临床路径管理工作讲座主讲人续晓明

1、2021/11/142临临 床床 路路 径径 定定 义义 及及 内内 容容临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体效劳方案，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实体效劳方案，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得时质量管理的最简单易行的方式。目的是使患者获得最正确的效劳、减少康复的延迟和资源的浪费。它主最正确的效劳、减少康复的延迟和资源的浪费。它主要是针对要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、码对应的

2、病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进展，在规定的时间、预间或治疗结果的流程表顺序进展，在规定的时间、预算的费用内到达预定的治疗结果。临床路径的内容包算的费用内到达预定的治疗结果。临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的效劳措施、病人与其家括预期结果、评估、多学科的效劳措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院方案以

3、及变异的记录等内容。查、治疗和出院方案以及变异的记录等内容。2021/11/143总体目标通过临床路径管理实现医疗效劳诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为标准化、标准化，有效防止乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。 2021/11/144临床路径实施医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科和病案室负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。 2021/11/145临床路径

4、实施各临床科室必须成立实施小组，所有成员对临床路径知识及相关内容进展认真学习，并在各职能部门的指导下对科室病种临床路径标准进展修订，有方案地组织科室医护培训、实施临床路径管理。 2021/11/146临床路径实施1领导小组职责：制定临床路径实施方案并组织实施。 明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。 确定实施临床路径管理病种与标准。 组织人员培训。 督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。 定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。 2临床医生职责：参与修订临床路径中与医疗相关的措施。 决定病人是否进入或退出临床路径，并填写在临床路径记录本中注

5、明。临床路径表内治疗工程确实定、方案和执行。 对病人的康复进展评估，是否符合临床路径的预期目标。 定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改进效劳的工程。 2021/11/147临床路径实施及工作职责3护士职责: 依据护理操作规程，讨论与确定与护理效劳相关的局部。 监测临床路径表上应执行的工程。 负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。 协助和协调病人按时完成工程。 记录和评价是否到达预期结果。 负责提供病人与家属的安康教育。 制定和执行出院方案。 有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。 定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改进效劳的工程。 4药剂科的职责: 监测合理用药。 在

6、保证质量的根底上，降低用药本钱。 协助处理与药物有关的变异。 5临床辅助科室检验科、影像科职责: 执行临床路径表上本科室执行的工程。 协助处理与本科室有关的变异。2021/11/148临床路径的相关政策卫生部关于印发?临床路径管理指导原那么试行?的通知二九年十月十三日2021/11华西医科大学开展实验性临床年华西医科大学开展实验性临床路径工作。路径工作。作为部属医院，北京大学人民医院作为部属医院，北京大学人民医院20022002年建立国家卫生部临床路径试验年建立国家卫生部临床路径试验基地。截止基地。截止20212021年共开展了临床路径年共开展了临床路径实验病种实验病

7、种8 8百余种，年完成患者百余种，年完成患者1 1万余万余例。例。2021/11/1410? ?卫生部关于卫生部关于“十二五十二五期间推进临床路径管期间推进临床路径管理工作的指导意见理工作的指导意见? ?卫医政发卫医政发202120216565号号2021/11/1411? ?卫生部关于卫生部关于“十二五期间推进临床路径管理工作的指导意见十二五期间推进临床路径管理工作的指导意见? ?卫医政发卫医政发202120216565号号一进一步扩大临床路径管理覆盖面。一进一步扩大临床路径管理覆盖面。二不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变二不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，动态监测变异

8、率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与异率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。控制，建立动态管理机制。三细化完善各病种临床路径及分路径。三细化完善各病种临床路径及分路径。四建立完善综合绩效考核机制。四建立完善综合绩效考核机制。五利用信息化手段加强临床路径管理工作。各医院要进一步五利用信息化手段加强临床路径管理工作。各医院要进一步加强以电子病历为核心的医院信息化建立工作，探索临床路径管加强以电子病历为核心的医院信息化建立工作，探索临床路径管理与医院现有信息系统相衔接。理与医院现有信息系统相衔接。六控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。六

9、控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。2021/11/1412主要技术要求：主要技术要求：1 1三级综合医院不少于三级综合医院不少于1515个专业、个专业、6060个病种开展个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；2021/11/1413主要技术要求：主要技术要求：2 2三级专科医院不少三级专科医院不少于于1010个病种开展临床路径个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主管理，应当包括各专科主要病种；要病种；2021/11/1414主要技术要求：主要技术要求

10、：3 3二级综合医院不少二级综合医院不少于于1010个专业、个专业、4040个病种实个病种实施临床路径管理，至少包施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种、骨科、肿瘤科主要病种；2021/11/1415主要技术要求：主要技术要求：4 4二级专科医院不少二级专科医院不少于于8 8个病种开展临床路径个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主管理，应当包括各专科主要病种。要病种。2021/11/1416临床路径实施流程图2021/11/1417进入临床路径的患者条件进入临床路径的患者条件诊断明确。诊断明确。无严重的合并症。无严重的合并症。能够按照路径设计

11、的流程及预计的时间完成诊疗。能够按照路径设计的流程及预计的时间完成诊疗。2021/11/1418 定襄县人民医院临床路径各专业病种表2021 心内科：急性左心功能衰竭1呼吸内科：慢性阻塞性肺气肿2慢性肺源性心脏病3社区获得性肺炎新增4 支气管哮喘新增52021/11/1419定襄县人民医院临床路径各专业病种表2021 消化内科：轻症急性胰腺炎6胃十二指肠溃疡新增7神内科：脑出血8型糖尿病9短暂性脑缺血发作新增102021/11/1420定襄县人民医院临床路径各专业病种表2021 普外：腹股沟疝11下肢静脉曲张12单纯性阑尾炎13前列腺增生14肠梗阻15乳腺良性肿瘤16胆囊结石合并急性胆囊炎新增

12、17慢性胆囊炎新增182021/11/1421定襄县人民医院临床路径各专业病种表2021 骨科：髌骨骨折19股骨干骨折20股骨颈骨折21尺骨鹰嘴骨折22尺桡骨干骨折23肱骨干骨折24胫腓骨干骨折25踝关节骨折新增26胫骨平台骨折新增272021/11/1422定襄县人民医院临床路径各专业病种表2021 妇科：卵巢良性肿瘤28产科：方案性剖宫产29胎膜早破30医疗性引产31自然正常阴道分娩32完全性前置胎盘33过期妊娠342021/11/1423定襄县人民医院临床路径各专业病种表2021 五官科：慢性扁桃体炎35慢性鼻炎36儿科：支原体肺炎37轮状病毒肠炎38过敏性紫癜新增39支气管肺炎新增40

13、共10专业、40个病种2021/11/1424临床路径变异及退出在实际应用中，临床路径的变异应该有两种情况，第一种情况就是中途变异退出，此情况下只有在路径实现不了或者入径病人的病情出现重大变化并发症多出现象等时退出路径，此时不计入完成病例数。第二种情况就是入径病人病情有少许变化，路径中没有定置好的情况出现如在临床路径定置时没有考虑的药品、检验方案、护理工程等。此是可以通过特殊申请来解决此类问题，不需要中途退出路径，此种情况需要计入“完成病例数。综上所述，在临床路径的实现中，如果有入径病人中途变异退出路径，应该不计入完成病例数；如果能通过临床路径顺利完成治疗过程，那么计入“完成病例数。临床路径的

14、变异：偏离了临床路径设计的流程，增加或减少了某些诊疗工程。变异分正变异和负变异。正变异就是向积极的一方面变异，比方路径设计住院7天，实际5天就出院了，并且完成了相应的诊疗工程。再比方路径设计入院第三天手术，实际第二天就手术了，并且完成了入院前两天的诊疗工程，这就是正变异。相反路径设计住院7天，实际住9天才完成了相应的诊疗工程，出院，这叫负变异。2021/11/1425变异的分类根据变异性质分类：临床路径中的变异可分为正性变异和负性变异。正性变异可以促进患者的疾病转归，能够缩短住院天数(lengthofstay，LOS)或者减少住院费用，对于这一类变异要分析其合理性，作为完善路径的依据；负性变异

15、会导致患者治疗时间延迟，最终使住院天数或者住院费用增加，对于此类变异应详细分析其成因，采取相应措施及时纠正，防止再次发生。根据变异来源分类：在变异分析的过程中，通常根据变异的来源将其分为3类：与患者相关的变异，与医护人员/效劳提供者相关的变异，与医院系统/社区相关的变异。根据变异发生时间分类：一般分为：入院前变异，如入院前检查未完善、急诊入院等；住院期间变异，如床位紧张、患者配合程度低、出现并发症等；出院变异，即提前或延迟出院；出院后变异，如疾病复发等。根据变异管理的难易程度分类：可以分为可控变异和不可控变异。可控变异的发生是不合理的，可以通过相应措施加以制止和杜绝，医护人员和医院系统原因造成

16、的变异多属于此类。不可控变异的发生具有一定合理性，如患者特殊需求和疾病变化等原因引起的变异多数属于不可控的范畴。可控变异是变异分析的重点内容，也是医院路径管理的主要对象。2021/11/1426变异分析的意义临床路径的实际执行情况与原定标准路径存在差异，导致变异的发生，这是医护人员以及进入临床路径管理模式的患者面临的一大难题，必须及早地发现、记录这些变异，并对其进展分析，以便确定变异原因，寻求解决途径。只有在反复的临床验证和分析、反响过程中，临床路径的实用性与优越性才能得到不断强化。有国外研究者称，变异分析融艺术与科学于一体，是保证临床路径有效性的核心。在临床路径实施过程中，变异分析是重要的质

17、量控制方法。首先，在标准化、程序化的医疗护理流程中识别和分析变异现象，有利于医疗机构进展持续质量改进(CQI)，有利于促进患者疾病的转归。其次，通过发现、分析和处理变异，医护人员可以收集到大量的临床资料，以不断积累相关知识和经历，降低医疗行为的随意性，从而促进医护人员技能水平和效劳质量的提高。第三，变异分析时，执行实施评价修改制度，找到疾病治疗的最正确方案，有利于整体医疗流程的优化，有利于提高临床路径实施的成功率，最终到达缩短平均住院日，减少医疗费用的目的。2021/11/1427变异分析的步骤与临床路径的实施并存的变异资料的收集分析、临床路径的评价修正是临床路径成功的关键，变异分析方法主要包

18、括两局部内容。收集、记录变异在临床路径实施过程中，应成立由医生、护士及其他相关专家组成的临床路径工作小组。工作人员应该及时识别不同类型的变异情况，并将之记录在变异记录单上，这是变异分析得以实施的根底。变异记录单是临床路径文件体系中必不可少的组成局部，其记录的内容将作为分析路径实施效果的重要参考依据。收集和记录的内容应包括变异时间、变异名称、变异的主要原因、变异性质正性/负性以及记录者签名，记录内容要真实、准确、详细。分析、处理变异参与临床路径的医生和护士都有分析变异的职责，他们是变异分析的主要执行者。临床路径工作小组应定期对收集到的变异情况进展处理，寻找变异发生的原因，根据变异的可控性，选择有

19、效的干预措施，促进临床路径的持续完善。对于发生频率过高的变异现象，应对临床路径相关环节进展修改。对于变异程度超过临床路径调节能力的病例，经小组讨论后可以中止其路径，实行个案医疗。不断优化、持续改进医疗效劳质量水平。2021/11/1428变异变异退出，变异包括退出退出，变异包括退出需要注意的是：临床路径运行过程中的众多变异是可以需要注意的是：临床路径运行过程中的众多变异是可以抑制的，仅仅对住院时间及费用产生局部影响，不需要抑制的，仅仅对住院时间及费用产生局部影响，不需要退出路径。退出路径。2021/11/1429临床路径管理退出路径标准一、第一诊断修改，第二诊断严重影响临床路径第一诊断的实施；

20、二、临床诊断与病理诊断不符，必须更改诊疗方案的。三、出现严重并发症导致路径不能执行。四、严重并发症导致住院时间大幅延长或者必须实其他诊疗措施。五、发生医疗纠纷，导致路径不能执行。六、所有的变异或退出必须填写变异及退出记录单，附于病历中。2021/11/1430临床路径变异及退出记录单2021/11/14312021 年11月16日下发的临床路径文件通知 为了进一步标准执行我院临床路径病种，根据“二甲评审标准细那么及?定襄县“十二五期间临床路径管理工作方案?的要求，决定对我院40个临床路径病种执行作如下规定：1、所有临床路径病种均必须按照临床路径病历质控表要求书写。质控表为科室质控小组质控依据，

21、无需归入病历。各科室质控小组应严格按照质控表要求，对医嘱、入径同意书、病程记录表达及变异均应标准执行。2、患者满意度调查：二甲医院评审细那么要求每季度进展一次分析、汇总，我院目前对满意度调查执行依从性差，监视及分析、持续改进不能表达，故要求各科室每月上报10份临床路径患者满意度调查表，不满10份的科室应按照实际执行临床路径人数填报。由科室护士长负责，每月30号以前由护士长统一收集上报医务科。3、医生满意度调查表：各科室每季度上报10份调查表，每季度30号以前由护士长统一收集上报医务科。4、临床路径满意度调查表及患者满意度调查表、临床路径变异及退出记录单请各科室及时库房领取。5、各科室临床路径登

22、记本、满意度调查表、临床路径特异性指标月报表均应认真填报，不得有空项漏项。6、本规定从2021 年11月20日执行。 2021/11/1432临床路径病历质控表2021/11/1433患者满意度调查表2021/11/1434医务人员满意度调查表2021/11/1435临床路径管理工作的绩效考核临床路径管理工作的绩效考核临床科室局部临床科室局部一、科室每月上报的临床路径路一、科室每月上报的临床路径路径工作数据统计报告，针对入径径工作数据统计报告，针对入径率、完成率、平均住院日、平均率、完成率、平均住院日、平均住院费用、合理用药情况等重点住院费用、合理用药情况等重点指标严格管控，达不到标准者扣指标严格管控，达不到标准者扣除当月的相应的绩效考核分，与除当月的相应的绩效考核分，与效益工资挂钩。效益工资挂钩。二、抽查变异、退出临床路径的二、抽查变异、退出临床路径的病例，对于情况不实、记录不全病例，对于情况不实、记录不全、诊疗不合理者扣除当月的相应、诊疗不合理者扣除当月的相应的绩效考核分，与效益工资挂钩的绩效考核分，与