社会医疗保险系统

1、一、社会医疗保险系统的构成一、社会医疗保险系统的构成 医疗保险系统：医疗保险系统：在医疗需求与供给以及医疗费用的筹集管理和支配过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，它维持着医疗保险活动的进行和开展。 医疗保险要素包括：医疗保险要素包括： 1、医疗服务消费者（被保险人） 2、医疗保险机构（保险人） 3、医疗服务的提供方（医疗单位） 4、有关政府部门（管理者）二、社会医疗保险系统的发展过程二、社会医疗保险系统的发展过程 一、早期医疗保险系统：1、以医疗服务消费者为主。 2、以医疗服务提供者为主。 二、近代医疗保险系统： 医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。 三、现代医疗保险系

2、统： 政府、医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者。三、我国社会医疗保险系统的基本构成三、我国社会医疗保险系统的基本构成 1、社会医疗保险（经办）机构（保险人）： 政府部门下设的医保中心或社会医疗保险局 2、参保单位和参保人员： 参保单位（投保人）：与社会医疗保险经办机构签订 医疗保险合同并交纳医疗保险费的保险单持有者。 参保人（被保险方）：医疗保险合同中享受保障者。 3、医疗机构和药店（卫生服务提供者）： 定点医疗机构和定点零售药店 4、政府：规范并监督医疗保险市场环境、秩序、运行。一、社会医疗保险机构的特征与分类一、社会医疗保险机构的特征与分类 （一）社会医疗保险机构的特征： 1、有一定自

3、主经营权的非盈利性的事业单位； 2、政府监督下，以“以收定支，收支平衡”为原则； 3、包括筹资、支付、管理、保值、投资、精算等多学科综合体。 （二）社会医疗保险机构的分类： 1、政府机构型：加拿大等国及目前中国部分省市。 2、独立经营型：自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。 3、中间型：既接受国家统一安排又有相对独立的经营权。二、社会医疗保险机构商业医疗保险机构的区别二、社会医疗保险机构商业医疗保险机构的区别 1、经营目的不同：社保运营目的是管好用好被保险人的保险资 金，资金使用原则是“收支平衡，略有结余”。商保运营则以盈利为目的，无严格限制，可将利润投资或红利进行再分配。 2、经营权利不

4、同：社保是国家强制执行，以保障被保险人基本健康为目标的一种社会保险。而商保则可从事多险种经营，如生存保险、死亡保险、残疾收入保险、大病保险、万能寿险、分红保险等。 三、社会医疗保险机构的组织机构三、社会医疗保险机构的组织机构 （一）医疗保险机构的宏观组织机构 1、医疗保险机构的设置和分布 （1）以行政区划为单位设置； （2）以行业为单位设置； （3）依据市场需求设置。 2、医疗保险机构的组织系统 政府管理部门医疗保险基金医疗保险机构 分支 机构被保险方医疗供方 三、社会医疗保险机构的组织机构三、社会医疗保险机构的组织机构 （二）医疗保险机构的微观组织机构 1、医疗保险机构的部门设置： 保险征缴

5、部门、办公室、医疗审核部门、财务审计 部门、基金开发部门、信息部门。 2、医疗保险机构的人员配置： 管理人员、经济师、保险业务人员、保险医师、财 会人员、信息与计算机工程技术人员。 一、医疗保险需求一、医疗保险需求 （一）医疗保险需求的概念和条件 1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。 2、医疗保险需求形成的条件 （1）医疗保险消费意愿。 （2）货币支付能力。 （3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技 术要求。 一、医疗保险需求一、医疗保险需求 （二

6、）医疗保险需求的影响因素 1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格 3、消费者的收入 4、承保的范围 5、医疗费用的负担方式：扣除保险、 共付保险、限额保险、混合保险四种。 6、医疗服务的供给 7、医疗保健制度 8、保险意识 9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等) 二、医疗保险供给二、医疗保险供给 （一）医疗保险供给的概念和形式 1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。其内容用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。 2、医疗保险供给的表现形

7、式 （1）可见形式：直接医疗服务。 （2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的 心理安全保障。 二、医疗保险供给二、医疗保险供给 （二）医疗保险供给的影响因素 1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力 5、医疗服务因素 6、政府行为因素 三、医疗保险供给与需求的平衡三、医疗保险供给与需求的平衡 （一）医疗保险供需平衡的概念 医疗保险供需平衡：一定价格水平上，医疗保险供给量与医疗保险需求量相等或基本相等。 影响此平衡的因素多种，包括所有影响需求与供给的各种因素。 三、医疗保险供给与需求的平衡三、医疗保险供给与需求的平衡 （二）实现医疗保险供求均衡的措施 1、医疗保险决策 （1）医疗保险供求调查 （2）医疗保险供求预测 （3）医疗保险决策 一、医疗保险市场存在的问题一、医疗保险市场存在的问题 1、逆向选择：不参保、选择性参保、投机性参保； 2、“道德损害”下的医疗保险需求； 3、风险选择：保险公司为获取更大利润而选择高 收入、低风险健康人群参保； 4、三角交换关系：第三方保险机构付费，削弱了 消费者和供给者的经济限制，导致资源的使用 缺乏节制。二、政府在医疗保险中的职能和作用二、政府在医疗保险中的职能和作用 1、制定医疗保险