第二十一章 医疗与护理文件记录

1、孙孙 晓晓 洁洁临汾职业技术学院护理系临汾职业技术学院护理系第十七章 医疗与护理文件记录p第一节第一节 概概 述述p第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 第一节 概述医疗与护理文件的记录、保 管 要 求p医疗与护理文件记录的重要意义p医疗与护理文件的记录要求p医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件记录的重要意义p沟通信息p提供教学与科研资料p提供评价依据p提供法律依据医疗与护理文件的记录要求p及时p准确p完整p简明扼要三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序p医疗与护理文件的保管医疗与护理文件的保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗

2、护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存p病案的排列顺序病案的排列顺序1、住院患者病案排列顺序2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病案的排列顺序p体温单p医嘱单p入院病历及入院记录p诊断治疗计划p病程记录p会诊记录p辅助诊断检查报告记录p护理记录文件p病案首页p住院证p门诊病案出院（转科、死亡）患者病案排列顺序p病历首页p住院证p出院或死亡记录p入院病历及入院记录p诊断、治疗计划p病程记录p会诊记录p辅助诊断检查报告记录p护理记录文件p病案首页p住院证p医嘱单p体温单

3、体温单医嘱单出入量记录特护记录病室报告护理病案一、体一、体 温温 单单p眉栏填写p4042之间填写p体温、脉搏、呼吸曲线的绘制p底栏填写眉栏填写p篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目p填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日p“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院p用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写0，依次填写至14天为止4042之间的填写p用红钢笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间

4、制。转入时间由转入病室填。体温、脉搏、呼吸曲线的绘制p体温曲线的绘制p脉搏曲线的绘制p呼吸曲线的绘制底栏填写p底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解 “”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：二、医 嘱 单p医嘱的内容p医嘱的种类p医嘱的处理医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮

5、食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱的种类p【长期医嘱】【长期医嘱】 有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。p【临时医嘱】【临时医嘱】 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。医 嘱 的 处 理p处理的处理的原则原则p处理处理方法方法p注意事项注意事项医嘱的处理的处理原则p行执行，后转抄p行急后缓

6、p行临时后长期p医嘱执行者签全名医嘱处理的处理方法处理方法长期医嘱抄至各执行单，并在医嘱本上划红；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。临时医嘱先执行后在医嘱本上打铅笔；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝。临时备用医嘱，等患者需要时执行。停止医嘱先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红；再在长期医嘱单上填上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝。重整医嘱在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下。注 意 事 项p医嘱

7、必须经医生签名后才有效。p对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。p凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。p医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名p凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明三、出入液量记录单【内容】【内容】p摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。p排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。【记录方法】【记录方法】1、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码2、记录均以ml为单位3、记录同一时间的摄入量和

8、排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。四、特别护理的记录单p记录内容p患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应p记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，24小时

9、用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存五、病室报告p交班内容 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年p书写顺序1、用蓝钢笔填写眉栏各项2、根据下列顺序按床号先后书写报告p书写要求1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“”或用红笔注明“危”6、写完后，注明页数并签全名。六、护理病案p护理表格的设计和使用原则护理表格的设计和使用原则1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。3、操作简便、省力、省时。p护理病案中的各种表格1、患者入院护理评估表2、住院患者护理评估表3、护理诊断项目表4、护理计划单5、护理记录单 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方