护理疑难病历讨论icu

1、护理疑难病历讨论日期：2012年4月6日，时间16：00地点：ICU护士站主持人：刘光喜主管护师（护士长）主题：疑难病例主讲人：杨美玲记录人：张超参加人员：护理部：张海玲主管护师 刘志明副主任护师主管护师：朱化兰 刘光喜 杨美玲 吴庆梅 陈艳梅 护师：赵吉香 翟静 护士：杨彧 李隆娟 张文文 周圣燕 刘鲁 张超 内容记录： （一）刘光喜：讨论目的：1、提高护理质量。、减少并发症的发生。杨美玲：一、一般资料：姓名：张升彩性别：女，年龄：22岁入院时间：2012年3月29日主诉：车祸后头面部、腹部及四肢损伤伴意识不清，持续时间不详。诊断：1、特重型颅脑损伤 、急性硬膜下血肿 、脑挫裂伤 、脑疝形成

2、 、原发性脑干损伤 、弥漫性轴索损伤 、外伤性蛛网膜下腔出血 、多发颅骨骨折并颅内积气闭合性腹部损伤肝脏破裂回肠挫裂伤3、左手软组织挫裂伤4、右膝部软组织挫裂伤、头面部多发软组织挫裂伤患者是在校大学生，身高约170厘米，以平车推入，营养状况消瘦，呈深昏迷状态，大小便失禁，留置导尿管。张超：（一） 病史：患者于2012年3月29日21时40分收入ICU即给予脱水、止血、补充血容量等治疗及术前准备。于12：40 去手术室行去骨瓣颅内血肿清除术，于03、30、02：30返回病房，4：50复查腹腔CT示大量腹腔积液，定于05：00在全麻下行剖腹探查术，于07：155返回病房，体温：36.7HR：119

3、次/分R：28次/分BP：97/64mmHg SPO294%呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射消失，头部敷料包扎完整无渗血渗液，头部引流管通畅引流出红色血性液体，腹部敷料包扎完整，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引流出红色血性液体，于08：00患者SPO280%呼吸浅弱，立即给予呼吸机辅助通气，方式SIMV参数VT500ml peakflow30L/min fio240% f16次/分SPO2升至98%。术后给予止血、抗炎、镇静、脱水、营养脑神经等药物治疗。术后血压在生理盐水250ml多巴按200mg间羟胺40mg输液泵30-60ml/h控制下维持在90-120/45-70mmHg，并输入全血

4、、红细胞、血浆。04.0108：00患者自主呼吸较强，暂停呼吸机辅助呼吸，给予气管插管处吸氧4L/min SPO297%并于10：40在局麻下行气管切开术，手术顺利，（至患者转院一直未再用呼吸机）于.：暂停升压药静滴。于当日：拔除头部引流管，0.：拔除头部引流管。二、专科检查情况：青年女性呈深昏迷状态，刺痛四肢过伸，后枕部见一约厘米不规则伤口，流血不止。双侧瞳孔等大等圆，直径约毫米，聚光反射消失，右侧额颞顶枕部见广泛头皮血肿区，面部见多处皮肤裂伤区，颈部抵抗，布氏征阳性，腹部平坦，腹肌稍紧，左手掌见软组织挫裂伤，流血不止，右髂部见厘米长皮肤擦伤。右膝部见厘米皮肤裂伤区，四肢肌张力高，双巴氏征阳

5、性。三、既往史：既往体健，无过敏史，预防接种史不详。四、辅助检查。颅脑示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，额骨骨折，枕骨骨折。颈椎：颈椎未见明显骨折征象。胸腹部：胸部未见明显异常。肝周围积液，肝脏密度欠均匀。：右耻骨上支骨折，双膝关节、左腕关节未见明显骨折。五、医疗处理原则。、脱水。、抗炎。、止血。、营养支持。、营养脑神经。六、目前采取的治疗护理措施：、基础护理。、留置导管的护理。、气道管理。、记录出入量。、气垫床刘光喜：这个病人有那些护理诊断：、体温过高2、颅内压增高3、清理呼吸道无效4、有皮肤完整性受损的危险5、便秘6、营养失调：低于机体需要量7、潜在并发症：再出血，脑疝8、有感染的危险刘

6、光喜：七、提出讨论问题、 针对这些护理诊断我们有哪些具体的护理措施？2、该病人可能的并发症及具体的护理有哪些？八、现有护理问题及措施朱化兰：、体温过高。与脑干或下丘脑损伤及呼吸道感染、颅内感染等有关。高热造成脑组织相对性缺氧，加重脑的损害，故应采取积极的降温措施。常用物理方法：头部戴冰帽，如有高热，可睡冰毯，双侧颈动脉、腋动脉、腹股沟区、股动脉、腘动脉等处，冰敷，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。若体温过高，物理降温无效，或引起寒战时，需采用冬眠疗法，如，冬眠号合剂。降低室温，减少盖被等方法，降温速度每小时下降为宜，保持直肠温度为宜。吴庆梅：2、颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内

7、压增高的“三主征”，另外还有意识障碍及生命体征的变化。该病人处理原则：脱水治疗，常用高渗性和利尿性脱水剂，使脑组织间的水分通过渗透作用进入血循环再由肾脏排出，常用20%甘露醇125-250ml，15-30分钟滴完，每日4次，速尿20-40mg静脉或肌内注射，每日2次。激素治疗：肾上腺皮质激素可通过稳定血-脑屏障，预防和缓解脑水肿，达到改善病人症状的目的。常用地塞米松5-10mg静脉或肌内注射，或氢化可的松100mg静脉注射，每日1-2次。抗感染，使用抗菌药物控制感染过度换气，可增加血液中的氧分压，排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量冬眠低温治疗陈艳梅：3、清理呼吸道无效保持病室空气新鲜，每

8、日通风2次，每班空气消毒机消毒2小时，并保持病房空气的温度和湿度听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态按需吸痰，观察并记录痰液的颜色、性质、量、气味，并严格无菌操作使用气道湿化、雾化，降低分泌物的粘稠度加强翻身、叩背赵吉香：4、有皮肤完整性受损的危险保持皮肤清洁干燥，及时更换床单每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤。使用保护性措施如睡气垫床加强营养，增强机体抵抗力翟静;5、便秘多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-20分钟张文文：6、营养

9、失调：低于机体需要量早期采用肠道外营养，如脂肪乳，氨基酸，维生素，高糖，待肠蠕动恢复后逐步过渡到肠内营养，以利于病人的康复。当病人肌张力增高或癫痫发作时，应预防肠内营养反流所致呕吐、误吸。鼻饲高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)。定期评估病人营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等以便及时调整营养素的供给量和配方。杨彧：7、潜在并发症：再出血，脑疝密切观察生命体征及神志瞳孔的变化，抬高床头15-30°，保持头与脊柱在同一直线上。安置舒适的体位，保持病房安静舒适遵医嘱使用脱水剂，并观察药物疗效和副作用如果有颅高压征象时及时通知医生 周圣燕：

10、8、有感染的危险严格无菌操作，加强气管切开病人的护理及管道的护理。每日2次口腔护理，会阴擦洗遵医嘱使用抗生素，预防呼吸道的感染妥善固定引流管，防止受压，扭曲，折叠保持头部伤口敷料干燥，定时换药每2小时翻身、叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生。刘光喜：九、并发症的预防与护理、压疮：保持皮肤清洁干燥，及时更换衣服、床单。每2小时翻身、按摩，避免骶尾部受压，床头交接班，翻身时避免拖、拉等动作，防止擦伤、泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，留置尿管期间，加强会阴部护理，定期夹闭导尿管以训练膀胱贮尿功能。、肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身、叩背，保持呼吸道的通畅。、废用综

11、合征：脑损伤病人因意识不清或肢体功能障碍，可发生关节挛缩和肌萎缩。应保持病人肢体功能位，防止足下垂。每日作四肢关节活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和关节畸形。5、外伤性癫痫：任何部位脑损伤可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。苯妥英钠每次0.1、每日3次用于预防发作，癫痫发作时用安定10-20mg静脉推注，如未能制止抽搐，须再重复注射，然后将安定加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每日用量不超过100mg，连续3日。癫痫完全控制后，应继续服药1-2年，必须逐渐减量后才能停药，突然中断服药，常是癫痫发作的诱因。6、呼吸机相关性肺炎：使指机械通气48小时内出现的肺部感染。预防措施有严格洗手，严格无菌吸痰，管道的消毒灭菌，加