疑难病例讨论记录doc

1、疑难病例讨论记录护理病历讨论记录一、楣拦记录：1主 持 人：马亚玲 （护士长）2. 讨论日期： 下午 2：30 分3参加人员： 刘小玲 张娟 康妍 姚兰 陈玉芳 华倩 朱瑞 杨婷4. 患者姓名：王保林 性别：男 年龄：61岁 住院号：00158、5. 入院诊断：冠心病急性前间壁心梗， 心律失常 -频发室上 性早搏，心功能级 D，急性支气管炎。6. 病例属性：疑难病例7记录人：康妍二、汇报简要病史 患者王保林，男性， 61 岁，于 门诊以冠心病急性前间 壁心梗，心律失常 - 频发室上性早搏，心功能级 D，急性支气 管炎。为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，胸闷、气短 10 年 加重 10 天，伴夜

2、间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短， 症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。查 体：T：36.4P：105 次/分 R:20 次/分 BP：120/70mmHg ，神 志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音， 心界扩大，心律齐，心率 115 次/ 分，腹软、肝脾未及，双下肢 轻度浮肿。治疗给予 : 扩管、抗凝、抗血小板聚集、调脂、营养 心肌及活血化瘀、 抗感染等处理。 病危、 一护、持续低流量吸氧， 低盐、低脂饮食，心电监护。三、主持人提出的讨论问题1、焦虑急躁情绪未缓解2、潜在护理问题：高危病人易发生猝死、如何避免心脏猝 死3、气体交换受损及体液潴留、如

3、何预防心衰的复发四、问题 1. 请姚兰回答 ：对不能自理生活有焦虑情绪，应 加强心理护理： 慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限， 心功能不 全的程度越重， 体力活动越受限制， 直至不能从事任何体力活动。 因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长 期活动受限， 也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。 患者现心 功能级 D，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时 了解心理状态， 及时监测症状和心率情况， 现在患者仍要卧床休 息做好病人的 心理护理， 及时了解病人的心理状态， 避免因不良 心理因素影响而加重病情。 鼓励病人，使其树立战胜疾病的信心、 保持大便通畅，必要

4、时给予 缓泻剂 ，指导病人在床上 排便 ，嘱病 人排便时勿用力， 以免加重心脏负担， 发生意外缓解病人的焦虑 心理。问题 2 主管护师刘小玲回答： 患者因多次心衰， 伴心律失常， 心界扩大， 极易出现心脏猝死， 这也是心血管病防治中的重要问 题，我们在对患者的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预 案：当病人心脏骤停时， 立即与医生配合抢救叩击心前区和进 行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。建立 静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。吸氧：保持呼吸道通 畅注意保暖，防止并发症。记录 24 小时出、入液量。问题 3 护师张娟回答：预防心力衰竭复发应采取的护理措 施： 心力衰竭的诱发因素

5、，感染 心律失常 血容量增加 体力过劳，情绪激动。治疗不当或药物反应 原有心脏病加重或并发其他疾病。但 此患者患病的时间不很长， 但是心力衰竭复发 3 次，均因活动量 增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后 气喘，休息后好转。我们在护理中要避免诱发因素，应做到 :1、根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。2、入院 48 小时内 绝对卧床休息， 减少活动。 协助病人翻身、 洗漱， 满足病人生活所需，有效睡眠 时间应在 10 小时以上。3、饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控 制在 1000 毫升内 / 日。每日摄入钠盐 5g 左右，对于此患者还应 控制含钠食

6、品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制在 30 滴/ 分。及时的发现心力衰 竭的情况，早发现，及时处理。 主管护师刘小玲： 洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏 血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降， 有利于缓解各器官淤血， 并减慢心率。 为了配合医生正确使用洋 地黄类强心药，护士应掌握：常用洋地黄类制剂的给药方法洋地黄类药物中毒反应的 观察使用洋地黄类药物的注意事项洋地黄中毒的处理。护师张娟：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消 退，气急有无好转， 尿量有无增加。 记出入液量， 量体重， 腹围； 用大剂量强心剂、 利尿剂可致尿量过多， 血

7、容量骤减， 血压下降， 故应监测血压， 观察有无电解质紊乱的表现， 并及时抽血查电解 质、注意事项：用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，避免晚 上用药， 以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉， 不利于心衰的 控制。指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从 食物中补钾即可。 护士陈玉芳：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律 及血压、血氧饱和度。若心率 60次/ 分，或房室传导阻滞、频 发室早应立即通知医生， 根据血压调整硝普纳输液速度， 使血压 维持在 110/70mmHg，减轻心脏负荷。五、护士长综合意见：1 该患者属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大， 易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随 时做好抢救准备， 同时向患者及家属进行健康宣教， 注意心脏猝 死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固 醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。2 目前患者用输液泵主要对全心衰病人控制入液量，又保证 治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。3 患者在应用扩张血管药 （特别是硝普钠） 要血压严密监测。4 利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况 及时通知医生调整治疗方案。5 目前患者每 1-2 天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排 便用力使收缩