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文档简介

1、事故调查报告基本情况 事故类别5 / 5文档可自由编辑打印微伤 轻伤 重伤 死亡 火灾或爆炸职业病化学品泄漏或释放其他 受伤员工基本信息姓名： 教育程度： 性别：年龄：部门： 职务：入职日期：本岗位工作时间： 事故基本信息发生日期：发生时间： 发生地点： 事故简要说明：由事故引起的受伤类型拉伤/扭伤脑震荡烧伤划伤撞伤压伤骨折炸伤异物脱臼其它受伤部位Part of Body Injured:手指手手臂腿脚趾眼睛面部头躯干其它误工天数： 天Day(s)医疗费用： 人民币RMB岗位/任务 事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动? 否 是员工在本岗位工作时间: 1-3月 3月-2年 2

2、年-5年 >5年员工正在使用的设备：员工正在使用的个人劳动防护用品：事故原因 直接原因： 1) 操作中调整设备2) 糟糕的姿势3) 使用有缺陷的工具、设备或材料4) 爆炸危害5) 保险失败6) 没有正确使用PPE7) 警告失败8) 火灾危害9) 有害的气体10) 玩闹11) 人工材料处理不正确12) 速度不正确13) 防护罩或屏障不充分14) 照明不充分15) 警告系统不充分16) 使安全装置不起作用17) 噪音接触18) 鞋和/或地板上的油/溶剂19) 没有授权的操作20) 差劲的环境卫生，混乱21) 辐射22) 少见的/非正常的23) 反应性化学品24) 重复性动作25) 在酒精，药

3、物的作用下26) 不熟悉的行为27) 不正确使用设备28) 其他根本原因：A) 交流B) 设备耐久性C) 人为因素D) 检查E) 管理疏忽F) 程序G) 监督H) 培训其他相关因素 Related Factor个人的/行为的：1) 疲劳2) 缺乏注意3) 不按标准的操作程序4) 错误的指示/信息5) 使用/执行过期的安全设备/政策6) 已存在的情况7) 体力，脑力或感官的超负荷工作工作环境：1) 灯光刺眼或很微弱2) 振动3) 工作场所平面设计不合理4) 温度气流和湿度5) 噪音令人心神烦乱，交流受到影响机械性任务：1) 看似错误的工作2) 快速的视觉工作3) 重复性工作4) 过重的用力或抬举5) 其他6) 持续的糟糕的姿势操作情况： 1) 工作时间2) 政策/风格，管理问题3) 生产日程安排压力4) 培训原因分析 建议改善方案 参与调查人员 目击者： 调查者： 日期：制定：审核：核准：部门意见 整改行动 整改行动负责人计划完成日期实际完成日期部门责任人签名：审核：核准：回顾 完成

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