建立三规范总额预付机制

1、 钱钱 江江 源源 从从 这这 里里 开开 始始 2l浙江省母亲河浙江省母亲河钱塘江的源钱塘江的源头，地处浙皖赣三省七县交界头，地处浙皖赣三省七县交界l县域面积县域面积2236平方公里，辖平方公里，辖18个乡镇，总人口个乡镇，总人口34.85万，万，其中农业人口占其中农业人口占88%l2008年，全县国内生产总值年，全县国内生产总值52亿元，财政总收入亿元，财政总收入4.88亿元亿元l08年农民人均纯收入年农民人均纯收入6115元元l浙江省经济欠发达县之一浙江省经济欠发达县之一 基本情况基本情况3钱钱 江江 源源 风风 光光n人均筹资水平从人均筹资水平从4040元提高到元提高到140140元元

2、n20072007年县内实现联网实时结报，并建立了普年县内实现联网实时结报，并建立了普通门诊补偿制度通门诊补偿制度n截止截止20082008年年1212月月3131日，基金累积收入日，基金累积收入8126.358126.35万元，基金滚存结余万元，基金滚存结余785.25785.25万元万元 n20082008年基金当年结余率年基金当年结余率10.17%10.17%，基金滚存结，基金滚存结余率余率11.76%11.76%n逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行逐步形成了一套管理规范、服务便利、运行有序、群众满意的运行体系有序、群众满意的运行体系运行情况运行情况基本情况基本情况4医疗费用存在着增

3、长过快以及医疗费用存在着增长过快以及不合理的因素不合理的因素加重了患者负担，增加了新农加重了患者负担，增加了新农合资金运行压力合资金运行压力医疗费用增长必须保持在相对医疗费用增长必须保持在相对合理的幅度和范围之内合理的幅度和范围之内基本动因基本动因52004-20062004-2006年新农合住院医疗费用年新农合住院医疗费用年增长率分别为年增长率分别为 13.36%13.36%、42.83%42.83%基本动因基本动因62004-20062004-2006年新农合住院补偿费用年新农合住院补偿费用年增长率高达年增长率高达 24.54%24.54%、37.39%37.39% 基本动因基本动因7随着

4、人们物质生活水平的提高，医疗保健意随着人们物质生活水平的提高，医疗保健意识不断增强，对医疗的需求明显增加识不断增强，对医疗的需求明显增加人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担人口老龄化、慢性病增加带来医疗费用负担日益加重日益加重医疗服务成本上升，新技术、新材料的广泛医疗服务成本上升，新技术、新材料的广泛引用和使用，在提高医疗质量的同时，也超引用和使用，在提高医疗质量的同时，也超出基本医疗的承受能力出基本医疗的承受能力农民参合以后增加了对医疗服务的需求农民参合以后增加了对医疗服务的需求 基本动因基本动因客观原因客观原因8医疗机构片面追求经济利益及自身发展，医疗机构片面追求经济利益及自身发展，采取

5、诱导消费采取诱导消费不必要的检查显著增加、滥用贵重药物不必要的检查显著增加、滥用贵重药物和超出标准治疗和超出标准治疗造成医疗费用的不合理增长造成医疗费用的不合理增长基本动因基本动因主观原因主观原因9 控制医疗费用是一个世界性的控制医疗费用是一个世界性的难题，如何合理控制医疗费用，没难题，如何合理控制医疗费用，没有一个现成模式可循，我们在实践有一个现成模式可循，我们在实践过程中，积极探索过程中，积极探索“三规三规”控费机控费机制，变制，变“被动控费被动控费”为为“主动控主动控费费”，变，变“个体监督个体监督”为为“群体监群体监督督”，以期实现对医疗费用的总量，以期实现对医疗费用的总量调控，从而达

6、到医院、合作医疗、调控，从而达到医院、合作医疗、群众三方共赢。群众三方共赢。基本动因基本动因主要目的主要目的10门诊规范控费门诊规范控费 住院规范控费住院规范控费 单病种和药费规范控费单病种和药费规范控费 三规范一控费机制三规范一控费机制 主要目标：主要目标：是在确保总量平衡的基础上，抑制是在确保总量平衡的基础上，抑制不合理的医疗消费过快增长，逐步提高参合农不合理的医疗消费过快增长，逐步提高参合农民的补偿水平，把最大实惠让给百姓民的补偿水平，把最大实惠让给百姓, ,促进新农促进新农合可持续发展。合可持续发展。11 在保障参合人员基本医疗需在保障参合人员基本医疗需求的前提下，定点医疗机构遵求的前

7、提下，定点医疗机构遵循循“合理检查，合理治疗，合合理检查，合理治疗，合理用药理用药”原则，确定具体指标，原则，确定具体指标，采取具体措施，有效控制门诊采取具体措施，有效控制门诊费用的不合理增长。费用的不合理增长。 门诊规范控费门诊规范控费控费机制控费机制12 限定相应医疗机构参合农民限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。住院报销可用资金最高限额。根据上一年度实际报销情况，根据上一年度实际报销情况，控制参合农民年度次均住院费控制参合农民年度次均住院费用增长率在用增长率在8%以内，确定年度以内，确定年度住院报销总额指标。住院报销总额指标。住院规范控费住院规范控费控费机制控费机制13 对

8、一些单病种和药品使用实对一些单病种和药品使用实行限费，控制自理服务费用。行限费，控制自理服务费用。自费药品目录参照自费药品目录参照浙江省基浙江省基本医疗保险药品目录本医疗保险药品目录和和开开化县新型农村合作医疗药品目化县新型农村合作医疗药品目录录执行。执行。单病种和药费规范控费单病种和药费规范控费控费机制控费机制14科学测算，确定总量科学测算，确定总量 细化目标，合理分配细化目标，合理分配 强化管理，实时监控强化管理，实时监控 透明运作，总额预付透明运作，总额预付 主要做法主要做法15成立控费领导小组成立控费领导小组 制订详细的实施方案制订详细的实施方案科学测算科学测算 确定总量确定总量主要做

9、法主要做法16控费工作领导小组控费工作领导小组管理办公室管理办公室合管财政医务财务主要做法主要做法成立控费领导小组成立控费领导小组17制订详细的实施方案制订详细的实施方案测算年度合作医疗费用总额测算年度合作医疗费用总额 ( 费用总额费用总额=前三年平均量前三年平均量*110%)确定定点医疗机构补偿总量确定定点医疗机构补偿总量 (补偿总量补偿总量=费用总额费用总额*平均补偿比平均补偿比)主要做法主要做法18开化县新型农村合作医疗开化县新型农村合作医疗2008年年三规三规控费目标一览表控费目标一览表定点医院编码定点医院编码三年平均数据三年平均数据20082008年年自理控自理控制目标制目标% %2

10、0082008年医疗费年医疗费用控费总目标用控费总目标( (万元万元) )20082008年补偿年补偿费用控费目费用控费目标标( (万元万元) )医疗费用总医疗费用总额额可报基数可报基数报销金额报销金额自理率自理率% %县人民医院县人民医院21905712.09 21905712.09 20004628.22 20004628.22 5879493.12 5879493.12 8.68 8.68 12.00 12.00 2410.00 2410.00 660.00 660.00 县中医院县中医院8997661.66 8997661.66 8823320.77 8823320.77 241497

11、2.39 2414972.39 1.94 1.94 5.00 5.00 990.00 990.00 275.00 275.00 县第二人民医院县第二人民医院3091246.60 3091246.60 2907962.85 2907962.85 829690.59 829690.59 5.93 5.93 10.00 10.00 340.00 340.00 105.00 105.00 县妇保院县妇保院2119964.64 2119964.64 1948897.48 1948897.48 568998.51 568998.51 8.07 8.07 12.00 12.00 250.00 250.00

12、65.00 65.00 马金中心卫生院马金中心卫生院512098.01 512098.01 537219.55 537219.55 137447.11 137447.11 -4.91 -4.91 - -60.00 60.00 12.00 12.00 村头中心卫生院村头中心卫生院186678.21 186678.21 208786.59 208786.59 50104.43 50104.43 -11.84 -11.84 - -20.00 20.00 5.00 5.00 池淮中心卫生院池淮中心卫生院161824.10 161824.10 184925.24 184925.24 43433.59 4

13、3433.59 -14.28 -14.28 - -17.00 17.00 4.00 4.00 程氏骨伤专科医院程氏骨伤专科医院1813137.45 1813137.45 1748361.88 1748361.88 486646.09 486646.09 3.57 3.57 8.00 8.00 200.00 200.00 50.00 50.00 合计合计38788322.76 38788322.76 36364102.5836364102.5810410785.8310410785.836.25 6.25 - -4287.00 4287.00 1176.00 1176.00 说明说明:1:1、控

14、费目标以控制均次住院费用为主要目标，与上年相比不得增长、控费目标以控制均次住院费用为主要目标，与上年相比不得增长8%8%以上；以上；2 2、自理费用、自理费用控制为次要目标，各定点医疗机构不得超过目标数；控制为次要目标，各定点医疗机构不得超过目标数；3 3、上述定点医疗机构补偿金额控制在、上述定点医疗机构补偿金额控制在11781178万万元以内，住院补偿总支出可控制在元以内，住院补偿总支出可控制在20602060万元以内。万元以内。主要做法主要做法19按控费总量目标，将补偿总量分别分解按控费总量目标，将补偿总量分别分解到各定点医疗机构的门诊、住院、单病到各定点医疗机构的门诊、住院、单病种、药品

15、中种、药品中细化各定点医疗机构控费目标，便于实细化各定点医疗机构控费目标，便于实际操作际操作对合作医疗基金进行合理配置对合作医疗基金进行合理配置细化目标细化目标 合理分配合理分配主要做法主要做法20控费总量合理配置控费总量合理配置主要做法主要做法21医疗机构将新农合的管理纳入整体管理系医疗机构将新农合的管理纳入整体管理系统，制定控制医疗费用的具体措施统，制定控制医疗费用的具体措施利用现代化管理手段，加强监管，尤其是利用现代化管理手段，加强监管，尤其是对高费用科室重点跟踪监督对高费用科室重点跟踪监督建立和完善农村社区卫生服务机构与县级建立和完善农村社区卫生服务机构与县级医疗机构之间的双向转诊制度

16、医疗机构之间的双向转诊制度开发适合我县的开发适合我县的“新型农村合作医疗联网新型农村合作医疗联网实时结报系统实时结报系统”软件，对参合病人进行实软件，对参合病人进行实时监控时监控强化管理强化管理 实时监控实时监控主要做法主要做法22建立和完善双向转诊制度建立和完善双向转诊制度 结合结合 “驻村医驻村医生制生制”，试行农村，试行农村社区社区“社区首诊社区首诊制制”，积极引导参，积极引导参合农民合农民“小病在乡小病在乡镇社区，大病到县镇社区，大病到县城医院，重病难病城医院，重病难病进城市大医院进城市大医院” 。主要做法主要做法23主要做法主要做法24主要做法主要做法25主要做法主要做法261. 运

17、作透明，财政、审计全程参与运作透明，财政、审计全程参与2.卫生局与财政局联合下发了卫生局与财政局联合下发了关于进一步加关于进一步加强新型农村合作医疗基金使用管理的意见强新型农村合作医疗基金使用管理的意见3.县内定点医疗机构全部实行联网实时结报，县内定点医疗机构全部实行联网实时结报，参合对象的报销费用由定点医疗机构先行垫参合对象的报销费用由定点医疗机构先行垫付，按季度比例预拨给定点医疗机构付，按季度比例预拨给定点医疗机构透明运作透明运作 总额预付总额预付主要做法主要做法274. 县卫生局与各医疗卫生单位签订县卫生局与各医疗卫生单位签订开化县开化县新型农村合作医疗定点医疗机构新型农村合作医疗定点医

18、疗机构“三规三规”控费责任书控费责任书5. 把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新型农村合作医疗制度执行情况等纳入对新型农村合作医疗制度执行情况等纳入对定点医疗机构的考核范围定点医疗机构的考核范围6. 考核结果与定点资格和费用拨付挂钩，实考核结果与定点资格和费用拨付挂钩，实行总额预付行总额预付主要做法主要做法28与财政局联合下文，规范三规控费和基金使用与财政局联合下文，规范三规控费和基金使用 主要做法主要做法29主要做法主要做法与医疗机构签订责任书，并制定考核细则与医疗机构签订责任书，并制定考核细则 30开化县新型农村合作医疗定点医疗机构开化县新型农村合作医

19、疗定点医疗机构“三规三规”控费考核细则控费考核细则( (章节章节) )项目考核内容分值考核结果得分医疗服医疗服 务管理务管理 （15分）分）坚持坚持“以病人为中心、以质量为核心以病人为中心、以质量为核心”的服务准则，规范医疗行为，因病的服务准则，规范医疗行为，因病施治，合理检查、合理用药，按规定标准收费，未出现违规收费。施治，合理检查、合理用药，按规定标准收费，未出现违规收费。2参合人员办理门诊挂号、住院登记、就诊及刷卡结帐时，应认真校验身份参合人员办理门诊挂号、住院登记、就诊及刷卡结帐时，应认真校验身份证和证和开化县新型农村合作医疗卡开化县新型农村合作医疗卡，如发现冒用、涂改的，应不予结报，

20、如发现冒用、涂改的，应不予结报，并及时告知县合作医疗办。因工作人员失误造成医疗费用补偿的，每起扣并及时告知县合作医疗办。因工作人员失误造成医疗费用补偿的，每起扣0.2分；因工作人员弄虚作假造成医疗费用补偿的，每起扣分；因工作人员弄虚作假造成医疗费用补偿的，每起扣1分。分。6规范门（急）诊病历、住院病案书写。因乙方把关不严，未按要求如实上规范门（急）诊病历、住院病案书写。因乙方把关不严，未按要求如实上报现病史摘要，实现联网实时补偿的，每起扣报现病史摘要，实现联网实时补偿的，每起扣1分。分。5严格掌握入院标准，不冒名住院、挂床住院或将不符合住院条件的参合人严格掌握入院标准，不冒名住院、挂床住院或将

21、不符合住院条件的参合人员收治入院，发现一起扣员收治入院，发现一起扣0.5分。分。2三规三规 控费控费 （55分）分）门诊费用总量控制。在保障参合人员基本医疗需求的前提下，应遵循门诊费用总量控制。在保障参合人员基本医疗需求的前提下，应遵循“合合理检查，合理治疗，合理用药理检查，合理治疗，合理用药”原则，采取具体措施，明确控制指标，有原则，采取具体措施，明确控制指标，有效控制医疗费用的不合理增长。享受新农合补偿的门诊均次处方额不得高效控制医疗费用的不合理增长。享受新农合补偿的门诊均次处方额不得高出未享受合作医疗补偿的出未享受合作医疗补偿的10%，每高出，每高出1%，扣，扣1分。分。10住院补偿费用

22、总量控制。部分中心及县级定点医疗机构住院费用实行总量住院补偿费用总量控制。部分中心及县级定点医疗机构住院费用实行总量控制，即限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。根据控制，即限定相应医疗机构参合农民住院报销可用资金最高限额。根据2007年报销实际情况，乙方年报销实际情况，乙方2008年参合农民年度次均住院费用增长率控制年参合农民年度次均住院费用增长率控制在在8%以内，每超以内，每超0.5%扣扣1分；住院报销金额每超责任书分；住院报销金额每超责任书0.5%扣扣2分。分。 20单病种和药费控制。严格控制新农合自理服务费用的使用，向参合人员提单病种和药费控制。严格控制新农合自理服务费用的

23、使用，向参合人员提供超出新农合支付范围的医疗服务（包括药品），使用需由参合人员个人供超出新农合支付范围的医疗服务（包括药品），使用需由参合人员个人完全自理医疗服务时，应征得参合人员或其家属同意，有条件的应建立相完全自理医疗服务时，应征得参合人员或其家属同意，有条件的应建立相应的签字或备案制度，自理费用每超责任书要求应的签字或备案制度，自理费用每超责任书要求0.5%扣扣1分。分。10随机抽查门诊处方随机抽查门诊处方100份，发现份，发现“冒名顶替、移花接木冒名顶替、移花接木”等情况的，每份等情况的，每份扣扣1 分；随机抽查住院病历分；随机抽查住院病历50份，核实现病史，发现不相符的，一份扣份，核

24、实现病史，发现不相符的，一份扣1分。分。15主要做法主要做法31统一思想是前提统一思想是前提 利益共赢是关键利益共赢是关键 网络系统是基础网络系统是基础 建立机制是要求建立机制是要求 成效与体会成效与体会 医疗费用增幅07年比06年下降了30.55%，参合农民受益率提高至28% 32县内主要定点医疗机构人均住院费用比较表县内主要定点医疗机构人均住院费用比较表单位名称单位名称医疗费用总额医疗费用总额( (元元) )补偿人次补偿人次人均住院费用人均住院费用( (元元) )20072007年年20082008年年同比同比(%)(%)20072007年年20082008年年同比同比(%)(%)2007

25、2007年年20082008年年同比同比(%)(%)池淮中心卫生院池淮中心卫生院111143 111143 9864698646-11.24 -11.24 666670706.06 6.06 1684 1684 1409 1409 -16.32 -16.32 村头中心卫生院村头中心卫生院161598 161598 1742191742197.81 7.81 10110112412422.77 22.77 1600 1600 1405 1405 -12.19 -12.19 马金中心卫生院马金中心卫生院481444 481444 367449367449-23.68 -23.68 23423422

26、9229-2.14 -2.14 2057 2057 1605 1605 -22.01 -22.01 县第二人民医院县第二人民医院2815906 2815906 4236024423602450.43 50.43 9019011329132947.50 47.50 3125 3125 3187 3187 1.99 1.99 县妇保院县妇保院2165481 2165481 3212416321241648.35 48.35 7737731342134273.61 73.61 2801 2801 2394 2394 -14.55 -14.55 县人民医院县人民医院20097176 20097176

27、241858522418585220.34 20.34 421642165411541128.34 28.34 4767 4767 4470 4470 -6.23 -6.23 县中医院县中医院7201333 7201333 9355615935561529.92 29.92 170617062084208422.16 22.16 4221 4221 4489 4489 6.35 6.35 合计合计33034081 33034081 41630221 41630221 26.02 26.02 79977997105891058932.41 32.41 4131 4131 3931 3931 -4.83 -4.83 成效体会成效体会33行政主管部门、合作医疗经办机构、行政主管部门、合作医疗经办机构、医疗机构必须有统一的思想认识医疗机构必须有统一的思想认识特别是医疗机构，不能因为控制了费特别是医疗机构，不能因为控制了费用就认为是限制了自身的发展用就认为是限制