陈芳护理查房教学文案

1、陈芳护理查房汇总 一、病史汇报一、病史汇报-基本资料基本资料p患者3床，孙群，女性，42岁，已婚p地址 合肥经开区 学历 小学 一、病史汇报一、病史汇报-既往史既往史p家属否认传染病史，异地接触史p多发性肌炎病史20余年，一直予激素治疗 (泼尼松60MG/QD). 一、病史汇报一、病史汇报-现病史现病史 患者因胸闷，呼吸困难2天加重2小时，于2月3日凌晨来我院急诊门诊就诊，予以补液，抗感染，吸氧，吸痰等对症处理以后，患者病情未见明显改善，于2月3日早晨出现呼吸困难加重，自主呼吸不能维持，遂插管后拟诊多发性肌炎、肺部感染、呼吸衰竭收住ICU. . 一、病史汇报一、病史汇报-现病史现病史 入院时T

2、38 P100 BP92/64神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5MM，对光反应灵敏，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，双上肢肌力1级，双下肢肌力2级，病理征未引出p入院后给予呼吸机辅助呼吸，模式SIMV、参数VT480、F14、FIO2 80%,饮食暂禁食，治疗上给予抗感染、化痰、补液、激素等对症处理p2月7日、8日、9日上午均给予患者更改呼吸模式为CPAP模式，以锻炼患者的呼吸功能，但最终均以患者胸闷，不能耐受而重新改为SIMVp2月10日20:00行气管切开p目前患者神志清楚，持续气管套管接呼吸机辅助呼吸，模式CPAP、参数F14、FIO2 40%, SPO297-100%。一

3、、病史汇报一、病史汇报-现病史现病史一、病史汇报一、病史汇报-客观资料客观资料p2012年2月3日胸部CT示：右肺下叶支气管占位伴右肺下叶肺不张p2月3日 CPK865IU/L LDH1776IU/L CK-MB112IU/Lp2月4日血气分析：pH7.524 PCO239.8 PO2210 BE 10p2月8日血气分析：pH7.488 PCO235.1 PO278 BE 0实验室辅助检查实验室辅助检查( (血常规，电解质，生化）血常规，电解质，生化） 2.32.72.112.14白细胞计数109L23.278.9513.310.41红细胞计数1012L5.423.53.413.49血红蛋11

4、0150g/L)157107103103总蛋白(6080g/L)26.652.95255.5白蛋白(3555g/L14.924.127.328.1球蛋白2035g/L11.728.724.727.4一、病史汇报一、病史汇报-客观资料客观资料2.32.42.52.72.122.14钾mmol/l2.993.543.713.324.033.24钠mmol/l140.6146.8148.4149.7140.6140.7氯mmol/l100.5105.9111.7108.2111.7108.6钙mmol/l2.121.931.981.982.072.20磷mmol/l1.131.211.171.150

5、.810.84镁mmol/l0.560.560.590.560.870.84一、病史汇报一、病史汇报-客观资料客观资料实验室辅助检查实验室辅助检查( (血常规，电解质，生化）血常规，电解质，生化）二、护理体检二、护理体检p生命体征： T 37.1 P 92 R/ BP SPO2 99% p神经系统： 神志：（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、麻醉未醒） GLS评分 瞳孔：左 3 mm（灵敏 、迟钝 、消失 ） 右 3 mm（灵敏 、迟钝、 消失）p肢体活动：（自如 、活动受限、活动障碍） 部位 四肢 肌力评分 双上肢1级、下肢2级 p呼吸系统： 呼吸模式：自主、吸氧、机械通气：模式SIMV

6、参数VT500 F14 FIO240% 肺部听诊：稍粗 自主呼吸节律 / 频率/ 二、护理体检二、护理体检p循环系统： 心律：窦性、律齐 心率92 脉搏92 微循环情况良好 p消化系统： 饮食：鼻饲流质 胃液颜色性状：淡黄色 p腹部体检 :腹软 肠鸣音 3次/分 p导管情况： 导管：气管套管居中 、胃管：深度 50cm 、尿管畅p意外脱管评分12分 二、护理体检二、护理体检p一般情况：p皮肤：（正常、异常）部位和状况 压疮高危评分13分 p口腔粘膜牙齿：（正常、异常） p生活能力：（自理、部分自理、完全不能自理、盲、哑、失聪）p睡眠：（正常、异常）大便：（正常、腹泻、便秘、大便失禁）p小便：自

7、解、保留尿管p语言能力： / 心理状态 ：焦虑 p其他： 三、程序化护理三、程序化护理 1 1、不能维持自主呼吸：与疾病致呼吸肌麻、不能维持自主呼吸：与疾病致呼吸肌麻痹有关痹有关目标：目标：患者能维持自主呼吸患者能维持自主呼吸 措施：措施： 1 1）机械辅助通气，加强呼吸机使用管理）机械辅助通气，加强呼吸机使用管理 2 2）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 3 3）加强呼吸功能监测）加强呼吸功能监测 评价：评价：患者呼吸机辅助通气中，患者呼吸机辅助通气中，SPO2 97%-100%SPO2 97%-100%三、程序化护理三、程序化护理2 2、清理呼吸道无效：与疾病致呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效：与

8、疾病致呼吸肌麻痹 咳嗽无力有关咳嗽无力有关 目标：目标：患者在呼吸机辅助通气下无缺氧症状，病人在有患者在呼吸机辅助通气下无缺氧症状，病人在有 效吸痰下肺部听诊无痰鸣音。效吸痰下肺部听诊无痰鸣音。 措施：措施： 1 1）听诊时注意肺部呼吸音，检测呼吸频率及血）听诊时注意肺部呼吸音，检测呼吸频率及血 气分析，评估病人的咳痰能力气分析，评估病人的咳痰能力 2 2）观察记录痰液的颜色性质及量）观察记录痰液的颜色性质及量 3 3）翻身拍背）翻身拍背q2hq2h，雾化吸入，雾化吸入q8hq8h，震动排痰，震动排痰tid tid 有利于痰液吸出有利于痰液吸出 4 4）做好气管插管的相关护理，保持呼吸道通畅）

9、做好气管插管的相关护理，保持呼吸道通畅 5 5）口腔鼻腔吸痰，并遵医嘱应用化痰药物）口腔鼻腔吸痰，并遵医嘱应用化痰药物 评价：评价：血氧饱和度血氧饱和度 SPO2 97%-100% SPO2 97%-100%，听诊双下肺呼吸音，听诊双下肺呼吸音 低，呼吸道通畅，无痰鸣音低，呼吸道通畅，无痰鸣音。三、三、程序化护理程序化护理3 3、自理能力缺陷：与四肢活动能力丧失有关、自理能力缺陷：与四肢活动能力丧失有关 目标：目标：患者的生活需求得到满足患者的生活需求得到满足 措施：措施：1 1）每日口腔护理）每日口腔护理TidTid，会阴擦洗，会阴擦洗bidbid， 温水擦洗温水擦洗qdqd 2 2）及时清

10、除患者的呕吐物及分泌物并）及时清除患者的呕吐物及分泌物并 更换污染的床单被套更换污染的床单被套 3 3）如清醒时可认真听取其主诉，尽可）如清醒时可认真听取其主诉，尽可 能满足其合理需求能满足其合理需求 4 4）协助病人进食。）协助病人进食。 评价：评价：患者生活需求得到满足患者生活需求得到满足三、三、程序化护理程序化护理4 4、感染：、感染： 与原发感染和有创置管及机体抵抗力与原发感染和有创置管及机体抵抗力下降有关下降有关目标：目标：病人体温正常，白细胞在正常范围病人体温正常，白细胞在正常范围措施措施: :1 1）保持病室清洁，严格探视制度）保持病室清洁，严格探视制度 2 2）加强气管插管护理

11、，抬高床头）加强气管插管护理，抬高床头 3 3）严格无菌操作及手卫生，防止交叉感染）严格无菌操作及手卫生，防止交叉感染 4 4）加强营养支持，提高机体抵抗力）加强营养支持，提高机体抵抗力 5 5）检测体温变化，白细胞数）检测体温变化，白细胞数 6 6）遵医嘱使用抗感染药物）遵医嘱使用抗感染药物评价：评价：病人住院期间体温正常，感染得到控制，病人住院期间体温正常，感染得到控制， 白细胞白细胞10.41x1010.41x109 9/L/L三、三、程序化护理程序化护理5 5、营养失调：低于机体需要量；与进食少，吞咽困、营养失调：低于机体需要量；与进食少，吞咽困难有关难有关目标：目标：体重无减轻无贫血

12、发生体重无减轻无贫血发生措施：措施：1 1）留置胃管时，可经胃管注入所需营养）留置胃管时，可经胃管注入所需营养 2 2）遵医嘱静脉补充营养）遵医嘱静脉补充营养 3 3）口腔护理）口腔护理TidTid，指导病人进行吞咽功能锻，指导病人进行吞咽功能锻 炼。炼。 4 4）定期抽血化验了解机体营养状况，以便）定期抽血化验了解机体营养状况，以便对对 症治疗。症治疗。评价：评价：体重无改变，白蛋白体重无改变，白蛋白28.1g/L28.1g/L。三、三、程序化护理程序化护理6 6、焦虑：与环境陌生，家人不能陪伴，疾病迁延、焦虑：与环境陌生，家人不能陪伴，疾病迁延不愈，及担心疾病预后有关不愈，及担心疾病预后有

13、关目标：目标：患者情绪稳定患者情绪稳定措施：措施：1 1）加强病人的心理疏导。）加强病人的心理疏导。 2 2）探视时间指导家属给予心理支持。）探视时间指导家属给予心理支持。 3 3）为患者营造安静舒适的休息环境）为患者营造安静舒适的休息环境 4 4）讲解疾病的相关知识，告知疾病是可以）讲解疾病的相关知识，告知疾病是可以 治愈的。治愈的。评价：评价：患者情绪稳定患者情绪稳定三、三、程序化护理程序化护理7 7、交流障碍：与人工气道的建立有关、交流障碍：与人工气道的建立有关目标：目标：患者能简单的表达出自己的意愿患者能简单的表达出自己的意愿措施：措施：1 1）让病人从宣传册中找出想表达的意思）让病人

14、从宣传册中找出想表达的意思 2 2）教病人一些简单的手语）教病人一些简单的手语 3 3）指导病人以笔代口，写出自己想表达的）指导病人以笔代口，写出自己想表达的 意愿意愿评价：评价：患者能准确的表达出自己的意愿患者能准确的表达出自己的意愿三、三、程序化护理程序化护理8 8、舒适改变：、舒适改变：与气管切开、肌无力致强迫体位有与气管切开、肌无力致强迫体位有关关 目标：目标：患者不适感减轻，生活需求得以满足患者不适感减轻，生活需求得以满足措施：措施：1 1Q2h翻身，协助取舒适体位，及时更换污翻身，协助取舒适体位，及时更换污 床单、病员服，保持床单位清洁干燥床单、病员服，保持床单位清洁干燥 2及时清

15、除气道及口腔分泌物及时清除气道及口腔分泌物 3保持病室安静，光线适宜，以利于患休保持病室安静，光线适宜，以利于患休 息息 4口腔护理口腔护理Tid会阴擦会阴擦Qd洗温水擦浴洗温水擦浴Bid 评价：评价：患者不适感减轻，自觉较前舒适患者不适感减轻，自觉较前舒适三、三、程序化护理程序化护理9 9、知识缺乏：缺乏疾病健康指导知识、知识缺乏：缺乏疾病健康指导知识目标：目标：患者掌握相关的健康指导知识患者掌握相关的健康指导知识措施：措施：1 1）讲解急性期应卧床休息，可做）讲解急性期应卧床休息，可做关节关节和肌肉的和肌肉的 被动活动，每日被动活动，每日2 2次，以防止组织萎缩，但不鼓次，以防止组织萎缩，

16、但不鼓 励作主动活动。励作主动活动。 2 2）恢复期可适量轻度活动，但动作不宜过快，）恢复期可适量轻度活动，但动作不宜过快， 幅度不宜过大根据幅度不宜过大根据肌力肌力恢复程度，逐渐增加活动恢复程度，逐渐增加活动 量，功能锻炼应避量，功能锻炼应避 免过度疲劳，以免血清酶升高免过度疲劳，以免血清酶升高 3 3）要保持精神愉快，坚定战胜疾病的信心。）要保持精神愉快，坚定战胜疾病的信心。 4 4）预防各种感染）预防各种感染 5 5）病人应注意营养，避免寒冷等不良影响，）病人应注意营养，避免寒冷等不良影响， 6 6）根据自己的体力适度进行锻炼，增强机体抗感）根据自己的体力适度进行锻炼，增强机体抗感 染能

17、力染能力评价：评价：患者了解一些指导知识（如肢体活动、预防感患者了解一些指导知识（如肢体活动、预防感 染、注意营养、注意保暖等）染、注意营养、注意保暖等）三、三、程序化护理程序化护理1010、 潜在并发症潜在并发症（1 1）有皮肤完整性受损的危险）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关与长期卧床有关目标：目标：患者住院期间无压疮发生患者住院期间无压疮发生措施：措施： 1 1）气垫床应用，）气垫床应用，Q2hQ2h翻身保持床单位整洁翻身保持床单位整洁。 2 2）加强基础护理，做好皮护理，保持皮）加强基础护理，做好皮护理，保持皮 肤清洁干燥。肤清洁干燥。 3 3）严格交接班，每日评估压疮评分。）严

18、格交接班，每日评估压疮评分。评价：评价：病人皮肤完整，无压疮发生病人皮肤完整，无压疮发生 三、三、程序化护理程序化护理1010、 潜在并发症潜在并发症（2 2）有血栓形成的危险）有血栓形成的危险 与卧床及四肢活动障碍与卧床及四肢活动障碍 有关有关措施：措施： 1 1）注意观察患者有无血栓形成，栓塞的）注意观察患者有无血栓形成，栓塞的 症状。症状。 2 2）按摩受压部位，协助活动肢体，气压）按摩受压部位，协助活动肢体，气压 治疗治疗bidbid。评价：评价：没有发生血栓。没有发生血栓。1010、潜在并发症、潜在并发症（3 3）肢体废用综合症可能）肢体废用综合症可能-与四肢肌力一级有关与四肢肌力一

19、级有关措施：措施： 1 1）象病人及家属说明功能锻炼的重要性，）象病人及家属说明功能锻炼的重要性， 取得配合。取得配合。 2 2）制定肢体功能锻炼的计划）制定肢体功能锻炼的计划 3 3）观察肢体肌力，有无关节僵硬，肌肉萎）观察肢体肌力，有无关节僵硬，肌肉萎 缩等，及时采取措施矫正。缩等，及时采取措施矫正。评价：评价：病人未发生足下垂，无关节僵硬及肌肉萎缩病人未发生足下垂，无关节僵硬及肌肉萎缩。三、程序化护理三、程序化护理四、相关知识四、相关知识-多发性肌炎多发性肌炎 定义：多发性肌炎，是一组病因不清，主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉无力，肌肉压痛，血清酶增高为特征的弥漫性肌肉炎症性

20、疾病。 病因: 多数学者认为本病与自身免疫紊乱有关。也有部分学者认为与病毒感染或遗传因素有关。 特点： 多为亚急性起病，任何年龄均可发病，中年以上多见，女性略多。部分病者病前有恶性肿瘤，约20%病者合并红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征等其他自身性疾病。 临床表现1.对称性四肢近端肌肉无力，下蹲，起立，上楼梯困难，双手抬举困难。 2.颈肌、咽喉肌无力，抬头困难，声音嘶哑，吞咽困难。呼吸肌无力致呼吸困难，紫绀。 3.肌痛，颈肩、上臂、前臂、大腿、小腿多见。 4.肌肉萎缩，肢体近端多见。 5.皮肤损害，如头面部浮肿性紫红斑等。 6.少数有发热、关节痛等。四、相关知识四、相关知识-多发性肌

21、炎多发性肌炎四、相关知识四、相关知识-多发性肌炎多发性肌炎临床分型根据病人的病变范围、年龄分布及伴发疾病,分五型：型：单纯多发性肌炎；型：单纯皮肌炎；型：儿童型多发性肌炎或皮肌炎；型：PM或DM伴发其它结缔组织病（重叠综合症）型：多发性肌炎或皮肌炎合并肿瘤。四、相关知识四、相关知识-多发性肌炎多发性肌炎 诊断依据1.四肢对称性无力伴压痛。受累肌肉压痛、无力、腱反射低。2.血清酶活性增高，CPK、LDH均高，尤以LDH更为敏感。 3.肌电图上见自发性纤颤电位和正相尖波。 4.肌肉活组织检查见肌纤维变性，坏死，再生，炎症细胞浸润，血管内皮细胞增生等。5.皮肤特征性表现四、相关知识四、相关知识-多发

22、性肌炎多发性肌炎鉴别诊断鉴别诊断：重症肌无力：重症肌无力：出现四肢无力症状时轻时重，无肌肉酸痛、压痛，并且出现四肢无力症状时轻时重，无肌肉酸痛、压痛，并且服用新斯的明四肢无力症状可以改善。重症肌无力患者血清中乙服用新斯的明四肢无力症状可以改善。重症肌无力患者血清中乙酰胆碱受体抗体增高，新斯的明试验阳性。酰胆碱受体抗体增高，新斯的明试验阳性。系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：皮损以颧颊部水肿性蝶形红斑，指（趾）节伸面暗皮损以颧颊部水肿性蝶形红斑，指（趾）节伸面暗红斑和甲周以及末节指（趾）屈面红斑为特征性；而皮肌炎则以红斑和甲周以及末节指（趾）屈面红斑为特征性；而皮肌炎则以眶周中心性紫红色浮肿性斑、

23、眶周中心性紫红色浮肿性斑、GottronGottron征为特征；征为特征；SLESLE多系统病变多系统病变中以肾主要累及而皮肌炎以肢体近端肌肉累及为主，声音嘶哑和中以肾主要累及而皮肌炎以肢体近端肌肉累及为主，声音嘶哑和吞咽困难亦较常见。此外，血清肌浆酶和尿肌酸排出量的测定在吞咽困难亦较常见。此外，血清肌浆酶和尿肌酸排出量的测定在皮肌炎患者有明显增高，必要时肌电图和肌肉活组织检查可资鉴皮肌炎患者有明显增高，必要时肌电图和肌肉活组织检查可资鉴别。别。系统性硬皮病：系统性硬皮病：患者有雷诺现象，颜面和四肢末端肿胀、硬化以后萎患者有雷诺现象，颜面和四肢末端肿胀、硬化以后萎缩为其特征；而皮肌炎则以肌肉软

24、弱、缩为其特征；而皮肌炎则以肌肉软弱、痠痠痛及面部红斑为主。肌痛及面部红斑为主。肌肉病变在系统性硬皮病即使发生也通常在晚期出现，且为间质性肉病变在系统性硬皮病即使发生也通常在晚期出现，且为间质性肌炎而非肌炎而非DM/PMDM/PM的实质性肌炎。的实质性肌炎。四、相关知识四、相关知识-多发性肌炎多发性肌炎 治疗原则1.尽早应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂； 2.对症和支持治疗，防治各种感染； 3.血浆交换疗法； 4.大剂量丙种球蛋白治疗； 5.顽固、重症者全身放疗。四、相关知识四、相关知识- 多发性肌炎多发性肌炎1.首先要有信心和毅力 必须有坚定的信心和顽强的毅力，保持豁达开朗的精神状态，才能充分调动自身的抗病潜能，最终战胜皮肌炎获得康复。2.必须坚持长期正确合理的治疗坚持长期、系统、正规、合理的中西医结合治疗。3.生活调理 急性期应卧床休息，可做关节和肌肉的被动活动，以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。恢复期可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高。 4.饮食调理合理安排饮食，保证充分的维生素和蛋白摄入。忌食肥甘厚味、生冷、辛辣之品，以免伤脾化湿。 5、预防感染。四、相关知识四、相关知识- 多