颅脑损伤yan(1)doc资料

1、颅脑损伤yan(1)头皮分头皮分皮层、皮层、皮下层、帽状皮下层、帽状腱膜层、帽状腱膜层、帽状腱膜下层、腱膜下层、（肌层）骨膜（肌层）骨膜层。层。 4 （一）头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 （二）头皮挫伤 （三）头皮裂伤 单纯头皮裂伤 头皮撕脱伤678 观察 血肿范围较大（帽状腱膜下，骨膜下），而2周未吸收，有扩大趋势的采用穿刺抽吸，加压包扎 血肿骨化，手术治疗。12 头皮裂伤及撕脱伤可致休克 头皮血供丰富，48h内可清创缝合。 头皮缝合采用两层，帽状腱膜层及皮肤缝合。 头皮撕脱伤采用再植或带血管皮瓣。 颅骨外露可钻孔促使肉芽形成后再植皮。14 根据部位可分为： 颅盖骨折 Fra

2、cture of cranial vault 颅底骨折 Fracture of skull base 根据骨折形态可分为 线性骨折 Lineal fracture 凹陷性骨折 Depressed fracture 粉碎、凹陷性骨折 Comminuted fracture 根据是否与外界相通分为： 开放性骨折 Open (compound) fracture 闭合性骨折 Closed fracture15161718 合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高。 骨折压迫脑重要部位引起神经功能障碍。 骨折在非功能部位，无高颅压但骨折深度大于1cm。 开放性骨折的碎骨片，需手术清除。 位于大

3、静脉窦的凹陷骨折，如无神经压迫体征或高颅压，可不手术。21222325鼻出血，脑脊液鼻漏鼻出血，脑脊液鼻漏嗅、视神经损伤嗅、视神经损伤眼睑皮下及球结膜淤血眼睑皮下及球结膜淤血颅内积气颅内积气262728 鼻出血或合并脑脊液鼻漏鼻出血或合并脑脊液鼻漏 脑脊液耳漏或鼓膜发蓝脑脊液耳漏或鼓膜发蓝 颈动脉损伤颈动脉损伤外伤性颈动脉海绵窦瘘（外伤性颈动脉海绵窦瘘（CCF） 面面神经麻痹及听力损害神经麻痹及听力损害293031 枕部皮下淤血肿胀枕部皮下淤血肿胀 吞咽、迷走神经损伤吞咽、迷走神经损伤 饮食呛咳及发音异常饮食呛咳及发音异常33 早期应用抗生素早期应用抗生素 禁止填塞鼻腔或外耳道禁止填塞鼻腔或外

4、耳道 禁止冲洗鼻腔或外耳道禁止冲洗鼻腔或外耳道 禁止用力咳嗽，擤鼻禁止用力咳嗽，擤鼻35 直接损伤加速性损伤 Injury of acceleration减速性损伤 Injury of deceleration挤压损伤 Crush injury 间接损伤传递性损伤 Transmit injury挥鞭样损伤 Whiplash injury胸部挤压伤 Chest compression injury 1直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤.（2）减速损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，

5、除着力部位产生冲击伤外，常在着力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。 2间接损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤。（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤,这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤，系因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。383940414243 Focal Injury Diffuse Injury脑损伤的分类（一）脑损伤的分类（一） 原发性脑损伤原发性脑损伤: :脑震

6、荡、脑挫裂伤、脑震荡、脑挫裂伤、原发脑干伤、弥漫性轴索损伤原发脑干伤、弥漫性轴索损伤 继发性脑损伤继发性脑损伤: :脑水肿、脑肿胀、脑水肿、脑肿胀、各型颅内血肿各型颅内血肿脑损伤的分类（二）脑损伤的分类（二）临床应用分类临床应用分类 l开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 l闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤伤情轻重分类伤情轻重分类 轻型轻型 中型中型 重型重型特重型特重型46睁眼反应言语反应运动反应计分按吩咐动作 6回答正确刺激能定位 5自动睁眼回答错乱刺激肢体回缩 4呼唤睁眼言语不清刺激肢体屈曲 3刺痛睁眼只能发音刺激肢体伸直 2无反应无反应无反应 147GCS轻型13-15中型 9-12重型 6-8特

7、重型 3-5所有脑损伤从以下方面理解：所有脑损伤从以下方面理解：意识状态：意识状态： l清醒清醒 l意识模糊意识模糊 l浅昏迷浅昏迷 l昏迷昏迷 l深昏迷深昏迷瞳孔瞳孔 神经系神经系 统体征统体征生命生命 体征体征影像学影像学 表现表现 常见体征：常见体征： 生命体征生命体征 意识水平意识水平 瞳孔瞳孔 神经系统定位体征神经系统定位体征 影像学表现影像学表现 52 脑组织的挫伤及裂伤，有明显的病理学改变 意识障碍 一般30 min 生命体征有改变 可有定位症状和体征 精神症状 脑膜刺激征 CT、MRI影像学显著异常53 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现; CT检查发现中线结构明显移

8、位、脑室受压明显; 颅内压监测压力在2.67kPa（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现； 在脱水治疗过程中病情恶化者。 概念 属于惯性力所致的弥散性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉，造成脑白质广泛性轴索损伤。 病变部位分布于大脑半球、胼胝体、小脑或脑干。 CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊或三脑室旁周围有多个点状或小片状出血灶。MRI能提高出血灶的检出率。 特点： 表现：63 颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处 血肿位于颅骨和硬膜之间血肿位于颅骨和硬膜之间 出血来源主要有：脑膜血管，特别是脑出血来源主要有：脑膜血管，特别是

9、脑 膜中动脉，板障血管，静脉窦以及蛛网膜中动脉，板障血管，静脉窦以及蛛网 膜颗粒等。膜颗粒等。 典型的意识状态表现为典型的意识状态表现为“中间清醒期中间清醒期” CT显示颅骨下方的梭形高密度影显示颅骨下方的梭形高密度影6667 急性硬膜外血肿的外科手术指征： （1）不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿30ml，需立刻开颅手术清除血肿（2）血肿30ml，而且最大厚度15mm，中线移位8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行头颅CT动态观察血肿变化，一旦出现临床意识改变，甚至瞳孔变化或CT血肿增大，应即刻手术。 (3) 后颅窝血肿10ml，应手术治疗。69 常出现

10、在对冲伤的位置常出现在对冲伤的位置血肿位于血肿位于硬膜和蛛网膜之间硬膜和蛛网膜之间出血来源于出血来源于皮层血管、桥静脉或静脉窦皮层血管、桥静脉或静脉窦病情重，病情重，常无常无“中间清醒期中间清醒期”血肿在血肿在CT上显示为颅骨上显示为颅骨新月形高密度影新月形高密度影往往往往伴有显著的脑挫裂伤伴有显著的脑挫裂伤71 （1）不管病人GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度10mm或中线移位5mm的病人，须立刻采取手术清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评分9分的病人都应行颅内压监测。（3）对于厚度10mm,中线移位9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS评分下降

11、2分，应立刻采取手术治疗。73 病程病程进展慢进展慢 有或无外伤史，有或无外伤史，外伤后数周甚至数外伤后数周甚至数 月才出现症状月才出现症状 慢性慢性ICP 升高升高 易误诊脑中风等脑病易误诊脑中风等脑病74等密度病变：慢性血肿7779 常与对冲性脑挫裂伤和急性硬膜下血肿并存 出血来自于脑内小血管或皮层表面挫伤出血 造成局部神经损伤表现更为突出 CT显示脑内高密度血肿阴影，通常将直径大于2厘米的出血才称为脑内血肿80 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征： （1）对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应；（2）颅内

12、压监测压力在2.7Kpa（270mmH2O)以上并呈進行性升高表現；（3）局灶性脑损害体征；（4）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位40ml；幕下10ml ，或血肿不大但中线结构移位明显（移位 1cm）、脑室、脑池受明显者； 急性脑内血肿和脑挫裂伤的手术指征： （5）急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示有明显占位，可再严密观察瞳孔意识等病情变化下继续保守治疗，当病人在观察过程中，出现意识改变，甚至瞳孔变化或CT变化，应立刻手术治疗。848586886h3d开放性颅脑损伤术中图片开放性颅脑损伤术中图片, ,手术清创时由手术清创

13、时由 浅入深浅入深, ,逐层进行逐层进行, ,硬膜必须妥善关闭硬膜必须妥善关闭92 非穿透伤 穿透伤 939495 伤道中心区 脑挫伤区 震荡区 组织反应区96 感染发生率高 颅内血肿发生率高 异物残留 合并伤多 致残率高97 仔细暴露后再检查 注意射入及射出口的检查 脑脊液或脑组织外溢提示硬膜破裂 大量脑脊液外溢提示脑室穿通 间断性血块流出提示颅内血肿 检查时禁止试探颅骨内异物 注意其它部位伤98 有脑膨出者忌加压包扎 按病情轻重急缓先后处理 开放性闭合性 清创100 严密观察（意识、体征、颅内压） 呼吸道通畅及血气维护 维持有效脑灌注压 内环境稳定 消化道溃疡的防治 癫痫的防治 感染的防治

14、 脑保护 护理 ICP监护的优点包括： 有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血； 利于为决策其他综合治疗提供客观依据； 可作为判断病情预后的重要指标之一； 植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； 是脑灌注压监测的基础。102 脱水药 皮质激素 巴比妥类药物 冬眠低温治疗 抑制脑脊液分泌药物 过度通气 1ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP70mmHg 2ICP监护，并作脑室csf引流。 3应用甘露醇。 4排除外伤性颅内占位病

15、变。 5二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO230mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。 1甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25一1.0gkg，间断给药，可配合应用速尿及人体白蛋白。 2应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。 3甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续至6小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsmL，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。 4在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。 1大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善

16、其预后。 2建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。 1巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：改变血管张力，调节脑血流；降低代谢率；抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。 2巴比妥应用的原则：其他治疗皆失效；必须在循环系统稳定时才能应用。 3引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg(kg30min)或5mmg(kgh)，x 3次，维持剂量lmg(kgh)。 4巴比妥治疗药物血浆浓度为34mg100ml。 5并发症最主要是引起低血压。 1在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。 2ICP增高，采用脱水、CSF

17、外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。 3长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。 国际上将低温划分为轻度低温(33 -35)；中度低温(28-32 )；深度低温(17-27 )；超深低温(2-16 )。我国学者将轻中度低温称之为亚低温(35-28 )。并通过试验和临床证明：亚低温可减轻颅脑损伤后脑损害程度，而且可以促进神经功能恢复。 亚低温治疗机制1.降低脑氧耗2.抑制白三稀生成，保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压3.抑制颅脑损伤后乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等有害因子的生成和释放4.减少钙离子内流5.减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细

18、胞结构功能的修复适应症：1.适应重型颅脑损伤（Gcs评分68分）、特重型颅脑损伤（ Gcs评分35分）、广泛脑组织挫裂伤、脑水肿导致的难以控制的颅高压2.原发和继发脑干损伤3.重度和特重度颅脑损伤，患者出现常规处理无效的中枢性高热4.各种原因导致的心搏骤停临床应用： 2000年前，国内外尚无纳络酮治疗急性重度颅脑损伤的确切报告；2000年6月由北京天坛医院王忠诚院士牵头全国十八所医院对530例中重度颅脑损伤进行随机双盲前瞻性临床对照实验。具体方法： 0.9生理盐水500ml稀释0.3mg/kg纳络酮静滴泵入维持24小时，三天后改用4.5mg/d7天。重型颅脑损伤长期昏迷的纳络酮用量45mg/d

19、。具体疗程根据意识恢复情况而定。治疗结果： 纳络酮组病死率12.5，安慰剂组病死率17.3，随访17个月纳络酮组的GCSGCS评分、语言运动功能和生活质量明显优于对照组。 越来越多的临床研究表明使用预防性抗癫痫药不但不会降低颅脑损伤后癫痫发生率，而且会加重脑损害和引起严重毒副作用。近年来有报道采用预防性抗癫痫药的病人伤后癫痫发生率高于安慰剂组病人，其机理尚不清楚。但无论如何，长期预防性服用抗癫痫药争议更大。大多数临床医师赞同使用预防性抗癫痫药，但至今尚无任何临床研究支持这一观点。越来越多的国外学者开始提倡不使用预防性抗癫痫药。当然，若颅脑伤病人一旦发生癫痫，则应该正规使用抗癫痫药治疗。 1伤后

20、2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。 2予以留置空肠管一般于伤后48小时内给予充足的营养(胃肠外途径)，与伤后36-72小时内给予饮食(胃肠道)。行PNEN序贯治疗 3理想热卡为25-30kcal/Kg。PN中最佳非蛋白能量来源于葡萄糖和脂肪，两者比例为4：6或5：5，必要时加入适量外源性胰岛素，热氮比为100-150：1，总的原则为高热量高蛋白而不高血糖。114 颅内血肿清除术 血肿钻孔引流术 大骨瓣减压术 脑脊液引流或分流手术 解除颅神经压迫的减压术 脑脊液漏修补术 颅骨缺损修补术117 感染 脑脊液漏 颅神经损伤（动眼、嗅、视、面） 外伤性癫痫 外伤性颈内动脉海绵窦瘘 外伤后颅内低压综合征 外伤后颅骨缺损 外伤后综合症 外伤后脑积水 外伤后脑软化灶、脑萎缩 植物生存或迁延性昏迷118 伤口感染 Wound i