2C1病案室工作手册

1、工作手册病案统计室苏州同济医院二零一三年病案室工作手册内容目录第一章：工作制度病案管理制度 4 4住院病案院内交接制度 7 7 病案借阅制度 7 7病案复印、封存制度 9 9统计资料采集、登记工作制度 1313医院统计工作制度 1414工作日报表和病案定期回收管理制度 1515病案室库房管理制度 1616病案统计室电脑信息安全及卫生制度 1717病案室消防安全制度 1818第二章：岗位职责病案统计室主任（副主任）职责 1919 统计人员职责 2020病案科（室）技师职责 2121电脑工程师职责 2121病案回收借阅人员职责 2222病案编码员人员职责 2323病案复印（封存）人员职责 2323

2、病案整理装订人员职责 2424病案终末质量检查人员职责 2727第三章：工作流程病案管理工作流程 27-27-病案复印工作流程 29-29-病案封存工作流程 30-30-病案管理制度1 1 . .医院应严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2 2 . .病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。对回收的病历不得以任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，统一编页填写病历内容目录表，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档，上架时间不得超过十五日。3 3 . .病

3、案室工作人员核对每一份入库档案，整理装订、准确编码，发现污损及时补救。并将住院费用发票复印件粘贴在病历封皮背面，同时在首页住院费用总计（元）一栏上加“计算机提供”字样印章。质控人员严格把关、对未签名的病历及时通知病区来病案室审签。4 4 . .病人住院期间的病历由科室（病区）负责保管。患者出院（死亡）后，医师按规定的格式填写首页，由病区办公室护士负责按出院病历排列顺序整理，并在“病历内容目录表”整理者处签名以示责任并妥善保管.病案室于患者出院后次日收回，详细核对“宜兴市人民医院住院病人日报表”清单，并注意检查首页各栏及病历的完整性，确认无误后将病历收回病案室。5 5 . .严格按照病历书写基本

4、规范（试行）的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。6 6 . .除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。归档病案原则上不外借，临床医师可在病案室审签病案，借阅病案要办理借阅手续按期归还，借阅者应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医务科核准审签后，由病案管理人员摘录病史或复印。7 7 . .建立病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，做好病案库房的安全工作，加强

5、防尘防火等安全防范措施，做好防蛀、防潮、防霉、防火工作。病历封存，或是提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定。8 8 . .本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或病区9 9 . .病案档案库房为病案放置存档地点，不得随意挪作他用。因工作或管理需要抽调、使用病历，经医务科同意后由病案室按内容要求提供，按规定期限及时收回整理归档。1010 . .住院病人的病历各科室或病区必须妥善保管好，非本科医务人员不得随意翻阅住院期间病人

6、到医技科室检查或就诊，需由本病区工作人员陪同，住院期间患者病案复印工作，经医务科审签后由各科护理人员负责完成。1111 . .住院病历原则上永久保存，门诊病历至少保存 1515 年，住院病历至少保存3030 年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。医务人员和病案室工作人员不能随意向患者及家属或其他人员提供病人的医疗信息，窃取病人的隐私，以免导致医患双方产生不必要的误解.1212 . .每月核对、清查、审核病历一次，及时纠正归档中的差错，并建立病历归档、供应、差错记录.病历存放在整齐有序，保持室内清洁卫生。住院病案院内交接制度1 1。凡出院病案，应与病人出院后三天内全部回收到病案室. .

7、2 2 .临床科室每天到住院处给出院病人转帐时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结帐。3 3 .病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。4 4。送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责.5 5。凡丢失 1 1 份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者,除罚款外同时给予纪律处分。6 6。病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权到临床科室查询未归病案下落。按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。病案借阅制度1 1 . .病历是指医务人员在医疗活动中形

8、成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2 2 . .除涉及对患者实施医疗活动的本院医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人均不得擅自查阅该患者的病历。查阅病历一般只限于病案室内.3 3 . .外出进修及来院进修、实习生一律不许借阅病历。4 4 .患者再入院需借阅者，由病区经治医师办理相关手续，并负责保管，借阅时间不得超过 7 7 天。5 5 . .因科研、教学需要查阅病历时，须填写“成批病历借阅单”，经医务科同意.借阅时间一般不超过 1515 天，借出的病历不得带到院外，并不得泄露患者隐私.6 6 . .任何人对借阅的病历均须妥善保管和爱护，不

9、得涂改、拆散、漏面、贴补污损和擅自复印。7 7 . .公安、交通或司法机关因办理案件，需要查阅、复印或自制病历资料的，在出具采信证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明， 经医务科同意后予以协助。外院因诊疗需要了解病情的，经医务科同意，可查阅摘录病历。病历原件一律不许外借.9 9 . .非统计工作需要及未经领导批准，病案室人员不得擅自对外提供统计资料和数据。1010 . .病案室应建立病历查阅、借阅登记制度，并按规定予以填写。对外借的病历，要及时负责催收。复印病历时，应按规定收取一定费用。1111 . .对违反本制度规定的本院工作人员视其情节及所造的后果， 追究当事人的责任。其中对逾期不归还

10、者，按每份每天病历处罚 5050元。病案室工作手册病案复印、封存制度一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：1 1、患者本人或其代理人；2 2、死者近亲属或其代理人；3 3、保险机构；4 4、公安、司法机关；二、 受理复印或复制病历资料申请时， 申请人应按如下要求提供有关证明材料：1 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；4 4、申请人为死亡患者近亲属代

11、理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外。6 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当在公安、 司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。7 7、以上证明材料由医务科进行审核。病历复印者应当

12、提供的证明材料:申请人类别1要求提供的证明材料j患者本人ii1患者的有效身份证明111Ti11患者的有效身份证明1患者代理人1代理人的有效身份证明1!I患者与代理人关系的法定证明1IIIi!IIIIataKBLBu aaanam工*nauan1丽*1Ji:患者死亡证明1iiiiiiii近亲属的有效身份证明ii死亡患者近亲属I!代理人是死者近亲属的法定证II明一死亡患者近亲属代理人11患者死亡证明1:1近亲属的有效身份证明1|:1代理人的有效身份证明1|死者与近亲属关系的法定证明11;|:代理人与近亲属关系的法定证1明111保险合同复印件1保险机构i有效身份证明i患者（死者亲属）或代理人同意i1

13、的法定证明111法定证明1公安、司法机关有效身份证明11:1三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供.）1 1、患者转科的；2 2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；3 3、患者在本机构诊疗活动终结的；4 4、发生医疗事故争议时; ;5 5、患者死亡的；6 6、省级以上行政部门规定的其他情形四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化马单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。五、公安、司法机关因办理案

14、件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。七、 病案室应设立病历复印登记本， 申请人充分查对病历复印件， 核对无误后，必须签字留档。八、 发生医疗事故争议时， 医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、 疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录

15、等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。九、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制。十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。统计资料采集、登记工作制度1 1 . .医院必须建立和健全登记、统计制度.2 2 . .各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。3 3 .临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。4 4 .门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。5 5 . .医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。6 6 . .各科各种医疗登记本统一至

16、当年 1212 月 3131 日，1 1 月 1 1 日始启用新的医疗登记本，并统一交病案室存档，病案室办理接收手续。各科需要查询，按规定办理手续。7 7 . .医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。8 8 .每月 3 3 日前各科应将上月的各类统计信息上报病案室。统计员要督促检查各科室医疗统计的准确性， 按期完成各项统计报表， 经领导审阅后，上报卫生行政部门。9 9 .根据统计指标，定期分析医疗工作效率

17、和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作.1010 . .医院应逐步做到通过医院统计信息 HSHS 系统进行统计工作， 减少手工误差，提高病案统计信息利用率。医院统计工作制度1 1、在主管院长的领导下，信息统计部门负责全院医疗业务、综合效益等统计，并逐步实现综合统计的职能.2 2、统计室负责有关原始记录表格和院内报表的设计、制定、修改和解释.3 3、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料.统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。4 4、统计部门对收集来的原始资料、报表应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。5 5

18、、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。6 6、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生行政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审和签名后再送分管院长审查签发；统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表， 定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。7 7、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。 统计人员进行统计调查时， 有关科室应尽力配合，不得弄虚作假.8 8、建立健全统计台帐。编制年度统计资料汇编，保证统计资

19、料的连续性和完整性，为医院积累历史资料。统计资料应妥善保存。9 9、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。在条件许可时，可以开展临床科研统计数据处理与分析业务.1010、统计人员坚决执行统计法，提高统计法律意识。要坚持实事严肃认真的工作作风。工作日报表和病案定期回收管理制度1 1 . .出院病历应在三日回收到病案室，死亡病历可先送交病案室后再借出进行死亡讨论，凡出院病案必须按“北京大学深圳医院病案顺序排列”整理好，检验单按顺序贴上病案，在指定时间内完成三级医生签名.2 2 .门诊工作报表每天下午 5:305:30 前由各科送到门诊办公室；急诊工作报表每天上午 7:308:

20、007:308:00 由急诊科送到病案统计室， 要求核实好各科的急诊挂号；住院工作报表每天上午 7:308:007:308:00 各科通过网络传送到病案统计室；医技科室工作报表每天下午 5:5:3030 前通过电话或报表传送到病案统计室。3 3 . .按时回收病历，严格病历质检，发现问题及时反馈给上级医生补充修改，避免病人在复印病案资料时措手不及。4 4 . .准确、及时出每日报表，保证院领导和职能科室上班就能了解昨日全院工作量的动态；5.5.回收的病案资料齐全完整，正确地从病案首页采集原始资料，保证每月各科工作量的及时核算统计和科研查询需要。病案室库房管理制度一.档案室库房由档案管理人员专人

21、管理，非专管人员不得擅自进入库房。二.库房内设置必要的设备，记录温、湿度，根据季节变化及时调节，保持适宜的温、湿度。病案室工作手册第16页共31页三.必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作，及时更换防虫、防霉药物。四.严禁将易燃、易爆物品带入库房，严禁在库房内吸烟。五.库房内不得存放食品和堆放杂物，应经常进行清扫，保持库房内清洁。六.经常检查库房内各种安全措施，及时排除隐患。库房的档案柜（箱）应随开随关。档案人员离开库房时，要关好门窗和关灭电灯确保库房安全.七.库房内档案资料应分类存放，排列整齐，编号有序。八.对库房内档案应进行定期检查，发现问题，及时汇报及时解决。病案统计室电脑

22、信息安全及卫生制度本科室依照统计法、保密法及计算机行业管理有关条例和医院有关规定，制定本制度.1 1、本科室人员对电脑信息安全负有直接责任，科室主任承担主要责任.2 2、上机进行病案统计信息的检索、咨询等服务，应做好登记。未经本科室人员同意，禁止外人操作和装卸电脑。3 3、外来 U U 盘、软盘或其他介质，必须先经杀毒证实安全后才能使用。4 4、电脑桌上禁止摆放液体、流质以及茶杯等与工作无关的物品。5 5、发现电脑病毒，立即报告有关责任人采取针对性的措施，事后登记病毒特征和处理结果。6 6、遇到雷雨天气，不宜继续操作电脑，应关机拔除电源插座. .7 7、每日做完工作后（或中午 12:0012:

23、00）, ,应对电脑进行全盘杀毒。8 8、每日下午下班前，必须关电脑、拔插座、关总闸，在检查门窗闭实之后才能离开.9 9、每月对病案统计数据和办公文档作 1 1 次整理、备份，刻录至光盘保存。1010、每季度对电脑外设（键盘、鼠标、显示器、打印机等）作 1 1 次清洁。1212、每半年做 1 1 次科室电脑设备安全及清洁整体评估。病案室消防安全制度一、严禁将易燃、易爆物品带入病案室内，不得使用电炉类电器、电加热器。如有危险物品，必须指定专人保管，任何人不得违章动用。二、病案室内严禁吸烟和动用明火。三、按要求配备消防器材，定期进行检查、保养，保证消防器材的完好，满足防火要求.四、定期进行消防检查

24、，发现问题及时汇报，随时消除可能发生事故的隐患.五、病案室工作人员积极参加医院组织的消防安全教育培训，增强消防安全意识，提高防火自救的能力。六、制定病案室灭火与应急疏散预案，以便及时妥善地处理好突发性火灾事故。七、建立防火安全责任制，做到措施到位，责任到人。病案统计室主任（副主任）职责1 1、负责全院的病案管理、医疗统计、本科室的科研和教学工作。2 2、负责全院每月的业务例会、年终医疗质量大检查和对外业务量数据上报的准确性和及时性.3 3、负责考查本科室人员技术水平、工作能力和出勤情况，提出奖惩意见。4 4、与各科室联系，及时协调解决病案统计管理中存在的问题。5 5、督促各科室遵守病案管理制度

25、，负责病案终末质量检查工作。6 6、根据现代病案管理的要求，定期向病案管理委员会提出并讨论有关病案管理问题。7 7、制订病案格式书写标准，提出对临床医护人员学好用好病案的要求8 8、参加与病案和统计有关的医院数字信息化建设，并对实施过程进行有效监督.9 9、及时总结汇报医院的病案管理和医疗统计工作情况。统计人员职责1 1、每天按时回收门诊和住院部各科室工作报表，逐一核实，确保准确无误。2 2、及时整理各项统计报表资料，按时产出医院日报、月报、季度报、半年报和年报等上传给各级相关部门。3 3、负责医院统计资料的整理、加工和分析研究. .4 4、根据需要，设计和完善医院业务量、绩效考核的统计方法和

26、内容。5 5、在主管院长的领导下，负责拟订有关统计调查方案和综合分析，写出调查报告和分析报告，用于指导医院的各项工作。6 6、运用现代统计学方法和计算机技术，帮助医务工作者分析临床科研数据,获取有价值的资料和信息，提高论文写作的水平。病案科（室）技师职责1 1、病案科（室）技师负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。2 2、按规定及时回收病案，保证病案回收率达 100%100%。3 3、 负责病案装订成册及做好病案索引登记工作， 并按 ICDICD1010 进行疾病编码、疾病手术分类编码，正确率应达 95%.95%.（未设编码员，应代理其工作）在规定时间内负责催要外

27、借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达 100%100%。4 4、完成医院下达的其他各项工作。电脑工程师职责1 1、病案科（室）电脑工程师在医务处（科）和病案科（室）主任的直接领导下,负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。2 2、负责病案相关信息的检索、查询工作。3 3、负责以病案为资料统计源的各项统计工作4 4、负责或参与病案科（室）电脑硬件维护、管理软件及电子病案的开发、网络建设等工作.5 5、负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关知识的培训工作。（无计算机中心、信息中心的，代理其工作）完成医院下达的其他各项工作.病案回收借阅人员职责1 1、每天在计算机网络回收

28、系统回收当日出院（死亡）病历，认真核对日报表与病案数，凡病人出院 7272 小时后病历都要收回病案室。一般病历 3 3 天回收， 死亡病历 5 5 天回收,100,100%控制出院 （死亡） 病案去向。2 2、回收时要检查病案是否完整，当天回收的病案要及时先消毒，再登记，交其它工作人员使用。3 3、负责帮助各临床科室粘贴病人出院后回报的各种检查单（住院期间除外）.4 4、每月统计一次病房各科逾期回收的病案，含病案号、主管医生的姓名、迟交的天数，上报医院综合目标办公室。5 5、借阅病历严格登记，借出病案室要交足押金，按时归还后退还押金,违者按医院综合目标管理条例处罚病案编码员人员职责1 1、编码

29、人员要求工作具有耐心、细致、严谨和科学的态度，填写 ICDICD1010 编码分类各项目时字迹要清楚、整齐和准确。2 2、编写每一个疾病和手术编码时都要参阅病历内容，反复核对，确定无误时才能输入电脑， 具错误率不得高于 1%,1%,必要时通知主管医生进行修改和补充.3 3、要努力学习国际疾病分类知识和编码原则，不断提高业务水平及编码准确率。4 4、遇到疑难问题要认真翻阅病历，进行磋商讨论，以防止主观的错误。病案复印（封存）人员职责1 1、病案复印人员要认真核对被复印人员的身份，复印其有效证件，并存底。2 2、区分被复印人的要求和内容，将已复印的内容和原病历认真核对，被复印人要在登记本上签字，工

30、作人员要在病历首页盖上“已复印”红章。3 3、病历封存要求医务人员、患者方、处理纠纷的职能部门三方同时在场，并在封存病历袋上签字，并贴上封条。病案整理装订人员职责1 1、先按规定的排列顺序整理好病案。其顺序为：病历内容目录表住院病案首页死亡医学证明书、死亡小结；出院小结入院记录住院病程记录（按日期顺序排列）有手术操作的则按下列顺序排列：术前小结（有术前讨论放在前面）手术同意书麻醉前访视单及麻醉知情同意书麻醉记录单手术记录术后首次病程记录（术后转入 ICUICU 按日期排列、ICUICU 入室记录、ICUICU 出室记录）会诊记录单（按会诊日期顺序排）ICUICU 入室同意书、特殊检查、治疗或其他知情同意书特殊病情及治疗记录（如糖尿病、心力衰竭等按页数顺序排列）辅助检查报告专科检查表（如视野、听力、导管介入检查、动态心电图、2424小时血压等）病理检查报告单（按日期顺序排列）特殊检查报告单（按日期顺序排列 X X 线、CRCR、CTCT、心电、B B 超、MRMR、ECTECT 等）常规化验报告单（血、尿、便常规按日期顺序排列）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等按日期顺序排列）长期医嘱（按页数顺序排列）临时医嘱（术后转入 ICUICU 按页数顺序排列 ICUICU 医嘱）ICUICU