广东药学院第一附属医院血液内科

1、 白血病白血病 Leukemia广东药学院第一附属医院血液内科广东药学院第一附属医院血液内科 迟作华迟作华2 白血病是一种异质性疾病，通过对白血病发病的分子基础研究已发现了很多的致病基因。白血病全世界年发病例数为40万人左右，占各种恶性肿瘤发病率的第六位。中国年发病人数大约为12万人左右，占中国恶性肿瘤发病率的第八位。严重危害着人类身体健康的恶性肿瘤疾病之一。 3青壮年恶性肿瘤中排第三位青壮年恶性肿瘤中排第三位, , 死死亡率占第一位亡率占第一位。急性白血病多见急性白血病多见(70(70), ), 各各年龄均可发生年龄均可发生, , 男性多于女性。男性多于女性。成人成人- -急粒急粒儿童儿童-

2、 -急淋急淋慢粒慢粒- -成人成人慢淋慢淋- -老年老年4哈血研所收治2540例黑龙江省成人白血病各种类型发病情况(14岁89岁)AML40%APL27%CML16%CLL6%ALL14%5核空间结构的破坏核空间结构的破坏分化阻滞 环境因素辐射、苯、电磁场化疗、放疗、吸烟 遗传因素染色体损伤、免疫缺陷唐氏综合征、MDS、CML病毒 生存优势造血细胞分化受阻、凋亡抑制、而自我更新与增殖能力增强白血病性造血白血病的发病机制制6分分 类类7 根据病程、临床表现、骨髓像分为两大类根据病程、临床表现、骨髓像分为两大类 ALLALL（acute lymphoblastic leukemiaacute ly

3、mphoblastic leukemia）分分3 3型型 急性白血病急性白血病FABFAB AML（acute myelogenous leukemia）分分8 8型型 CML-CML-（chronic chronic myelogenous leukemia） 慢性白血病慢性白血病 CLL-CLL-（ chronic lymphoblastic leukemia） 8急性白血病急性白血病 acute leukemia，AL 是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、（

4、白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。9 AMLAML分分8 8个亚型：个亚型：M0M0（急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）M1(M1(急性粒细胞性白血病急性粒细胞性白血病未分化未分化) )M2(M2(急性粒细胞性白血病部分分化急性粒细胞性白血病部分分化) )M3(M3(急性早幼粒细胞性白血病急性早幼粒细胞性白血病) )M4(M4(急性粒急性粒- -单核细胞性白血病单核细胞性白血病) )M5(M5(急性单核细胞性白血病急性单核细胞性白血病) )M6(M6(红白血病红白血病) )M7(M7(急性巨核细胞性白血

5、病急性巨核细胞性白血病) )10ALL分分3个亚型个亚型 L1：小细胞：小细胞 L2：大细胞：大细胞 L3：大细胞，空泡，嗜碱：大细胞，空泡，嗜碱11FAB分型的局限性分型的局限性MICMB分型分型 morphology immunology cytogenetics molecular biology12临床表现临床表现13 Leukemic hematopoiesis Normal hematopoiesis14 一一 造血细胞受抑造血细胞受抑 发热、贫血、出血发热、贫血、出血2 2 白血病细胞器官浸润白血病细胞器官浸润 肝、脾、淋巴结肿大，肝、脾、淋巴结肿大， 胸骨压痛胸骨压痛 牙龈、皮

6、肤、牙龈、皮肤、 生殖系统浸润，生殖系统浸润， 中枢神经系统浸润中枢神经系统浸润1516Anemia Hemorrhage Infection17实验室检查18 1血常规检查血常规检查1贫血(Anemia ) 2血小板减少(Thrombocytopenia)3白细胞总数(the total leukocyte counts )can be high, normal or low. 4可见幼稚细胞192骨髓象检查骨髓象检查确诊依据确诊依据增生明显活跃或极度活跃增生明显活跃或极度活跃 原始细胞原始细胞30%30%其它造血细胞受抑制其它造血细胞受抑制 组化染色可帮助分型组化染色可帮助分型20Marr

7、ow findingsNormal bone marrow AML marrow 213细胞化学染色细胞化学染色 过氧化物酶染色过氧化物酶染色 非特异性脂酶染色非特异性脂酶染色 碱性磷酸酶染色碱性磷酸酶染色 糖原染色糖原染色 22 急性白血病主要细胞化学染色特点急性白血病主要细胞化学染色特点细胞化细胞化 ALL M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 ALL M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 学染色学染色 POX POX +/+/ + + + + + + / / +/+/粒粒 - - NSE NSE + + + + +/ + + + + +/单核单核 + + PAS PAS + +

8、+ + +/ + + + + +/幼红幼红 +NSE+NaFNSE+NaF：粒系细胞不被：粒系细胞不被NaFNaF所抑制；单核系细胞被所抑制；单核系细胞被 NaFNaF所抑制。所抑制。23AML糖原染色（阴性或弱阳性ALL糖原染色（阳性）M6糖原染色（强阳性）24ALL-POX（阴性）AML-POX（阳性）M5-NSE+NaF（左阳性，右抑制后阴性）25 4 4免疫学检查免疫学检查265.5.染色体染色体 M3 t(15;17),M2 t(8;21), M4E0 inv(16), , B B细胞型急淋细胞型急淋 t(8;14)t(8;14)等。等。 染色体对诊断、分型及预后判断染色体对诊断、分

9、型及预后判断有重要意义。有重要意义。27ANLL-M3b t(15;17ANLL-M3b t(15;17) )28诊诊 断断29临床表现、血象、骨髓象临床表现、血象、骨髓象FABFAB和和MICMMICM诊断分型诊断分型 以以FABFAB形态学为主，免疫学和形态学为主，免疫学和遗传学遗传学, ,分子生物学诊断作补充。分子生物学诊断作补充。 临床表现为线索，骨髓细胞学临床表现为线索，骨髓细胞学为确诊依据。为确诊依据。30治治 疗疗31白血病治疗白血病治疗化学疗法放射疗法骨髓移植生物治疗靶治疗基因治疗 免疫治疗小分子抑制剂小分子抑制剂单抗Ad-p53DNA vaccinePeptide vacci

10、neCD20CD33STI571(Gleevec)BMS354825321. 一般对症支持治疗一般对症支持治疗2. 抗白血病治疗抗白血病治疗3. 中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治4. 干细胞移植干细胞移植331 成分输血支持成分输血支持2防治感染防治感染3防治尿酸肾病防治尿酸肾病4维持营养维持营养 一般对症支持治疗一般对症支持治疗34抗白血病治疗抗白血病治疗1诱导缓解治疗诱导缓解治疗(Induction therapy): l 目标目标: 争取争取CR： 症状体征消失症状体征消失 血象中性粒细胞绝对值血象中性粒细胞绝对值1.5109/L 血小板血小板 100109/L白细胞分类

11、无白血病细胞白细胞分类无白血病细胞 髓象原髓象原+幼幼5%，红巨系列正常，红巨系列正常 无髓外白血病无髓外白血病 l 方案方案:ANLL: DA ;APL:维甲酸，三氧化二砷；维甲酸，三氧化二砷；ALL: VDLP2缓解后治疗缓解后治疗(Post-remission therapy):35 101012 12 10108 89 9 10104 45 5 10102 2临床表现临床表现 CR CR 巩固、强化巩固、强化 带瘤生存带瘤生存36Intrathecal chemotherapyCranial irradiationCNSLCNSL的预防和治疗的预防和治疗37有条件者、低于有条件者、低于

12、4545岁可作干细胞移植岁可作干细胞移植 同基因同基因 异基因异基因 自体自体38 慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病 chronic myelocyticleukemia,CML39起病缓慢起病缓慢,主要的体征是脾肿主要的体征是脾肿 大大, 晚期有贫血、出血表现。晚期有贫血、出血表现。 慢性期慢性期 加速期加速期 急变期急变期 3年左右年左右 12年年 半年半年40实验室检查实验室检查41慢性期：慢性期： 1 1 血象血象WBC 100400109/L,成熟嗜酸、嗜碱粒细胞增多成熟嗜酸、嗜碱粒细胞增多,NAP/0,PLT,晚期晚期。 2骨髓象骨髓象增生极度活跃增生极度活跃,以中、以中、晚幼

13、粒细胞为主晚幼粒细胞为主,原原+早早10,G/E增高至增高至1050:1,早期巨核细胞早期巨核细胞,晚期晚期,骨髓纤维化组织增多。骨髓纤维化组织增多。 3 细胞遗传学和分子生物学细胞遗传学和分子生物学费城染色体费城染色体 t（9；22）（）（q34；q11）42加速期加速期1 1乏力、盗汗、骨痛、体重减轻、脾迅速增乏力、盗汗、骨痛、体重减轻、脾迅速增大、不明原因的发热大、不明原因的发热2 2血或骨髓原始细胞增多血或骨髓原始细胞增多10%3外周血嗜碱性粒细胞大于外周血嗜碱性粒细胞大于20%，贫血加重、贫血加重、PLTPLT进行性增加或减少进行性增加或减少4 4其他染色体的异常其他染色体的异常5 5集簇增加，集落减少集簇增加，集落减少6 6活检胶原纤维显著增生活检胶原纤维显著增生43急变期急变期发热发热急剧贫血、出血、骨痛急剧贫血、出血、骨痛脾急剧肿大脾急剧肿大慢性期治疗无效慢性期治疗无效骨髓原始粒细胞骨髓原始粒细胞30%30% 多为急粒变多为急粒变, , 少数为急淋变、少数为急淋变、 急单变等急单变等44慢粒急变（慢粒急变（ANLL-M1）45慢粒急变（慢粒急变（ALL-L2）46治疗治疗: :1 1首选异基因造血干细胞移植首选异基因造血干细胞移植( (根治方法）根治方法）或伊马替尼或伊马替尼 抑制抑制BCR-ABLBCR-ABL融合基因融合基因2 2延长慢性期的