脊髓栓系综合征的尿动力学特征及治疗方法探讨

1、    脊髓栓系综合征的尿动力学 特征及治疗方法探讨        【摘要】目的评价脊髓栓系综合征（TSC）的尿动力学表现及治疗方式。方法回顾性分析32例TSC之尿动力学改变及磁共振特征。结果23例隐性脊柱裂及9例囊性脊柱裂患者的主要尿动力学异常为逼尿肌无反射（89，96）、低顺应性（78，70）、内括约肌痉挛（11，39）、最大尿流率降低（78，82）。结论囊性脊柱裂初期修补术后易发生继发性TSC，原发性者行解栓手术后效果优于继发性者，建议开展前瞻性研究，初期解栓

2、手术在1岁后进行。【关键词】尿动力学脊髓栓系综合征脊柱裂 Urodynamic features in the tethered spinal cord syndrome and treatment suggestionSUN Yinghao, QU Chuangyu, JIANG Shouninget al. Department of Urology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433【Abstract】ObjectiveTo evaluate the urodynamic feat

3、ures of the patients with tethered spinal cord syndrome (TSC) and the treatment strategy.MethodsA comprehensive urodynamic evaluation was made on 32 TSC patients (23 primary cases with occult spinal dysraphism, and 9 secondary cases after previous closure of a cystic spina bifida).ResultsThe most co

4、mmon findings in these two groups were detrusor areflexia (89 vs 96), poor detrusor compliance(78 vs 70),internal sphincter spasticity (11 vs 39)and decreased Qmax(78 vs 52).ConclusionsPrimary closure of the sacral cyst is liable to result in secondary TSC.Untethering procedure for primary TSC yield

5、s better results than for secondary TSC.A prospective study is mandatory and it is suggested that the untethering operation should be performed after 1 year old.【Key words】UrodynamicsTether spinal cord syndromeSpina bifida腰骶部脊柱裂易于并发骶髓功能异常，如排尿障碍、排便障碍或下肢感觉运动异常等，原因是骶髓或终丝与脊膜粘连，受牵缚下移，或骶髓发育异常，称为脊髓栓系综合征(TS

6、C)或牵缚综合征1。我们回顾性分析19851997年34例因排尿症状就诊脊柱裂病人的尿动力学改变及其它临床表现。材料和方法34例脊柱裂病人。男18例，女16例。年龄545岁（其中<18岁15例）。主要症状:尿失禁23例，遗尿6例，排尿困难12例，双肾盂积水7例，脊膜成形术后9例，反复尿路感染10例，双侧马蹄内翻足1例。均行X线检查发现脊柱裂，除1例在T11L4外，余均在腰骶椎。MRI检查15例。临床诊断隐性脊柱裂25例，囊性脊柱裂术后9例。尿动力学检查以Dantec 2100型四导程尿动力学仪进行，膀胱尿道灌注介质为生理盐水。检查项目：尿流率，膀胱压力容积测定，尿道压力分布测定，肌电，必

7、要时行苄胺唑啉尿道压力分布测定2。比较分析囊性脊柱裂术后组与隐性脊柱裂组临床及尿动力学表现，用2或t检验行统计学分析。结果临床及尿动力学检查34例中32例符合TSC诊断。2例女性有隐性脊柱裂及轻度遗尿症，尿动力学检查正常，无栓系综合征存在。32例TSC中囊性脊柱裂术后9例，隐性脊柱裂（未手术）23例。尿动力学改变：不稳定膀胱4例（13），低顺应性膀胱23例（72），逼尿肌无反射30例(94)，最大尿流率(Qmax)<10ml/s 19例(60)，剩余尿>50ml者24例(75)，苄胺唑啉尿道压力分布试验阳性10例(31)。囊性脊柱裂术后组与隐性脊柱裂组尿动力学资料比较见表1。表1脊

8、柱裂病人尿动力学资料()分组例数Qmax<10ml/s逼尿肌无反射逼尿肌低顺应性尿道内括约肌痉挛症剩余尿(ml，<"02-326 (92 bytes)" src="/med/cano/201003/20100312191034700" 15 22>±s)囊性脊柱裂术后97(78)8(89)7(78)1(11)195±138隐性脊柱裂2312(52)22(96)16(70)9(39)209±216MRI检查15例，发现S1S4脂肪瘤7例，L4S1囊性脊柱裂术后椎管内粘连6例(40)，脊髓圆锥较正常低，且向背侧

9、移位，伴终丝增粗5例(33)。未发现异常2例(13)，其中1例手术探查马尾部，仍见外终丝粘连于脊膜，松解后病人排尿症状改善明显。 讨论脊柱裂病人发生TSC的主要尿动力学改变是逼尿肌无反射、低顺应性及最大尿流率降低，无论囊性脊柱裂术后还是隐性脊柱裂均可并发TSC，前者属继发性，后者属原发性。初次外科处理继发性TSC的发生率为15%20。除了隐性骶裂及囊性脊柱裂外，蛛网膜炎亦可并发TSC5。因此对脊柱裂病人发生排尿障碍者，要考虑合并有TSC，应进行相应的检查处理，以改善症状，保护肾脏功能，提高生活质量。泌尿外科对TSC这一类下运动神经元病变神经性膀胱的常用处理方法是自家间歇性导尿术，-阻滞剂3，7

10、，膀胱颈切开术、膀胱腹直肌间置术或尿流改道，其治疗效果并不满意。近年来美国、加拿大及我国神经外科学者对TSC采用神经松解、粘连松解、脂肪瘤切除术等方法治疗，术后排便、排尿及下肢功能均有改善1,4,5。术中的主要发现是脂肪瘤形成、脊髓圆锥背侧移位、圆锥或外终丝与脊柱裂以下之脊膜粘连1,5。手术效果较好，原发性TSC尿动力学改善率75，而继发性者仅305。蒋寿宁等1对42例继发性TSC术后随访330个月，排尿功能恢复者31。神经移植术有望用于此类病人的治疗8。囊性脊柱裂早期处理由小儿外科进行，凡肿物范围不大、皮肤完整、无神经症状、短时间内无破裂危险者，均在半岁左右手术，此时前囱尚未闭合，可起缓冲作

11、用。手术原则是切除膨出的囊壁、还纳膨出的神经组织、缝合囊口6。如在初次脊膜成形术时增加一些处理，有可能减少术后TSC的发生机率。我们建议在1岁以上手术，此时局部结构较成熟，有可能行抗栓系处理，如剥离粘连，切除脂肪瘤或皮样囊肿，局部使用去炎松等。为进一步提高TSC的治疗效果，除了临床医生增加认识和处理水平外，应定期行尿动力学及局部B超检查5，以发现尿动力学异常及脊髓固定表现，应提高影像学检查水平，增加读片经验，善于识别脊髓背移、下移、粘连、终丝增粗等改变。专科医院可成立协作组，进行前瞻性研究，隐性脊柱裂合并TSC早期外科解栓均可改善症状及尿动力学状况,选择合适病例在症状较轻微时提前干预，积累手术

12、经验，并以尿动力学等技术监测效果，做好随访，以提高脊柱裂的处理水平。作者单位：200433 上海，第二军医大学长海医院泌尿外科(孙颖浩、瞿创予、许传亮、钱松溪、郑家富)；上海中西医结合医院(蒋寿宁)参考文献1蒋寿宁,姜观富,夏永和，等.囊性脊柱裂修补术后伴发脊髓栓系征候群.中华外科杂志,1990,28400-402.2瞿创予,马永江,郑家富.非神经原性尿道内括约肌痉挛综合征.中华泌尿外科杂志,1992,13210-212.3Qu Chuanyu, Zheng Jiafu, Zhang Zixing, et al.Modified phentolamine urethral pressure p

13、rofile test in the urodynamic evaluation of lower urinary tract dysfunction.Asian J Surg, 1997,20167-172.4Vernet O, Farmer JP, Houle AM, et al. Impact of urodynamic studies on the surgical management of spinal cord tethering. J Neurosurg, 1996,85555-559.5Fone PD, Vapnek JM, Litwiller SE, et al. Urodynamic findings in the tethered spinal cord syndrome: does surgical release improve bladder function? J Urol,