2022急性梗阻性化脓性胆管炎(全文)

1、2022 急性梗阻性化脓性胆管炎（全文）病因急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基 础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可 发生急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholang itis, AOSC ）。急性胆管炎和 AOSC 是同一疾病的不同发展阶段。 AOSC 也称急性重症型胆管炎 （acute cholangitis of se -vere type,ACST） 。病因急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻 的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆

2、管、壶腹部肿 瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经 T 管造影或 PTC 术后亦可 引起。 致病菌主要为革兰氏阴性菌 （大肠埃希氏菌、 克雷伯菌、 变形杆菌、 假单胞菌）和革兰氏阳性菌（粪球菌、肠球菌） ；合并厌氧菌者常见。在 致病菌中，单一细菌感染约占 40% ，两种细菌感染占 40% ，三种或三种 以上细菌感染者占 20% 。临床表现1. 病史与症状 患者多有胆道疾病史。发病急骤，病情进展快。除具有一 般胆道感染的 Charcot 三联征(腹痛、寒战高热、黄疽)外，还可出现休 克，神经中枢系统受抑制表现，即 Reynolds 五联症。神经系统症状主要 表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚

3、至昏迷；合并休克时也可表现为躁 动、谵妄等。2. 体格检查 体温常持续升高达 39-40"C 或更高。脉搏快而弱，达 120 次 /min 以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下疾斑。剑突下及右 上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩 痛；有时可扪及肿大的胆囊。3. 实验室检查 白细胞计数升高，可 20Xl09/L, 中性粒细胞比例升高，胞 质内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达 (10-20) X 109 /L; 肝、 肾功能受损， 凝血酶原时间延长， 低氧血症， 失水， 酸中毒和电解质紊乱。4. 影像学检查 因病情危重， 超声 最为实用，可在床旁进

4、行。如患者情 况允许，可行 CT 、MRCP 检查。诊断结合临床典型的五联症表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联症者，体温持续在39 C以上，脉搏120次/min ,白细胞20x10 7L , 血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只 有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。1. 手术治疗 首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。一般采用胆总 管切开减压、 T 管 引流。但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。 胆囊病变多为继发，一般不做急症胆囊切除术，可留待二期手术。多发性 肝脓肿是严重而常见的并

5、发症，应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术 常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。对高龄、全身情况差且不能耐受麻醉和手术的患者，胆管减压引流亦可选 用经内镜 EST 取石、 PTCD 和经内镜鼻胆管引流术 (ENBD) 。待病情改善 后行开腹手术。2. 非手术治疗 既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括： 维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用品体液扩容外，应加入胶体液； 联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰氏阴性杆菌及 厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间； 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸 中毒； 对症治疗如降温、使用维生素和支持治