精选-类风湿关节炎药物治疗

1、类风湿性关节炎（ RA ）药物治疗1、非甾体类抗炎药（ NSAIDs） 治疗类风湿性关节炎首选药物。 非选择性 NSAIDS：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、 美洛昔康、吡罗昔康等COX-2选择性 NSAIDs：塞来昔布 选择应用 NSAIDs时，应全面评估患者发生心血管疾病的风险以及胃肠道安 全性；对胃肠道和心血管不良事件风险低危的人群，建议可以选择 非选择性 NSAIDs；对单纯性胃肠道不良事件高危的人群，可以应用 COX-2选择 性 NSAIDs、非选择性 NSAIDs联合质子泵抑制剂或米索前列醇治疗；对心血管不 良事件高危人群以及肾功能减退者，使用 NSAIDs时需谨慎

2、，并避免大剂量和长 时间使用。2、糖皮质激素 可显著减轻临床症状，但是长时间使用可引起水、盐代谢和糖、脂肪、蛋白 质代谢紊乱， 严重感染等不良反应。 但在下述情况可考虑适当使用： 如急性发作 期伴有发热、多关节肿痛、用 NSAIDs无效者；或伴有严重关节外表现（如血管 炎、心包炎、胸膜炎、神经系统病变、重度巩膜炎、 Felty 综合症等）。使用激 素量可依据病情的严重程度及病程而定。 对于抗慢性关节炎药物难以控制的 RA， 宜用小剂量激素维持，一般为泼尼松 510mg/d，病情严重者短时间内可给予中 等或大剂量，待取得疗效后再调整剂量至最小；对全身症状已控制，仅留 12 个关节症状较重者，可行

3、关节腔内注射治疗，常用制剂如曲安奈德2.510mg/ 次或醋酸倍他米松 1.56.0mg/ 次，一年内同一关节内用药一般不得超过 35 次。全身用药者建议每天加服钙剂 1500mg，维生素 D 400800IU，以预防骨质疏 松。3、改变病情药（ DMARDs） 该类药物起效时间较慢（需要 36 个月），故又称慢性用药。 抗疟药： 磷酸氯喹 150200mg/d、硫酸羟氯喹 300400mg/d；常见不良反应 有恶心、呕吐，血细胞减少，神经肌肉症状，心脏毒性，长期使用可造成角膜蓄 积，致角膜损害，视网膜炎，严重者可引起视力减退甚至失明。柳氮磺吡啶： 推荐剂量 1.53.0g/d ，常见不良反应

4、为胃肠道和神经系统表 现，如恶心、呕吐、腹泻、头昏、眩晕等，其他有皮疹、男性精子数减少和骨髓 抑制等。青霉胺：宜从小剂量开始治疗， 缓慢加量至 0.250.5g/d 。不良反应有恶心、 呕吐、口腔溃疡、味觉异常、血细胞下降、蛋白尿、血尿、重症肌无力，偶尔出 现 Goodpasture 综合症。金制剂： 金制剂有口服金和注射金两种，注射金常用的有硫代苹果酸金钠、 硫代葡萄糖金和放射性胶体 198金（可做关节腔内注射） 。口服金制剂金诺芬是一 种烷磷化氢金烃基化合物， 一般剂量为口服 6mg/d。常见不良反应有皮疹、 腹泻、 蛋白尿、全血细胞减少等。甲氨蝶呤（ MTX）： MTX治疗 RA疗效肯定

5、，而且小剂量治疗毒性反应较轻， 因此，常作为治疗 RA的首选 DMARD。s用药剂量 7.525mg，每周 1 次，口服或注 射。MTX常见的不良反应包括恶心、纳差、口炎、脱发、骨髓抑制等，联合叶酸 的补充疗法有助于减轻上述不良反应，降低 MTX的停药率。 MTX严重的不良反应 包括肝脏损害和肺部病变。 因此有慢性活动性乙型肝炎、 酒精性肝病等肝脏疾患 者应慎用，对 MTX用药总量超过 1.52.0g 后，应注意检测肝功能，必要时可行 肝穿刺。肺部病变发生率很低，与使用剂量无关，一旦出现呼吸困难、低氧血症 者应立即停药，对症处理或使用糖皮质激素。来氟米特： 为新型免疫调节剂，经口服吸收后在肠道

6、和肝脏迅速转化为A771726，在体内发挥免疫调节作用。常见不良反应包括腹泻、皮疹、白细胞减少、 肝功能异常、高血压等。硫唑嘌啉：口服 1.02.0mg/（kg.d ），但不良反应较多， 为非首选治疗药物， 常见的不良反应有肠道不适、骨髓抑制、肌无力、肝毒性和流感样症状。环磷酰胺（ CTX）：为一种周期非特异性烷化剂，能抑制 DNA合成，抑制各种 细胞增殖，特别是对 IL-2 依赖的某些免疫细胞。常用剂量口服 1.02.0mg/ （kg.d ），静脉注射为 200mg，每 2 周 1 次。 CTX的不良反应较大，非治疗 RA的 首选和常用药物， 当出现严重血管炎、 间质性肺炎等严重情况时可选用

7、。 常见不 良反应包括胃肠道症状、脱发、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等。环孢素（ CsA）：作用于 CD4+早期活化过程，抑制 IL-2 和其他细胞因子的分 泌，阻止细胞免疫在 RA的致病作用； 还可抑制细胞因子诱发的 B细胞活化。 CsA 的毒性较大，最突出的是肾毒性，常致血清肌酐升高和近端肾小管分泌功能障碍。 其他还有肝损害、胃肠道不适、皮疹、高血压等。雷公藤： 研究发现雷公藤总苷在体外能减少外周血单个核细胞产生 IgM 和 IgM-RF。对病情为轻、 中度的患者治疗效果较好。 雷公藤总苷治疗剂量 1020mg， 3 次 / 天。不良反应包括皮疹、口炎、血细胞减低、腹泻、肝功能异常等，经减

8、 量或对症处理后可消失。 雷公藤制剂对男女生殖系统有毒性， 育龄妇女服药后出 现月经紊乱、闭经，男性患者精子数目减少和活性降低，引起不育，故对未婚男 女慎用。其他植物药： 青藤碱、白芍总苷 等可单用或联合其他二线药物使用。 青藤碱 可引起皮疹、皮肤瘙痒、血细胞减少等不良反应，有哮喘病史、再生障碍性贫血 者慎用。4、生物制剂（1）抗炎性细胞因子生物制剂肿瘤坏死因子（ TNF）拮抗剂：英夫利昔单抗 （每次 3mg/kg，第 0、2、6 周 以及以后每 8 周一次静脉应用）、依那西普（25mg，皮下注射，每周 2 次）、阿达 木抗体 ，有研究证实 TNF拮抗剂与 MTX合用较单独用 MTX疗效好，目

9、前推荐在 2 种非生物 DMARD（s其中之一为 MTX）充分治疗无效或不耐受的 RA中使用。 TNF 拮抗剂最主要的不良反应为感染， 因此该类药物不能用于现时感染者。 伴有充血 性心力衰竭着或有神经脱髓鞘病史者不宜应用。IL-1 受体拮抗剂（ IL-1Ra ）：建议用于 TNF拮抗剂治疗失败后的患者，本药 可以单独应用或与 MTX联合应用。用法为 100mg/d，皮下注射。抗 IL-6 受体单克隆抗体： 410mg/kg，每 4 周 1 次。（2）去 B 细胞治疗利妥昔单抗 ：抗 CD20单克隆抗体， 常见的不良反应包括血小板减少、 发热、 皮疹、轻度低血压、无症状室性期前收缩。B淋巴细胞刺

10、激物： 包括 BAFF、TALL-1、 THAN、K TNFSF13B等。（3）抑制 T细胞活化生物制剂 CTLA4：建议用于 DMARD充s 分治疗后无效或 TNF拮抗剂治疗失败后的患者。用法： 10mg/kg静脉输注，每周 1 次。5、干细胞移植自体干细胞移植可以改善关节症状、 降低 RF滴度，疗效通常可持续 24 个月， 但有较多复发率。对于病程早期、病情低度活动不伴有不良预后因素的患者建议应用包括羟氯 喹、甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶治疗。不论病程长短，如果病情活动且伴 有不良预后因素，建议对于这一类有关节侵蚀可能的高危患者应早期接受甲氨蝶 呤或来氟米特或联合 2 种及 2 种以上 DMARD药s 物。常用的联合治疗方案包