胎儿生长受限FGR的最新指引和共识

1、胎儿生长受限FGR的最新指南和共识胎儿生长受限（fetal growth restriction , FGR）是指经超声评估的胎儿体重 低于相应孕周应有胎儿体重的第10百分位数，低于第3百分位数属于严重 FGR FGR可致死胎、早产、低出生体重、胎儿缺氧、新生儿窒息、胎粪吸入综 合征、新生儿红细胞增多症等，远期将影响神经行为发育，并增加代谢综合征 的发生风险。近年来FGR勺临床和基础研究成为产科的热点问题，大量的研究 结果陆续发布。由此，一年英国皇家妇产科医师学院发布了 “The investigation and management of the small-for-gestational

2、-age fetus 指南， 美国妇产科医师学 会同年也发布了 “Fetal growth restriction指南，'现基于近年来国内外最新指南和 共识，总结归纳FGR的预测诊断方法及临床管理方案。FGR的预测危险因素：FGR的危险因素涉及到孕母、胎儿及胎盘脐带 3方 面。FGR的孕母危险因素有：高龄、合并慢性疾病（高血压、糖尿病、肾病、 甲状腺功能亢进症、自身免疫性疾病、紫绢型心脏病和抗磷脂综合征等）、营 养不良或低体重、药物暴露与滥用（苯妥英钠、丙戊酸、华法令、烟草、酒 精、可卡因、毒品等）。FGR的胎儿危险因素有：多胎妊娠、宫内感染（风 疹、巨细胞病毒、弓形虫、疟疾、梅毒等）

3、、先天畸形与染色体异常。FGR的胎盘脐带危险因素有：单脐动脉、帆状胎盘、轮廓状胎盘、副叶胎盘、小胎 盘、胎盘嵌合体等。止匕外，一些严重的妊娠并发症（如不明原因的产前出血和 胎盘早剥等）也是FGR的危险因素。因此，首次产前检查时即应当评估 FGR的 危险因素，妊娠2024周时须再次根据唐氏综合征母血清学筛查结果和胎儿系 统超声指标等再次评估。一旦诊断 FGR应再次详细询问孕母病史，筛查 FGR 的危险因素，复习血清学筛查的结果，检查胎儿有无先天性感染的表现（如颅 内或肝内钙化灶、巨脑室）。一旦发现 FGR首先应该排除胎儿畸形。FGR!台儿 染色体异常率可高达19%因此，如果FGR可疑胎儿畸形，超

4、声软指标阳性但 无明显胎盘血流灌注不足证据者，建议行胎儿染色体核型分析排除染色体异 常。严重FGR的胎儿感染率可高达5%,建议严重FGRS进行弓形虫、风疹病 毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、梅毒及艾滋病的筛查。产次：第一胎FGR的发生率为12.4%。若第一胎是FGR则第二胎发生FGR 的风险可高达20.1%;若第一胎未发生FGR则第二胎发生FGR的风险为 8.2%。且第一胎FGR情况越严重，第二胎FGR的风险就越高。血清学标记物：妊娠早期唐氏综合征筛查的血清学标记物包括妊娠相关血 浆蛋白-A和游离人绒毛膜促性腺激素-&其中妊娠相关血浆蛋白-A<0.415中位 数的倍数，即低于第5百

5、分位数，可有效预测FGR （OR=2.7）。而妊娠中期唐 氏综合征筛查的血清学标记物（甲胎蛋白和游离雌三醇）预测价值有限。超声检查：（1）妊娠早期超声检查核实孕周并了解胎儿颈项透明层厚度， 如果生化指标有异常，则在妊娠 2024周行子宫动脉血流阻力测定。（2）子宫 动脉血流阻力测定对于低危孕妇没有预测价值，但对于FGR高危孕妇，于妊娠2024周行子宫动脉血流阻力测定可用于预测严重 FGR若监测期间多普勒指标 异常（单侧或双侧搏动指数）95%）,即使随后恢复正常，FGR的发生风险仍会 增加。因此，一般建议于妊娠 2628周开始行超声动态监测胎儿大小和脐动脉 血流阻力以评估胎儿健康状况。（3）众多

6、的超声软指标中，胎儿肠管强回声与 FGR的发生有关（OR=2.1, 95%CI 1.52.9）。因此，出现胎儿肠管强回声，应动 态超声监测胎儿大小和脐动脉血流阻力。（4）单脐动脉可增加FGR的发生风险 （OR=2.23 95%CI 1.842.69）。帆状血管也增加 FGR早产、低 Apgar评分 的发生风险，但球拍状胎盘与 FGR系不大。FGR的诊断方法核实孕周：FGR的诊断基于准确的孕周计算，核实孕周包括 核实孕母月经史、辅助生育技术的信息以及妊娠早、中期的超声检查。宫底高度：妊娠24周之后每次产前检查时应测量宫底高度，通过腹部触诊 来预测FGR具敏感性为35%86% （假阴性率高），彳S

7、特异性可高达 96% （假 阳性率低）。若胎儿体重< 2500 g、孕妇体重指数5、妊娠合并子宫肌瘤较大或羊水过多，宫底高度测量不准确，评估准确度 远低于超声，对可疑FGR#应采用超声评估胎儿大小。虽然宫底高度的诊断价 值有限，但对于正常体重的低危孕妇仍然是可靠的临床监测工具，国际上一般 建议绘制宫底高度定制图表（customized fetal growth curves）。如果在妊娠 26 周后发现宫底高度低于孕周对应标准 3 cm以上，或与之前相比无增加，须进行 超声检查，评估胎儿体重、羊水量或羊水深度、生物物理评分和脐动脉血流阻 力。宫底高度低于相应孕周平均值 4 cm以上，应高

8、度怀疑FGR超声检查：超声检查评估胎儿体重小于第 10百分位数和胎儿腹围小于第5 百分位数，是目前较为认可的诊断 FGR的指标。采用上述两个指标评估胎儿大小，并且至少间隔3周复查1次，可以有效降低FGR诊断的假阳性率。若超声 评估诊断为FGRO台儿生长缓慢，则须进一步超声检查，区分 FG幅均称型还 是非均称型。动态超声监测，包括系统超声筛查（有无胎儿畸形）、胎盘形 态、胎儿大小及脐动脉血流阻力、羊水量等，有助于明确潜在病因。超声的其 他评估内容还应包括胎儿生物物理评分。FGR的预防阿司匹林：对于有胎盘血流灌注不足疾病史（如 FGR子痫前 期、抗磷脂综合征）的孕妇，可以从妊娠 1216周开始服用

9、小剂量阿司匹林至 36周。存在1项高危因素的孕妇，也建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林 进行预防，其中高危因素包括：肥胖、年龄 40岁、孕前高血压、孕前糖尿病 （1型或2型）、辅助生殖技术受孕病史、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史等。戒烟：妊娠期应停止吸烟。低分子肝素：抗凝治疗能改善胎盘功能障碍疾病（如子痫前期、FGR死产史等）的预后，对于高危孕妇预防 FGR®该具有一定疗效，但目前缺乏有关不 良反应及新生儿长期预后方面的证据支持，亦没有充分证据支持其预防应用。吸氧：虽然有研究发现吸氧可以增加胎儿体重，降低围产期病死率，但目 前仍缺乏充分证据支持孕妇常规吸氧来治疗 FGR增加饮食、补充孕

10、激素或静脉补充营养无法治疗或预防FGRFGR的监测脐动脉多普勒：脐动脉多普勒是 FGR最重要的监测方法，监测 指标包括最大峰值血流速度/舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数。正常妊 娠时，脐动脉舒张末期压力随孕周逐渐增加，但在FGR胎儿中，上述指标均会不同程度地升高。目前证据认为，对于高危妊娠而言，脐动脉多普勒超声监测 可降低围产儿病死率，但对于低危、正常发育的胎儿，不能降低围产儿病死 率。因此，不推荐正常妊娠孕妇常规行脐动脉血流监测。脐动脉多普勒结果正 常时，需每12周复查，但对严重的FGR需适当增加监测频率。脐动脉血流指 数异常（如搏动指数或阻力指数孕龄平均值 2个标准差）时，若舒张末期血

11、 流存在，每周监测2次；若舒张末期血流消失或反向，需每日监测。大脑中动脉多普勒：监测大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）的搏 动指数或阻力指数/脐动脉搏动指数（大脑-胎盘血流比）。若MCA舒张期血流速度增加，则该值降低，反应了 FGR中的 大脑保护效应" 是FGR胎儿宫内缺 氧的征兆3。脐动脉多普勒正常的足月FGR胎儿，MCA多普勒异常（搏动指数 第5百分位数），提示酸中毒可能，应及时终止妊娠。此外， MCA多普勒也 可用于评估胎儿贫血。静脉导管多普勒：静脉导管是连接腹腔内脐静脉和下腔静脉的一支小静 脉，通常有三相血流特征，直接反映胎儿右心房的压力。大

12、部分FG咫台儿中，静脉导管多普勒的恶化发生在生物物理评分恶化之前。若FG咫台儿静脉导管多普勒在心房收缩时血流速度消失或反向，1周内胎死宫内的风险显著增加，预测 1周后胎死宫内的敏感性和特异性分别高达 100好口80%,围产结局更差。羊水量监测：超声可通过最大羊水池深度或羊水指数评价羊水量，但两者 均与实际羊水量有所差异。超声测量羊水量有助于FGR的鉴别诊断及发现胎盘血流灌注不足。胎儿电子监护：目前尚无明确证据证实产前胎儿电子监护可降低FGRW围产儿病死率。因此，虽然无应激试验可以反映胎儿健康状况，但不应该作为监 测FG咫台儿宫内状况的唯一手段。生物物理评分：生物物理评分正常，则 1周内胎死宫内

13、的发生率较低，但 生物物理评分对于预测妊娠 32周、胎儿体重 1 000 g的FGR的效果并不理 想。FGR一经确诊，应立即开始严密监测。目前较为理想的 FGR监测方案是联 合评估，即综合多普勒超声、羊水量、生物物理评分、胎儿电子监护和胎儿生 长情况。FGR勺具体监测方案为：每周2次无应激试验和羊水测定或基于胎龄 的生物物理评分测定，每周检测脐动脉血流，每 23周超声评估胎儿生长发育 情况，间隔时间太短易导致假阳性。在此期间注意监测孕妇有无子痫前期，并 且依据孕妇病情程度增加监测频率，甚至建议住院或制订分娩计划。如果脐动 脉多普勒血流异常，应该进一步检查 MCA和静脉导管多普勒。若脐动脉舒张末

14、 期血流消失或反向，提示需要及时干预，应当住院观察甚至终止妊娠。住院观 察期间胎心监护应至少每 8小时1次，生物物理评分应至少每天1次。FGR终止妊娠的时机FGR终止妊娠时机，必须综合考虑 FGR的病因、监测 指标异常情况、孕周和当地新生儿重症监护的技术水平。妊娠34周前终止妊娠者，需要糖皮质激素促胎肺成熟治疗；基层医院需要考虑当地新生儿重症监护 的技术能力，必要时考虑宫内转院。FGR的多普勒监测结果和其他产前监测结 果均异常，考虑到胎儿宫内缺氧严重，应及时终止妊娠。但对于FG昧说，单次多普勒异常结果并不足以决策分娩。FGR的胎儿监测无明显异常，仅出现脐 动脉舒张末期血流反向可期待至 3洞终止妊娠，仅出现脐动脉舒张末期血流消 失可期待至A 3调终止妊娠，仅出现脐动脉最大峰值血流速度/舒张末期血流速 度升高或MCA多普勒异常可期待至A3凋终止妊娠。期待治疗期间，需要加强 胎心监护。如果FGR在妊娠32周之前出现脐动脉舒张末期血流消失