消化系统疾病71344

1、消化系统疾病71344第一篇消化系统疾病第一章总 论消化系统疾病包括食 管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的 疾病。消化系统疾病属常见病。在我国，胃癌和肝癌的病死率在恶性肿瘤病死率排名中分别位 于第二和第三位，近年大肠癌、 胰腺癌患病率有明显上升趋势。消化性溃疡是最常见的消化系疾病之一， 近年来可能由于根除 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori , H. pylori ) 治疗方法的普 及而致复发率降低等原因， 就诊人数有所减少。慢性乙型病毒性肝炎和肝炎后肝硬化在我国一直相当普遍。酒精性肝病和酒精性肝硬化在西方国家相当常见，而近年在我国亦渐见增多。随着社会发展，我

2、国疾病谱也在发生变化。以往在我国并未引起重视的胃食管反流病和功能性胃肠病，近年来已引起我国消化病学界的高度重视。炎症性肠病以往属西方国家常见病，在我国少见，而近年来在我国报道不断增加。近年调查表明非酒精性脂肪性肝病已成为我国常见慢性肝病之【消化系统疾病的诊断】尽管影像学检查在消化系统疾病的 诊断中起着关键性的作用， 但是，病史、症状、体征及常规实验 室检查依然十分重要， 在全面分析这些资料的基础上， 才能有针对 性地选择恰当的影像学及有关特殊检查， 以求既能尽快作出正确的 诊断，又能减少各种检查给患者带来的精神负担并节省医疗资源。（一）病史与症状 病史采集在消化系统疾病诊断中占有相当 重要的地

3、位，不少消化系统疾病典型症状可以为诊断提供重要线索 乃至作出临床诊断；也有不少疾病虽有明显症状却不伴有明显体征。病史采集要掌握消化系统疾病问诊的要领，务求细致，。因为不少症状发生在大多数消化系统疾病中，但同一症状在不同疾病往往有其不同的特点，腹痛便是典型的例子。因此针对主要症状， 要尽可能了解其诱因、 起病情况、 发病 经过（急性还是慢性、 间歇还是持续等）、用药的反应等， 要详细 了解其部位、 性质、程度、时间、加剧和缓解的规律， 以及所 伴随的其他症状等。止匕外，患者的年龄、 性别、籍贯、职业、经济状况、 精神 状态、 饮食及生活习惯、 烟酒嗜好、 接触史以及家族史等对诊断 亦有相当意义。

4、消化系统疾病的症状很多，包括吞咽困难、恶心、呕吐、暧 气、反酸、烧心感、食欲不振、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、便 秘、腹块、里急后重、黄疸、呕血、黑粪、便血等。各种症状的临床意义可参阅诊断学有关章节。不同消化系疾病有不同的主要症状及不同的症状组合，个别症状在不同疾病也有其不同的表现特点。（二）体格检查既要重视腹部检查，又要注意全身系统检查。如：观察面部表情可提示腹痛是否存在及其严重程度；口腔溃疡及关节炎可能与炎症性肠病有关；皮肤黏膜的表现如色素沉着、黄疸、 淤点、淤斑、蜘蛛痣、肝掌等是诊断肝病的重要线索， 左锁骨上 淋巴结肿大见于胃肠道癌转移。重点进行腹部检查， 要全面、细致。视诊常能提供重要线索

5、， 如腹部膨隆提示腹水或肠胀气， 腹壁 静脉曲张提示门脉高压（但要查血流方向以与下腔静脉阻塞鉴别），胃肠型和蠕动波提示肠梗阻等。腹部触诊十分重要，医师要训练规范的手法并通过长期临床实践提高检查的技术及积累经验。腹壁紧张度、压痛和反跳痛对腹痛的鉴别诊断至关重要；腹腔脏器的触诊可能发现脏器的相关疾病；触到腹部包块时应详细检查其位置、大小、形状、表面情况、 硬度、活动情况、 触痛及搏 动感等。叩诊发现移动性浊音提示已有中等量的腹水。听诊时注意肠鸣音的特点对急腹症的鉴别诊断及消化道活动性 出血的诊断有帮助；腹部的血管杂音有时会有特殊的诊断价值。需强调肛门直肠指检在胃肠道疾病诊断中的重要性，尤其对便血、

6、腹泻、便秘、下腹痛的患者更是必要，这能发现大多数的直 肠肿瘤及胃肠道恶性肿瘤的盆腔转移。（三）实验室和其他检查1 .化验检查血液常规检查可反映 有无脾功能亢进、有无恶性贫血等。粪便常规检查是胃肠道疾病的一项重要常规检查，粪便的肉眼观、隐血试验、显微镜下检查可为诊断提供重要资料，对肠道感染、某些寄生虫病有确诊价值， 必要时可作细菌培养以确定致病菌； 隐血试验阳性是消化道出血的重要证据。血沉可作为炎症性肠病、肠或腹膜结核的活动性指标。包括血清酶学测定在内的肝功能试验可从某一侧面反映肝损害的 情况。血、尿胆红素检查可初步鉴别黄疸的性质。血、尿淀粉酶测定对急性胰腺炎诊断有重要价值。各型肝炎病毒标志物检

7、测可确定肝炎类型。甲胎蛋白对于原发性肝细胞癌有较特异的诊断价值，而癌胚抗原等肿瘤标志物对结肠癌和胰腺癌具有辅助诊断和估计疗效的价值。某些血清自身抗体测定对恶性贫血、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎等有重要的辅助诊断价值。消化道激素如胃泌素测定对某些胃肠内分泌细胞肿瘤引起的消化系疾病有诊断价值。腹水常规检查可大致判断出腹水系渗出性或漏出性，结合生化、细胞学及细菌培养对鉴别肝硬化合并原发性细菌性腹膜炎、结核性 腹膜炎和腹腔恶性肿瘤很有价值。幽门螺杆菌的检测可采用血清学、胃黏膜活检标本作尿素酶试验、组织学检查、 培养、 涂片革兰染色镜下观察，以及13C或14C-尿素呼气试验等。2 .内镜检查内镜检

8、查是20世纪消化病学革命性的进展， 现已成为消化系疾病诊断的一项极为重要的检查手段。应用内镜可直接观察消化道腔内的各类病变，并可取活组织作病理学检查， 还可将之摄影、 录像留存以备分析。根据不同部位检查的需要分为胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、 胆道镜、胰管镜等。其中，以胃镜和结肠镜最为常用，可检出大部分的常见胃肠道 疾病。胃镜或结肠镜检查时镜下喷洒染色剂， 即染色内镜，可判别轻 微的病变， 提高早期癌的诊断， 如结合放大内镜， 早期癌的诊断 水平可进一步提高。应用十二指肠镜插至十二指肠降段可进行逆行胰胆管造影(ERCP,是胆系、 胰管疾病的重要诊断手段并可同时进行内镜下 治疗。经内

9、镜导入超声探头， 即超声内镜检查， 可了解黏膜下病变的 深度、性质、大小及周围情况， 并可在超声引导下进行穿刺取样 活检。新近发明了胶囊内镜， 受检者吞服胶囊大小的内镜后， 内镜在胃肠道进行拍摄并将图像通过无线电发送到体外接收器进行图像分 析，该检查对以往不易发现的小肠病变诊断有特殊价值，如小肠出血、早期克罗恩病（Crohn病）等。双气囊小肠镜的发明大大改进了小肠镜插入深度，逐渐成为小肠疾病诊断的重要手段。3 .影像学检查 （1）超声检查：B 型实时超声普遍用于腹腔内实体脏器检查，因为无创性且检查费用较低， 在我国被用作首选的初筛检查。B 超可显示肝、 脾、胆囊、胰腺等，从而发现这些脏器的肿

10、瘤、囊肿、脓肿、结石等病变，并可了解有无腹水及腹水量， 对 腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质等的判断也有一定价值。B 超对靠近腹壁的结构观察较理想，如胆囊结石诊断的敏感度可达90 %以上，观察胆总管有无扩张可初步作出肝内、外梗阻的判断。但B超信号易受腹壁脂肪及胃肠气体影响，因此对肥胖者、胃肠胀气明显者检查准确性受影响，尤其对腹膜后结构如胰腺影响最 大。止匕外，B超还能监视或引导各种经皮穿刺，进行诊断和治疗。彩色多普勒超声可观察肝静脉、门静脉、下腔静脉，有助于门静脉高压的诊断与鉴别诊断。（2） X线检查：普通X线检查依然是诊断胃肠道疾病的常用手段。腹部平片可判断腹腔内有无游离气体，钙化的结石或

11、组织以及肠曲内气体和液体的情况。通过胃肠翅剂造影、小肠颈灌造影、翅剂灌肠造影等X线检查， 可观察全胃肠道；气-钢双重对比造影技术能更清楚地显示黏膜表面 的细小结构， 从而提高微小病变的发现率。通过这些检查可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形以及运动异常等，对于膈疝和胃黏膜脱垂的诊断优于内镜检查。口服及静脉注射X线胆系造影剂可显示胆系结石和肿瘤、胆囊 浓缩和排空功能障碍，以及其他胆道病变，但黄疸明显者显影不佳， 因此应用受到限制。经皮肝穿刺胆管造影术，在肝外梗阻性黄疸时可鉴别胆管的梗阻部位和病因， 尤其适用于黄疸较深者。近年数字减影血管造影技术的应用提高了消化系疾病的诊断水平，如门

12、静脉、下腔静脉造影有助于门静脉高压的诊断及鉴别诊断， 选择性腹腔动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤的诊断和鉴别诊断以及判 断肿瘤范围， 并可同时进行介人治疗， 止匕外，对不明原因消化道 出血的诊断也有相当重要的价值。(3)电子计算机X线体层显像(CTT和磁共振显像(MRD： 该类检查因其敏感度和分辨力高，可反映轻微的密度改变， 对 病灶的定位和定性效果较佳， 因此在消化系病的诊断上越来越重要。CT 对腹腔内病变，尤其是肝、胰等实质脏器及胆系的病变如 肿瘤、囊肿、脓肿、 结石等有重要诊断价值； 对弥漫性病变如脂 肪肝、肝硬化、 胰腺炎等也有较高诊断价值。对于空腔脏器的恶性肿瘤性病变，CT能发现其壁内病变

13、与腔外 病变并明确有无转移病灶，对肿瘤分期也有一定价值。MRI因所显示的图像反映组织的结构而不仅是密度的差异，因此对占位性病变的定性诊断尤佳。近年，应用螺旋CT图像后处理可获得类似内镜在管腔脏器观 察到的三维和动态图像， 称为仿真内镜；MRI图像后处理可进行磁 共振胰胆管造影术(MRCP,用于胆、胰管病变的诊断； 磁共振血 管造影术(MRA可显示门静脉及腹腔内动脉。上述C' I、或MRI图像后处理技术为非创伤性检查， 具有诱 人的应用前景， 其中MRCPB成为一项成熟的技术， 临床上可代替 侵人性的逆行胰胆管造影(ERCP用于胰胆管病变的诊断。(4)放射性核素检查：射99mTc标记红细

14、胞对不明原因消化道出血的诊断有特殊价值。放射核素检查还可用于研究胃肠运动如胃排空、肠转运时间等。(5)正电子发射体层显像(PET； PET反映生理功能而非解 剖结构，根据示踪剂的摄99mTc-PMT肝肿瘤阳性显像可协助原发性 肝癌的诊断。静脉注取水平能将生理过程形象化和数量化，近年用于消化系 统肿瘤的诊断、分级和鉴别诊断均有重要价值， 可与CT和MRI互 补提高诊断的准确性。4.活组织检查和脱落细胞检查 (1)活组织检查：取活组织作组织病理学检查具有确诊价值，对诊断有疑问者尤应尽可能做活检。消化系统的活组织检查主要是内镜窥视下直接取材，如胃镜或结肠镜下对食管、胃、结直肠黏膜病变组织， 或腹腔镜

15、下对病灶取材。超声或CT引导下细针穿刺取材也是常用的方法，如对肝、胰或腹腔肿块的穿刺。也可较盲目地穿刺取材，如采用1秒钟穿刺吸取法作肝穿刺活 检，经口导入活检囊盲目钳取小肠黏膜等。手术标本的组织学检查也属此范畴。(2)脱落细胞检查：在内镜直视下冲洗或擦刷胃肠道、胆道和胰管，检查所收集的脱落细胞，有利于发现该处的癌瘤。收集腹水找癌细胞也属此范畴。5 .脏器功能试验 如胃液分泌功能检查、 小肠吸收功能检查、 胰腺外分泌功能检查、肝脏储备功能检查等分别用于有关疾病的辅助 诊断。6 .胃肠动力学检查对胃肠道动力障碍性疾病的诊断有相当 价值。目前临床上常做的有包括食管、胃、胆道、直肠等处的压力测定、食管

16、24小时pH监测、胃排空时间及胃肠经过时间测定等。7 .剖腹探查对疑似重症器质性疾病而各项检查又不能肯定诊断者可考虑剖腹探查。【消化系统疾病的防治原则】 消化系统包括消化道、肝、胆、 胰、腹膜等器官组织，不同部位的不同疾病， 病因、发病机制、病 理生理过程有很大不同， 治疗亦各异， 但也有一些共同的特点。消化系统疾病的治疗一般分为一般治疗、药物治疗、手术或介入治疗三大方面， 下面就一些临床共性的问题作简要的提示。（一）一般治疗1 .饮食营养消化系统是食物摄取、转运、 消化、吸收及代谢的重要场所， 消化系统病变影响上述生理功能， 而不当的饮食又会加重疾病过程，因此饮食和营养在治疗中占相当重要地位

17、。应视疾病部位、性质及严重程度决定限制饮食甚至禁食，有梗阻病变的还要给予胃肠减压。由疾病引起的食欲下降、呕吐、腹泻、消化吸收不良， 再加上饮食限制，会导致营养障碍以及水、 电解质、酸碱平衡紊乱，因 此支持疗法相当重要， 注意给予高营养而且易消化吸收的食物，必要时静脉补液及补充营养物质，甚至全胃肠外营养或全胃肠内营养（要素饮食）。烟、酒、某些刺激性食物、重病情，在一些疾病中应避免之某些引起过敏的食物会诱发或加2.生活安排与精神心理治疗一方面因为功能性胃肠病相当常见；另一方面不少器质性消化系统疾病在疾病过程中亦会引起功 能性症状，而精神紧张或生活紊乱又会诱发或加重器受性疾病，因此，精神心理治疗相当

18、重要.措施包括向患者耐心解释病情、消除紧张心理，必要时予心理治疗，适当使用镇静药等。还要教育患者注意劳逸结合、合理安排作息生活。（二）药物治疗1 .针对病因或发病环节的治疗 有明确病因 的消化系统疾病多为感染性疾病如细菌引起的胃肠道炎症、胆系炎症、幽门螺杆菌相关性慢性胃炎等， 这类疾病予以抗菌药物治疗多 可被彻底治愈。大多数消化系统疾病病因未明， 治疗上主要针对发病的不同环 节，打断病情发展的恶性循环， 促进病情缓解、 改善症状和预防 并发症的发生。如抑酸药物或促胃肠动力药治疗胃食管反流病、抑酸药或黏膜保护剂治疗消化性溃疡、抑制炎症反应药物治疗炎症性肠病、抗纤 维化药物治疗早期肝硬化、血管活性

19、药物治疗门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血等。这类治疗有两个要点应予注意，一是由于发病机制及病理生理涉及多方面， 因此强调综合治疗及不同时期治疗措施的合理选择； 二是由于病因未被根本去除，因此缓解期往往需要维持治疗以预防复发。2 .对症治疗 许多消化系统疾病的症状如腹痛、呕吐、腹 泻等不但令患者经受难以忍受的痛苦， 而且会导致机体功能及代谢 紊乱，从而进一步加剧病情发展， 因此在基础治疗未发挥作用时往 往要考虑予以对症治疗。镇痛药、止吐药、止泻药及抗胆碱能药物是常用的对症治疗药 物。但应注意， 药物使用应权衡利弊， 酌情使用， 否则会影响基 础治疗，如过强的止泻药用于急性胃肠感染会影响肠道有毒物质的 排泄，在治疗重症溃疡性结肠炎时会诱发中毒性巨结肠。