血性炎症。有时伴有关节囊撕裂，关节滑膜因长期受肌肉的牵拉刺激，而增生变厚。 2、伸肌腱附着点发生撕裂。 3、环状韧带的创伤性炎症或纤维组织炎 4、肱桡关节与伸肌总腱滑囊炎。 5、肱桡关节滑膜

19、被肱骨与桡骨小头嵌挤引起的炎症。 6、亦可发生肱桡韧带松弛、桡尺近端关节轻度分离，致桡骨小头脱位。 这些病理上的变化，可引起肌肉痉挛，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性窜痛。 1、肘关节外侧疼痛，旋前时加重。尤其在旋转背伸、提、拉、端、推等动作时更为剧烈，同时沿伸腕肌向下放射。 初期常感觉伤肢疼痛乏力，逐渐发生肘外侧疼痛，多随运动量的增加而加重。在重复损伤动作时，疼痛亦加重（其疼痛性质为酸痛或刺痛）。 2、劳累后加重，休息后缓解。 3、前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落。 1、肱骨外上髁肱骨外上髁后外侧、肱桡关节间隙、桡骨小头及桡骨颈外缘可触摸到明显的压痛点，亦可触及前臂上段桡侧的筋肉组织轻度肿胀、

20、压痛或僵硬感。有时可在肱骨外上髁处摸到骨质增生的锐利边缘，压痛甚剧。 2、Mills（密耳氏试验）试验阳性。 前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛者，即为阳性。 3、伸肌抗阻力试验阳性：患者握拳屈腕，检查者以手按压患者手背，令患者抗阻力伸腕， 如肘外侧疼痛者为阳性。 4、X线检查偶可显示骨膜不规则，或骨膜外有少量钙化点出现。 1、药物治疗。 2、按摩、针灸、理疗、中药熏洗。 3、封闭治疗。 4、针刀治疗。 5、手术治疗。目的目的：增加局部痛阈，改善局部血运，促进组织修复，解除粘连。治则治则：舒筋通络，理筋整复，活血化瘀。部位

21、及取穴部位及取穴：患肢及曲池、手三里、合谷、阿是穴。手法手法：揉按、拿捏、弹拨、和揉。 1、患者坐位。医者用轻柔地滚法、揉法作用于肘后外侧沿前臂背侧往复治疗。 2 、医者以拇指端按揉阿是（外上髁处）、尺泽、曲池、手三里、外关、合谷穴等。 3、患者取坐位，医者弹拨患者伸腕肌起点及桡侧伸腕长短肌。 4、拔伸牵引，活肘。 5、最后用大鱼际擦法，擦肘外侧外上髁及前臂伸肌群，局部透热为度。 1、注意保暖，避免受凉。 2、减少致病因素。 3、功能锻炼。 4、急性期手法宜轻柔，病久局部肥厚粘连者，治疗手法逐渐加重，即手法柔中带刚，刚中带柔，刚柔相济为宜。 病程长，易反复。福建中医学院第二临床医学院推拿临床教

22、研室疼痛膝部活动不利肿胀变形什么是退行性膝关节炎什么是退行性膝关节炎? 退退行行性膝关节炎主要是性膝关节炎主要是: :1.因关节处的软骨被磨损，严重者膝盖上、下方关 节的缝隙会变得狭窄，而引发疼痛。2.因为软骨令膝盖骨于滑动时能减少磨 擦，使滑动更加自如,并且吸收体重 的重量，并润滑关节。3.一旦软骨被磨损、骨头暴露后，走路 就易引起酸痛，而且整个膝盖显得 红肿。 什么是退行性膝关节炎什么是退行性膝关节炎?4.除了软骨磨损外，部分患者增生骨刺，或合并滑膜炎刺激周遭神经组织，产生疼痛。5.尤其是滑膜炎急性发作期膝关节处容易红肿、积水，疼得让患者几乎无法走路。最严重者可能需要接受膝关节置换手术(K

23、nee Joint Replacement)。膝关节退化的原因膝关节退化的原因 原因原因: :随着年龄增长，因自然损耗而退化。所有下肢的活动，例如跑步、上下楼梯、蹲下等 等，若重复太多都会增加膝关节的磨损，使退化 加速。身体过重，如肥胖，会增加膝关节的负荷。身体受伤，例如: 撞伤或骨折等。日常不良姿势，如经常长时间蹲下或跪在地上工 作、用膝盖关抽屉等。膝关节退化的病征膝关节退化的病征 症症状状: : 疼痛、乏力。 长时间休息，例如: 睡眠后，膝关节特别僵硬。 膝关节活动幅度减少。 肿胀。 膝关节活动时，有声响或关节内有磨擦的感觉。 上、下楼梯感到膝盖疼痛。 严重时膝关节更会出现红、肿、热及剧痛

24、等。膝关节退化的鉴别诊断膝关节退化的鉴别诊断 如何鉴别诊断呢如何鉴别诊断呢? ? 退行性膝关节炎是一种慢性疾病，很难在短时间内藉由X-ray检验出来。 而退行性膝关节炎的轻重程度，可从普通正面及侧面的X光片来观看，若加上特殊膑骨角度，可更清楚看出膝关节软骨磨损情况。膝关节退化的鉴别诊断膝关节退化的鉴别诊断 正常的状况下，双脚膝盖间的上、下骨头存在着软骨，因此，在X光片中，可看到空缝存在。 但退化性关节炎的患者，因软骨被磨损，空缝可能变得狭窄，甚至密合起来造成膝盖变形。正常正常 异常异常 抽取关节积水: 在严重肿胀影响关节活动或疼痛难以药物控制时, 可直接抽取积水, 必要时可予以化验以确定诊断。

25、目的：促进局部组织血液循环和新陈代谢， 增加局部组织痛阈，改善关节腔的内压， 促进关节腔内容物组织的修复， 松解股四头肌和关节粘连， 恢复关节的应力和张力平衡。治则：舒筋通络，活血化瘀， 松解粘连，滑利关节。取穴：膝髌周围、鹤顶、内外膝眼、阳陵泉、 血海、梁丘、伏兔、委中、承山、 风市。手法：滚法，按揉法，弹拨法，提拿法，擦法，摇法等如何治疗如何治疗?（一）（一）推拿治疗推拿治疗易罐（二）针灸治疗（二）针灸治疗膝三针：梁丘、血海、内外膝眼配穴：鹤顶、足三里、阳陵泉、阴陵泉（三三）药物药物治疗治疗 消炎止痛药 NSAID类 (芬必得,扶他林,莫比可) 维骨力, 关节腔注射 (玻尿酸或地塞米松)（

26、四）康复物理治疗（四）康复物理治疗 康复物理治疗及运动治疗方面康复物理治疗及运动治疗方面:康复物理治疗方面，我们可以使用冰敷、温热冰敷、温热疗法、电疗法、短波治疗及超音波治疗法疗法、电疗法、短波治疗及超音波治疗法来减缓酸痛及不舒服的情况，并配合运动疗法运动疗法使用。 物理治疗：物理治疗：1.急性期急性期：在急性期时，膝关节炎会有膝关节肿胀的现象，主要降低发炎肿胀为主，建议初期以冰主要降低发炎肿胀为主，建议初期以冰敷为主敷为主，如明关节显肿胀时，需以侵入性方始抽取关节液出来。另外，配合电疗止痛消炎。2.恢复期恢复期：重点为恢复膝盖的活动度、软组织的重点为恢复膝盖的活动度、软组织的延展性、肌肉的力

27、量，如延展性、肌肉的力量，如: :肌力训练等肌力训练等,可帮助您早日恢复日常活动及工作能力。3.维持期维持期：治疗重点为预防复发治疗重点为预防复发; 当酸痛及肿胀的症状消失后，建议您做适当的运动以增进体能。康复物理治疗方法与康复物理治疗方法与仪器介绍仪器介绍 红外线治疗仪 短波治疗仪康复物理治疗方法与康复物理治疗方法与仪器介绍仪器介绍 中频向量干扰波电治疗仪 超音波治疗仪（五）手术治疗（五）手术治疗手术: 可实施关节整型, 软骨修复, 或人工关节置换等. (六六)运动治疗运动治疗 运动治疗法以舒缓关节及强化股四头肌肉，稳定膝关节运动治疗法以舒缓关节及强化股四头肌肉，稳定膝关节，籍此减低膝盖关节

28、的磨损。一一. 膝部股四头肌肌力训练：膝部股四头肌肌力训练：坐姿且脚绑沙带1 9 kg， 进行膝盖伸直进行膝盖伸直、弯屈运动、弯屈运动 重复30 100次/回合， 3 5回合/天。半蹲推扶墙运动半蹲推扶墙运动，进行膝盖 伸直、弯屈运动，重复30 70次/回合，2 5回合/天。简单的下肢保健运动简单的下肢保健运动 拉筋运动：坐姿，小腿举起至感到大腿后侧有被拉紧感觉的高度后，将脚板连同脚趾翘起，停住10秒后再放下，这样的运动可一天早晚各做10-20下。 简单的下肢保健运动简单的下肢保健运动 股四头肌运动：平躺，腿伸直，将膝窝贴近床面，数一至十後，再放松。 半蹲运动半蹲运动 半蹲运动：站立，微蹲，再

29、站起來。 简单的保健运动简单的保健运动运动的原则及注意事项运动的原则及注意事项 1.运动宜每天做2至3回，每回10到20次，动作应缓慢柔和，并依自己体能状况，逐渐增加次数。 2.运动应持之以恒。 3.运动后如感酸痛，可热敷、轻轻按摩，或减少运动次数；若仍不能缓解，必须尽快告诉医师！如何防治如何防治退行性退行性膝关节炎膝关节炎？ 退行性膝关节炎是老年人最常见的一种关节疾病，也是引起老年人残疾最主要的原因，严重影响着老年人的生活质量，患者十分苦恼。所以积极防治这种疾病是老年人日常生活中的一件大事，不可等闲视之。1尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。2注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的36倍，工作时下蹲（如汽车修理工、翻砂工）最好改为低坐位（坐小板凳），长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。 3走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。4参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关